《Frontiers in Cellular and Infection Microbiology》：Treatment shortening and relapse control in drug-susceptible pulmonary tuberculosis: a network meta-analysis of randomized trials
药物敏感性肺结核（DS-PTB）通常采用为期6个月的多药联合方案治疗，但延长疗程可能影响依从性，促使研究者探索更短且有效的治疗策略。然而，替代方案（尤其是其预防复发的能力）的长期疗效比较仍不明确。研究人员系统检索了多个数据库（自建库至2025年8月31日），纳入针对青少年和成人DS-PTB的随机对照试验（RCT）。方案根据治疗时长和结构进行分类，包括标准6个月疗法、利福霉素强化策略、结构性改良的6个月方案、4个月治疗缩短方案以及预设8周多药方案。采用随机效应成对荟萃分析和固定效应一致性网络荟萃分析（NMA）比较治疗成功率、复发/再发相关结局和死亡率。共纳入8项RCT，涉及10244名参与者。其中6项源试验（8457名随机参与者）用于定量合成并构建14节点NMA；来自6752名参与者的结局数据纳入12项缩短方案对比标准方案的成对荟萃分析。两项试验（1787名参与者）因对照组采用每周三次给药方案而与每日参考方案不可交换，故仅进行叙述性总结。在合并成对分析中，缩短疗程方案相比6个月标准方案发生试验定义的不良长期结局风险更高（RR=1.68，95%CI 1.37–2.06；P<0.001；I2=39.9%）。Study 31/A5349评估的4个月每日利福喷汀-莫西沙星方案（RR=0.98，95%CI 0.94–1.01）以及RIFAQUIN评估的6个月方案（含每周一次利福喷汀-莫西沙星巩固期）（RR=1.01，95%CI 0.93–1.09）的治疗成功率接近标准方案。相比之下，所有四种预设8周的TRUNCATE-TB方案均显示低于标准方案的治疗成功率和更高的复发/再发相关风险估计。死亡率较低，且死亡率比较结果不精确。这些发现表明，长期结局应结合方案设计、剂量和治疗时长而非仅依据时长来解读。标准6个月方案仍是可靠的参照，关于个别替代方案的结论应基于效应估计及其不确定性而非排序。由于独立试验证据未形成闭合环路，无法进行正式的不一致性评估。
1 引言
结核病仍然是全球重大公共卫生负担，药物敏感性肺结核（DS-PTB）占全球新诊断病例的绝大多数。6个月方案仍是既定的参考方案，而4个月利福喷汀-莫西沙星方案被推荐用于符合条件的特定患者。结核病治疗的持久性部分被认为依赖于对肺病灶内持续存在的结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）亚群的持续灭菌活性，这为缩短治疗可能导致复发的担忧提供了生物学依据。为提高治疗依从性和改善结局，包括治疗缩短策略和分阶段方案调整在内的替代策略已在随机对照试验（RCT）中得到评估，但其相对疗效和长期结局仍不一致，且缺乏跨竞争方案的系统性比较。较长的治疗时长可能增加治疗负担并对某些环境下的依从性产生不利影响。因此，研究者探索了多种简化治疗同时保持疗效的策略。尽管一些方法获得了有利的早期细菌学应答，但长期结局（特别是复发控制）在不同研究中仍不一致。此外，先前的综述未能完全解决日益多样化的治疗缩短策略的长期疗效比较问题，部分原因是不同试验的干预设计和结局定义存在差异。网络荟萃分析（NMA）能够通过综合直接和间接证据对多种竞争性治疗策略进行整合比较。因此，研究人员开展了一项RCT的NMA，以比较不同治疗时长和方案设计的DS-PTB治疗策略的长期结局，并在解释复发控制时考虑微生物学因素。
2 方法
本研究是一项比较DS-PTB患者抗结核治疗策略相对有效性的NMA。应用预先设定的分析框架，事先定义研究人群、干预措施、结局和统计方法，以最小化数据驱动偏倚。方案已在国际前瞻性系统评价注册平台（PROSPERO；CRD420251267175）注册，研究按照PRISMA 2020指南进行和报告。论文标题措辞在研究完成后进行了细化以更好反映分析范围，未对注册方案进行更改。
2.1 检索策略和信息来源
系统性文献检索覆盖从数据库建库至2025年8月31日，数据库包括MEDLINE（via PubMed）、Embase、Cochrane中央对照试验注册库（CENTRAL）、Web of Science核心合集、Scopus、中国知网（CNKI）和万方数据。还检索了ClinicalTrials.gov、世界卫生组织（WHO）国际临床试验注册平台（ICTRP）、纳入研究和相关系统评价的参考文献列表以及灰色文献。来自Scopus、万方数据、ClinicalTrials.gov和WHO ICTRP的检索结果与主数据库交叉核对，但在跨来源去重后未发现额外需筛选的唯一记录。检索策略遵循人群、干预、对照、结局和研究设计（PICOS）框架。在PubMed和Embase中应用了验证过的RCT过滤器；CENTRAL无需方法学过滤器，其他数据库也未应用。无语言或出版日期限制。
2.2 研究选择与合格标准
所有检索到的记录在筛选前经过自动和手动去重程序处理。支持批量引文导出的记录导入单个EndNote库，而不兼容导出功能的来源记录则输入结构化筛选电子表格并与EndNote库交叉核对。重复和近似重复记录经自动识别和手动核实，同一试验的多份报告关联至单一研究记录。标题和摘要筛选后，检索可能合格的全文报告。两名评审员（FT和JL）独立筛选标题和摘要，随后评估全文报告。分歧通过讨论或由第三名评审员（QM）裁决解决，并记录全文排除原因。
合格研究为纳入微生物学确诊DS-PTB青少年或成人患者的RCT。合格干预措施为预设的治疗缩短策略，包括≤4个月的固定方案、修改巩固期的6个月方案以及基于策略的响应引导总疗程方案。对照为标准6个月方案，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇（HRZE）继以异烟肼和利福平（HR），或等效方案。研究必须报告至少一项相关结局，包括治疗成功或失败、随访≥12个月的复发或再发、全因死亡率或≥3级不良事件。排除标准包括：聚焦于耐多药或利福平耐药结核病的研究；仅纳入肺外结核或儿童人群的研究；非随机研究；未评估治疗缩短策略或预设方案调整的研究；以及随访不足或结局数据不可用的研究。
2.3 数据提取与偏倚风险评估
两名评审员（FT和JL）使用标准化表格独立提取研究特征、参与者信息、干预和对照详情、随访时长和结局定义。由于各试验使用的估计量和分析人群不同，NMA采用试验报告的初级或可评估疗效人群进行治疗成功和复发/再发相关结局的分析，采用最广泛报告的随机或安全性人群进行死亡率分析；结局特定定义和分母见补充表3。对于多臂试验，保留所有合格随机分组；在成对荟萃分析中共享对照组需进行分割，而在网络模型中保留由共享对照组引起的相关性以避免双重计数并保持适当的相关结构。偏倚风险由相同评审员使用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2）独立评估，涵盖五个领域：随机化过程、偏离既定干预、缺失结局数据、结局测量和报告结果的选择。RoB 2判定为结局特异性；补充图6总结了各试验用于主要长期疗效评估的结果。分歧通过讨论或在必要时由第三名评审员（QM）裁决解决。
2.4 治疗节点构建与传递性评估
鉴于各试验在治疗时长、药物组成、利福霉素剂量、给药频率、巩固期结构和实施方面的异质性，干预措施被分类为临床定义的方案级节点。当方案在组成、剂量或给药计划上的临床相关差异可能影响疗效或复发风险时，保留为单独节点。NMA中使用14个治疗节点：6个月标准方案；Study 31/A5349评估的4个月每日利福喷汀-莫西沙星方案和4个月每日利福喷汀方案；REMoxTB评估的两个4个月莫西沙星替代方案；OFLOTUB评估的4个月加替沙星方案；RIFAQUIN评估的4个月利福喷汀-莫西沙星（每周两次巩固期）方案和6个月（每周一次巩固期）方案；RIFASHORT评估的两个4个月高剂量利福平（1200mg和1800mg每日）方案；以及四个预设8周的TRUNCATE-TB方案，包括高剂量利福平-利奈唑胺、高剂量利福平-氯法齐明、利福喷汀-利奈唑胺-左氧氟沙星和贝达喹啉-利奈唑胺组合。TRUNCATE-TB中协议允许的超出8周延长被视为方案实施的一部分，并在间接性评估中予以考虑。当一个试验组包含定义参考节点的每日6个月标准方案，且实验方案满足某一临床定义的方案级节点定义时，该试验组即被映射。TRUNCATE-TB 2025年预设的方案疗效分析报告了每种预设8周方案和24周标准组的常规参与者水平结局；这些数据因此被映射到四个方案特异性节点。此估计量不同于先前报告的纳入监测和协议定义再治疗的响应引导管理策略估计量。Jawahar等人（2013）和Velayutham等人（2020）使用了每周三次的6个月对照，因其间歇性给药改变了利福霉素暴露并可能改变复发风险，故不被认为与每日HRZE继以HR可交换；他们的试验组保留在系统评价和叙述性综合中，但未映射到定量网络。通过比较试验合格标准、基线疾病严重程度、人类免疫缺陷病毒（HIV）状态、随访时长、结局定义、给药频率和方案实施来评估传递性。
2.5 统计分析
所有分析使用R版本4.3.3进行。成对荟萃分析在对数风险比尺度上采用逆方差随机效应模型，使用DerSimonian-Laird方法估计比较间异质性。相对效应以风险比（RR）及95%置信区间（CI）报告。主要成对综合包括缩短疗程方案与每日6个月标准方案的比较。多臂试验中的共享对照组在加权时按合格比较数量等分，同时保留原始对照风险；森林图中显示原始对照计数并相应标记。异质性使用I2和Cochran's Q检验总结。敏感性分析采用固定效应模型、Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman方法以及排除TRUNCATE-TB以检查预设8周方案的影响。NMA在对数风险比尺度上拟合为频率学派固定效应一致性模型。保留多臂协方差以说明共享对照组引起的相关性。对于治疗成功或复发/再发相关结局未使用连续性校正；由于两个TRUNCATE-TB组报告零死亡，在死亡率模型中对每个TRUNCATE-TB组及其共同标准对照应用0.5校正。
全局和局部不一致性评估预先设定，分别采用设计×治疗交互作用检验和节点分裂法。然而，所有独立证据均锚定于标准方案，由五项多臂试验产生的结构三角形是构造性一致而非独立的闭合环路。因此，设计×治疗检验自由度为0，节点分裂法无法估计。14节点网络提供13个独立基本对比，恰好比节点数少一个，没有剩余自由度用于估计共同的网络异质性方差；因此保留固定效应模型。P分数进行描述性计算，仅与相对效应估计和置信区间一同解读。发表偏倚进行可视化探索，但由于可用独立源试验少于10项，未进行正式的漏斗图不对称检验。
2.6 证据确定性评估
主要结局的证据确定性采用基于网络荟萃分析信心（CINeMA）框架的改编方法进行评估，此后称为CINeMA风格评估。两名评审员独立应用CINeMA领域，分歧通过讨论解决。由于未使用CINeMA网络应用程序且未计算贡献矩阵，在整个正文、图例和补充材料中一致使用“CINeMA风格”以区别于正式的CINeMA评估。选择该框架是因为它将GRADE方法扩展到NMA，纳入了包括间接性和不一致性在内的网络特异性领域。改编后的评估考虑了研究内偏倚、报告偏倚、间接性、不精确性和异质性。由于网络中没有由独立试验形成的闭合环路，不一致性领域无法评级，记录为“不适用”而非“不严重”，以避免夸大总体确定性。总体确定性使用常规GRADE类别评为高、中、低或极低。
3 结果
3.1 研究选择与研究特征
系统检索共识别3360条记录：PubMed（n=1120）、Embase（n=950）、CENTRAL（n=425）、Web of Science（n=780）和CNKI（n=85）。来自Scopus、万方数据、ClinicalTrials.gov和WHO ICTRP的检索结果与主数据库交叉核对，但在跨来源去重后未发现额外需筛选的唯一记录。去除528篇重复后，2832条记录进入标题和摘要筛选，118篇全文报告接受合格性评估。其中110篇因图1所示原因被排除。八项RCT符合合格标准：Dorman等人（2021）；Gillespie等人（2014）；Jawahar等人（2013）；Jindani等人（2014）；Jindani等人（2023）；Merle等人（2014）；Paton等人（2025）和Velayutham等人（2020）。
八项RCT共纳入来自非洲、亚洲和拉丁美洲的10244名随机参与者。六项源试验（Dorman等人，2021；Gillespie等人，2014；Jindani等人，2014，2023；Merle等人，2014；Paton等人，2025），涉及8457名随机参与者，用于定量合成。其结局特异性数据包括6752名参与者在合并成对分析中。Paton等人（2025）贡献了四项预设8周方案比较，因为预设的方案疗效报告提供了独立于更广泛管理策略估计量的常规组水平结局。Jawahar等人（2013）和Velayutham等人（2020），涉及1787名参与者，因其6个月对照为每周三次给药而非每日，故仅保留用于叙述性综合。
3.2 成对荟萃分析
八项纳入RCT中的六项随机分配了8457名参与者，并为成对荟萃分析贡献了12项缩短方案对比标准方案的比较：Study 31/A5349、REMoxTB和RIFASHORT各两项；OFLOTUB和RIFAQUIN各一项；TRUNCATE-TB四项。结局数据来自6752名参与者（4298名缩短方案参与者和2454名对照组参与者）。随机效应模型显示，缩短方案发生试验定义不良长期结局的风险高于6个月标准方案（RR=1.68，95%CI 1.37–2.06；P<0.001）。异质性中等（I2=39.9%；Q检验P=0.08）。固定效应估计值为RR=1.52（95%CI 1.33–1.74）。来自多臂试验的共享标准组在加权时被等分，未改变原始事件风险。
策略特异性估计值差异显著。现有4个月方案的范围从Study 31/A5349每日利福喷汀-莫西沙星方案（其估计值最接近标准方案）到明显更高不良结局风险的方案。所有四项预设8周TRUNCATE-TB方案均倾向于标准方案：高剂量利福平-利奈唑胺RR=6.46（95%CI 1.48–28.23），高剂量利福平-氯法齐明RR=3.32（95%CI 0.69–15.83），利福喷汀-利奈唑胺-左氧氟沙星RR=4.31（95%CI 0.87–21.40），贝达喹啉-利奈唑胺RR=3.56（95%CI 0.80–15.88）。它们较宽的成对置信区间反映了多臂加权后共同标准组较小，但方向与方案级结局数据和NMA估计值一致。RIFAQUIN的6个月每周一次方案未包含在此缩短疗程池中，但仍作为NMA中的一个节点。
敏感性分析与主要结果一致。固定效应估计值为RR=1.52（95%CI 1.33–1.74），Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman方法得出RR=1.68（95%CI 1.34–2.10）。排除TRUNCATE-TB后，五项常规4个月试验的RR=1.54（95%CI 1.29–1.85）；因此合并关联的方向未改变。
3.3 证据网络结构
八项纳入RCT中的六项，涉及8457名随机参与者，用于NMA并构成14个治疗节点。网络包括每日6个月标准参考、九个先前定义的4或6个月干预节点以及四个预设8周TRUNCATE-TB节点。五项试验为多臂试验。整个网络有13条实验vs标准边和10条试验内实验组边，共23条唯一试验内边。十三个独立基本对比连接了14个节点。
所有独立的比较证据均锚定于标准方案，网络中没有由独立试验形成的闭合环路。多臂试验内的结构环路不允许进行独立的不一致性检验。排除TRUNCATE-TB的敏感性网络为原始十个节点产生了相同的相对效应估计值；加入TRUNCATE-TB改变了治疗方案集，因此也改变了描述性P分数，但未改变那些原始相对效应估计值。对于映射的每日对照试验，临床传递性被认为是合理的，尽管疾病严重程度、结局定义、随访时间和TRUNCATE-TB响应引导实施的差异导致了间接性，并在确定性评估中予以处理。
3.4 NMA结果
3.4.1 治疗成功
NMA纳入六项RCT和14个治疗节点。治疗成功率最接近标准方案的是6个月每周一次利福喷汀-莫西沙星巩固方案（RR=1.01，95%CI 0.93–1.09）和Study 31/A5349的4个月每日利福喷汀-莫西沙星方案（RR=0.98，95%CI 0.94–1.01）。所有预设8周TRUNCATE-TB方案的治疗成功率均低于标准方案：贝达喹啉-利奈唑胺RR=0.84（95%CI 0.77–0.91），高剂量利福平-氯法齐明RR=0.77（95%CI 0.67–0.89），高剂量利福平-利奈唑胺RR=0.64（95%CI 0.56–0.72），利福喷汀-利奈唑胺-左氧氟沙星RR=0.56（95%CI 0.42–0.76）。这些是方案疗效估计值，不应被解释为监测和再治疗管理策略的估计值。
3.4.2 复发/再发相关结局
所有六项定量试验均提供了至少12个月随访的复发/再发相关结局，但定义和分析人群存在差异。RIFAQUIN的6个月每周一次方案的估计值与标准方案相容但不精确（RR=0.74，95%CI 0.23–2.38），而Study 31/A5349的4个月每日利福喷汀-莫西沙星方案的RR=1.82（95%CI 1.12–2.96）。所有预设8周TRUNCATE-TB方案的复发/再发相关风险估计值均较高：高剂量利福平-利奈唑胺RR=9.84（95%CI 3.59–26.93），利福喷汀-利奈唑胺-左氧氟沙星RR=6.46（95%CI 1.91–21.89），高剂量利福平-氯法齐明RR=5.80（95%CI 1.88–17.94），贝达喹啉-利奈唑胺RR=5.75（95%CI 2.03–16.24）。所有四项预设8周TRUNCATE-TB方案均产生高于标准方案的复发/再发相关风险估计值。
3.4.3 死亡率
死亡率较低，且无比较具有统计学显著性。与标准方案相比的RR范围从TRUNCATE-TB贝达喹啉-利奈唑胺方案的0.14（95%CI 0.01–2.63）到4个月RIFAQUIN方案的1.99（95%CI 0.76–5.23）。由于两个实验组无死亡事件，TRUNCATE-TB的死亡率对比需要0.5连续性校正。由此产生的区间较宽；因此死亡率估计值和排序应谨慎解读，不应用于指导方案选择的结论。
3.5 治疗缩短策略的排序
治疗策略使用P分数（0–1）进行描述性排序，并结合补充表3进行解读，不用于确定结论。对于治疗成功，标准方案（0.93）和RIFAQUIN的6个月每周一次方案（0.91）排名最高，而四项预设8周TRUNCATE-TB节点的排名在0.02至0.27之间。对于复发控制，RIFAQUIN的6个月方案（0.95）和标准方案（0.94）排名最高；TRUNCATE-TB节点的范围在0.05至0.28之间。死亡率P分数范围在0.15至0.88之间，但受到稀疏事件和连续性校正的强烈影响；因此谨慎解读，不用于得出临床结论。复合热图显示了相同的描述性P分数。排序因结局而异，被视为次于补充表3中的相对效应估计值和不确定性。
3.6 发表偏倚与小研究效应
由于可用独立试验少于10项，且多项比较来自具有共享对照组的多臂试验，因此未进行漏斗图不对称性的正式统计评估。漏斗图仅供描述性目的展示，无法可靠评估发表偏倚或小研究效应。
3.7 偏倚风险
使用RoB 2对八项RCT各自用于主要长期疗效评估的结果进行了偏倚风险评估。没有试验被评为高整体偏倚风险；Study 31/A5349和REMoxTB被评为低风险，其余六项试验存在一些担忧。开放标签状态本身并不足以判定为“一些担忧”。相反，当复合结局的临床或裁定成分可能受治疗分配知识影响，或结局评估者盲法报告不充分时，才赋予担忧。Study 31/A5349在结局测量方面被评为低风险，因为微生物学家和决定结局状态的中央试验操作团队对治疗分配和试验周不知情。一些试验的其他担忧涉及偏离既定干预、缺失结局数据或报告结果的选择。
3.8 证据确定性
使用第2.6节所述的改编CINeMA风格评估对证据确定性进行了评价。涉及标准方案的治疗成功比较的确定性普遍为低至中等，而复发和死亡率的确定性因不精确性、结局定义差异和稀疏事件而更低。TRUNCATE-TB节点来源于单一项适应性试验，伴有协议允许的治疗延长和小型或提前终止的实验组，增加了间接性和不精确性。在14节点固定效应网络中无法评估异质性，且因无独立闭合环路，不一致性不适用。因此，排序被视为描述性的，并从属于效应估计值和不确定性。
4 讨论
本NMA对DS-PTB的治疗缩短策略进行了比较评估，特别关注治疗成功和更长期的复发/再发相关结局。研究结果表明，治疗时长本身并不能完全解释长期方案表现，因为临床上不同的方案即使时长相似，在这些结局上也产生了不同的估计值。预设8周的TRUNCATE-TB方案被纳入主要定量综合，并在NMA中表示为方案级节点；在成对敏感性分析中，排除它们并未改变合并关联的方向，表明整体模式并非仅由其纳入导致。同时，个体方案间的变异表明，合并估计值不应被解释为所有缩短方案均具有一致不利效应。综上所述，这些发现支持对治疗缩短进行方案特异性而非仅时长特异性的解读，并且与早期良好细菌学应答不一定对应持久复发控制的可能性一致。
方案特异性发现进一步支持这一解读。在Study 31/A5349中，4个月每日利福喷汀-莫西沙星方案的治疗成功估计值接近标准方案，与其原始试验的非劣效性结论一致，而其复发相关估计值则较差。由于这些分析在终点定义和分析人群上存在差异，应谨慎解读这种对比；尽管如此，它说明了为何治疗成功和治疗后复发不应被视为可互换的长期性能指标。RIFAQUIN的6个月每周一次利福喷汀-莫西沙星巩固方案在治疗成功和复发方面均产生了与标准方案相容的估计值，尽管复发估计值不精确。RIFAQUIN的4个月利福喷汀-莫西沙星方案的较差估计值进一步表明，一种利福喷汀方案的研究结果不应必然外推至具有不同给药计划或时长的其他方案。REMoxTB和OFLOTUB中的几个4个月氟喹诺酮替代方案同样显示出较差的长期结局，尽管原始试验报告了早期细菌学活性。此模式与（但未证实）针对持续存在菌群的累积灭菌活性不足的可能作用相符。RIFASHORT的研究结果同样表明，高剂量利福平的效应应在完整方案的背景下而非作为孤立的治疗缩短策略进行解读。总体而言，现有证据倾向于对完整方案而非任何单一药物替换、剂量增加或时长变化进行孤立解读。
TRUNCATE-TB值得单独考虑，因为本NMA纳入了2025年预设的四项预设8周方案的方案疗效分析，而较早的报告评估了更广泛的响应引导管理策略。具体来说，四项预设8周方案在14节点网络中被映射到单独的方案级节点。在本分析中，这些方案显示出低于6个月标准方案的治疗成功率和更高的复发/再发相关风险估计值；然而，这些方案级估计值不应等同于更广泛管理策略的有效性。该策略还包括响应引导的治疗延长、密切的治疗后监测和协议定义的再治疗，这可能有助于整体临床结局。这一区别在临床上很重要，因为非常短的初始治疗的可行性不仅取决于预设方案本身，还取决于识别需要治疗延长或后续再治疗的患者的能力。因此，方案疗效和管理策略估计量提供了互补信息，并强调了在评估非常短的治疗策略时考虑周围护理路径的重要性。
因此，这些发现的临床意义应在具体方案和患者人群层面而非仅治疗时长层面进行考量。支持特定缩短方案的证据不应必然外推至相同时长或含有相同药物类别的其他方案。4个月每日利福喷汀-莫西沙星方案已被推荐用于符合特定临床和实施条件的合格患者，本研究发现与在具体方案层面而非泛化至所有4个月方案层面解读证据是一致的。研究结果也未确定间歇给药固有不利；RIFAQUIN的6个月每周一次巩固方案表明，给药频率应与总治疗时长、伴行药物活性和整体方案设计一起解读。因此，本分析未确定一个普遍最优的缩短方案，而是提示缩短治疗与持久结局之间的平衡可能是方案和环境依赖性的。
药理学和微生物学证据为解读这些方案级差异提供了一个合理的框架，尽管潜在机制无法由本NMA确定。药代动力学-药效学研究报告了利福霉素暴露（包括浓度-时间曲线下面积与最低抑菌浓度之比（AUC/MIC））与治疗后结局之间的关联。病灶聚焦研究进一步表明，药物进入相关组织区室的异质性渗透可能影响针对持续存在细菌亚群的灭菌活性。这些观察为理解为什么单一药物的强化或良好的早期细菌学应答不一定转化为持久的复发预防提供了一个可能的框架，但它们不应被视为由本汇总数据分析所证明的机制。在本研究中，“长期”指在随机化或治疗完成后≥12个月评估的结局，纳入的试验通常报告12–24个月的随访期。这个间隔在临床上具有重要意义，因为相当一部分复发性结核发生在治疗停止后的最初12–18个月内。在高传播环境中，复发性结核可能反映外源性再感染以及内源性复发，并且再感染的相对贡献可能大于低传播环境。由于大多数纳入试验在非洲、亚洲和拉丁美洲的中度或高发病率地区进行，且分子分型并非始终可用，一些复发事件可能因此代表再感染而非内源性复发。复发/再发相关估计值仍然具有临床相关性，但不应必然被解释为纯粹衡量方案特异性复发预防能力的指标。未来的治疗缩短试验将受益于在可行的情况下纳入分子分型，特别是在高负担环境中。
解读这些发现时应考虑若干局限性。尽管八项随机试验提供了地理上多样化的证据基础并允许比较广泛范围的治疗缩短策略，但其中六项用于定量综合，且大多数非参考方案节点由单项试验提供信息。网络中没有独立的闭合环路，因此无法进行正式的不一致性评估，且现有的网络结构不允许估计共同的异质性方差。因此，相对效应估计值及其置信区间应仍是解读的主要依据，治疗排序视为描述性。合格标准、疾病严重程度、结局定义、分析人群、随访计划和背景传播的差异也可能影响了试验间的可比性。复发相关终点定义不统一，有些未区分细菌学确认的复发与更广泛的结核相关不良结局。TRUNCATE-TB的方案级估计值来源于单项适应性试验，在允许协议定义治疗延长的更广泛响应引导框架内进行，且一些治疗组规模较小或提前终止；这些特征在间接性和确定性评估中予以考虑。两项使用每周三次6个月对照方案的试验保留在系统评价和叙述性综合中，但未映射到定量网络，因为这些对照方案被认为与每日参考方案的可交换性不足。死亡率事件较少，不良事件定义的差异限制了安全性结局的定量综合。以患者为中心和实施相关的结局，包括治疗负担、偏好、生活质量和成本效益，在各试验中也并非始终可用。此外，汇总数据的使用限制了对患者水平效应修饰因子、依从模式、药代动力学变异性以及其他可能影响治疗缩短适宜性因素的评估。未来使用协调的长期终点、分子分型、个体参与者数据以及以患者为中心或实施相关结局的研究，可能会进一步完善治疗缩短策略在不同临床环境中的解读和应用。
5 结论
标准的6个月方案仍然是药物敏感性肺结核实现持久治疗成功的既定参照。在缩短方案中，适用于合格患者的4个月每日利福喷汀-莫西沙星方案的治疗成功估计值接近标准方案，而其他几种缩短或药物替代方案显示出较差的长期结局。TRUNCATE-TB的研究结果进一步强调了方案级疗效与包含监测、治疗延长和再治疗的更广泛管理策略之间的区别。总体而言，证据表明治疗缩短策略应根据方案组成、剂量、时长、患者选择和实施背景而非仅治疗时长进行解读。
