成人及老年人重症与致死性呼吸道合胞病毒感染的临床预测因子：一项回顾性队列研究

《Journal of the Formosan Medical Association》：Clinical predictors of severe and fatal respiratory syncytial virus infection in adults and the elderly: A retrospective cohort study

　　

背景：呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）逐渐被认为是导致成人（尤其是老年人和合并基础疾病者）严重呼吸道感染的重要原因。然而，关于该人群重症结局及相关危险因素的数据仍然有限。方法：研究人员回顾性分析了2015年至2023年间在台湾地区某三级医疗中心确诊为RSV感染的123例成人患者，回顾了临床特征、实验室数据、其他病原体检测、临床病程及结局，并采用多变量逻辑回归分析确定重症RSV感染（包括入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）和30天死亡率）的危险因素。结果：患者平均年龄为55.7岁，其中50%年龄≥60岁，13%年龄≥75岁。17%的患者需要入住ICU，且与病毒共感染及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高显著相关。30天死亡率为13%，总体院内死亡率为18%，所有死亡患者均合并基础疾病。30天死亡率的独立预测因子包括高龄老年人（调整后优势比[aOR] 24.2，p＝0.03）、CRP＞11.5 mg/dL（aOR 16.4，p＝0.005）及血小板减少症（血小板＜34×10³/μL，aOR 11.4，p＝0.01）。结论：高龄（≥75岁）、CRP升高及严重血小板减少症是成人RSV患者死亡的关键预测因子。这些发现强调了对高危人群采取包括疫苗接种在内的针对性预防策略的必要性。

成人及老年人呼吸道合胞病毒感染的临床特征与预后预测因子——一项回顾性队列研究解读

**研究背景与目的**

呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）长期以来被认为是婴幼儿下呼吸道感染（如急性细支气管炎）的主要病原体。然而，越来越多的证据表明，RSV同样是成人呼吸道感染的重要病原体，尤其在老年人和患有慢性心肺基础疾病的个体中，常导致住院治疗。20世纪70年代长期护理机构的暴发流行首次提示RSV可能对老年人构成严重威胁。在高流感疫苗接种覆盖率的人群中，成人RSV感染的疾病负担已与非大流行期间的甲型流感相当，包括相似的住院时长、重症监护病房（intensive care unit，ICU）使用率及死亡率。在美国，估计每年有1%至7%的老年人感染RSV，导致约177，000人次住院和14，000例死亡。尽管台湾地区因主动监测网络有限而缺乏全国性年度发病率数据，但多项基于医院的研究提供了老年人RSV疾病负担的估算，门诊及住院老年呼吸道感染患者中RSV阳性率为1.8%至3.6%，ICU中可达5.7%。然而，目前多数RSV研究集中于儿童，成人RSV感染的疾病负担被低估，尤其在院内传播、高危人群（如血液系统恶性肿瘤患者）及预后生物标志物方面的数据仍然有限。为此，研究人员在一家三级医疗中心开展了涵盖2015年至2023年九个RSV流行季的回顾性研究，分析成人RSV感染的临床特征、危险因素及结局，重点关注共感染和生物标志物（C反应蛋白[C-reactive protein，CRP]、血小板减少症）对疾病严重程度和死亡率的预测价值。

**研究方法概述**

该研究为单中心回顾性队列研究，纳入了2015年1月至2023年12月期间在台湾大学医学院附设医院就诊的123例年龄≥18岁、经实验室确诊的RSV感染患者。RSV感染通过呼吸道标本（痰液、咽喉拭子或鼻咽拭子）的病毒培养和/或RSV快速抗原检测阳性确诊。共感染定义为RSV确诊后两天内检测到额外的细菌、病毒或真菌病原体，而RSV确诊后3至27天内发现的感染归类为继发感染。研究人员通过病历审查收集人口学资料、临床表现、实验室结果、治疗方案及临床结局。统计方法包括Student's t检验、Mann-Whitney检验、卡方检验和Fisher精确检验，并采用多变量逻辑回归分析确定重症RSV感染（包括ICU入住和死亡）的最显著危险因素。统计分析使用SAS 9.4版本完成，p＜0.05被认为具有统计学显著性。

**主要研究结果**

**1. 季节与时间分布趋势**

研究发现成人及老年人RSV病例具有统计学上显著的季节性分布特征（p＜0.001）。RSV病例主要集中在深秋和冬季月份，其中12月病例数最高，其次为10月和1月，春季和夏季病例数较少。

**2. 患者临床特征**

共纳入123例经实验室确诊的成人RSV感染患者，平均年龄55.7岁（标准差18.2），其中48.8%为男性。62例（50%）患者年龄≥60岁，16例（13%）属于高龄老年人（≥75岁）。绝大多数患者（96%）存在基础疾病，其中心血管疾病占13%，血液系统疾病（如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤）占18%，白血病占37%，淋巴瘤占27%，实体器官恶性肿瘤占6.5%，糖尿病占18%，肺部疾病占14%。11例患者有超过10年的吸烟史。最常见的症状包括发热（68%）、血氧饱和度下降（28%）和呼吸困难（29%）。

**3. 需要ICU入住的重症RSV感染的预测因子**

21例（17%）患者发生需要ICU监护的重症感染，其中19例（15%）接受气管插管，1例（0.8%）需要经鼻高流量氧疗，5例（4%）接受双水平气道正压通气治疗，11例（9%）需要血管活性药物支持。与ICU组相比，ICU组患者的病毒共感染率（23% vs. 6%，p＝0.02）、继发感染率（43% vs. 13%，p＝0.003）及CRP水平（19.1 vs. 4.2 mg/dL，p＝0.005）均显著更高。继发细菌感染在ICU组中也更为常见（47% vs. 17%，p＝0.007），最常见的病原体为鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）和阴沟肠杆菌（Enterobacter cloacae）。病毒共感染包括巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、流感病毒及严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。真菌共感染常见病原体包括曲霉菌（Aspergillus）和耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）。多变量逻辑回归分析显示，病毒共感染（调整后优势比[adjusted odds ratio，aOR] 22.4，95%置信区间[confidence interval，CI]：1.29–388.9，p＝0.03）和CRP＞11.5 mg/dL（aOR 8.18，95% CI：1.48–45.0，p＝0.01）是ICU入住的独立预测因子。此外，所有合并真菌感染的患者CRP均＞11.5 mg/dL。

**4. 与死亡率相关的临床危险因素**

16例（13%）患者在RSV确诊后30天内死亡，总体院内死亡率为18%（n＝22）。30天死亡组的糖尿病患病率显著高于存活组（37% vs. 15%，p＝0.03），但在多变量分析中糖尿病并非独立预测因子。死亡患者的血小板计数显著更低（中位数：18×10³/μL vs. 58×10³/μL，p＜0.001），CRP水平显著更高（中位数：19.3 mg/dL vs. 3.8 mg/dL，p＜0.001）。多变量分析显示，高龄老年人（aOR 24.2，95% CI：1.30–451.2，p＝0.03）、CRP＞11.5 mg/dL（aOR 16.4，95% CI：2.25–119.9，p＝0.005）及血小板减少症（血小板＜34×10³/μL，aOR 11.4，95% CI：1.68–77.8，p＝0.01）是30天死亡率的独立危险因素。院内死亡患者的分析同样显示，高龄老年人（aOR 12.1，95% CI：1.23–118.6，p＝0.03）、CRP＞11.5 mg/dL（aOR 5.93，95% CI：1.46–24.0，p＝0.01）和血小板＜34×10³/μL（aOR 5.48，95% CI：1.46–20.6，p＝0.01）是院内死亡率的独立预测因子。所有院内死亡患者均存在基础疾病。

**讨论与结论**

本研究表明RSV感染在成人中具有显著的临床疾病负担，尤其是合并基础疾病的老年人。病毒共感染是ICU入住的关键危险因素。值得注意的是，69%（n＝85）的病例为医疗相关感染（患者因其他原因入院后在住院期间确诊RSV），中位检出时间为19天，凸显了院内传播的重要性及加强感染控制的必要性。国际研究显示RSV感染合并细菌性肺炎的患者住院时间更长、ICU入住率更高；呼吸道合胞病毒与流感或SARS-CoV-2共感染也与更差的临床结局相关。既往文献报告的其他常见共感染病原体包括肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）、流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae）和金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），而本研究中危重患者最常见的分离病原体为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。CRP升高可能作为RSV感染成人疾病严重程度和继发感染的替代标志物，高CRP水平可能反映宿主炎症反应和继发细菌感染的存在。本研究发现CRP＞11.5 mg/dL和血小板减少症（＜34×10³/μL）是识别高危患者的有用临床指标。此外，最近获批的RSV疫苗（Arexvy、Abrysvo、mResvia）为老年人提供了有效的保护，美国疾病控制与预防中心（CDC）指南推荐75岁及以上成人及60至74岁高危人群接种RSV疫苗。综上所述，RSV可导致老年人和免疫功能低下成人发生严重疾病。病毒共感染、高龄、CRP升高和血小板减少症是预后不良的预测因子。院内传播强调了对早期检测和感染控制的需求，疫苗接种对高危人群至关重要，持续的RSV监测仍然十分关键。

结论：RSV在老年和免疫功能低下的成人中可导致严重疾病。病毒共感染、高龄、CRP升高及血小板减少症可预测不良预后。院内传播强调了早期检测和感染控制的必要性。疫苗接种对高危人群至关重要，持续的RSV监测仍然十分关键。