《Journal of the Formosan Medical Association》：Emergency department–initiated Hospital-at-Home for older patients with acute infections: A propensity score matched cohort study
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背景：全球人口老龄化加速引发医疗系统危机，表现为急诊科（ED）过度拥挤和急性住院床位短缺。台湾地区于2026年进入超高龄社会，进一步加剧了医院医疗服务需求。传统住院模式日益紧张，面临急诊滞留和院内获得性并发症风险，尤其是对脆弱的老年人。因此，医院居家医疗（Ha
背景：全球人口老龄化加速引发医疗系统危机，表现为急诊科（ED）过度拥挤和急性住院床位短缺。台湾地区于2026年进入超高龄社会，进一步加剧了医院医疗服务需求。传统住院模式日益紧张，面临急诊滞留和院内获得性并发症风险，尤其是对脆弱的老年人。因此，医院居家医疗（HaH）作为传统住院护理的替代方案应运而生。来自美国、欧洲和澳大利亚的国际证据表明，HaH模式可在不增加死亡率或危及患者安全的情况下，有效缩短住院时间（LOS）并降低医疗费用。2024年，台湾全民健康保险（NHI）署正式启动“急性医院居家医疗”计划，鼓励居家急性护理。然而，当前台湾的实施主要依赖急诊科转介或居家护理团队转介，关于急诊科启动的HaH模式的证据尚缺乏。急诊科是急性护理决策的主要把关者，也是干预最早的时间点。在急诊层面建立有效的分流机制对于在入院前缓解住院拥堵至关重要。
方法：本研究为回顾性队列研究，在台湾一家三级学术医学中心（台北市万芳医院）进行，该医院参与了台湾NHI署于2024年启动的全国性HaH计划。研究人员回顾性收集并分析了2024年7月至2025年6月期间的数据。研究对象从机构数据库中识别，纳入研究期间从急诊科入院且符合目标诊断类别（肺炎、尿路感染或软组织感染）的患者。HaH组的纳入标准包括确诊急性感染需要积极治疗、生命体征稳定无需持续住院监测或重症监护、功能依赖或行动受限（巴氏量表评分低于60分）、有足够的照护者支持并能配合居家护理。比较组为接受常规住院护理的患者。主要结局为非治愈率，定义为因临床恶化、计划外转为住院（HaH组）或护理期间死亡而未能完成计划急性护理疗程。次要结局包括全因死亡率、3天和14天急诊复诊率、3天和14天再入院率、急性医疗总天数以及该次住院期间的总报销医疗费用。由于缺乏随机分组，采用倾向评分匹配（PSM）方法以减少选择偏倚，以1:2比例匹配，最终队列包括103名HaH患者和206名常规住院对照。为进一步检验稳健性，使用贝叶斯广义线性模型（BGLM）调整基线显著协变量进行分析。
结果：在匹配后的队列中，HaH组与常规住院组的总体非治愈率无显著差异（6.8%对14.1%；p=0.084）。HaH组患者3天内急诊复诊率（11.7%对4.4%；p=0.030）和3天内再入院率（8.7%对1.9%；p=0.008）高于住院组，但14天内急诊复诊和再入院率无显著差异。HaH组中位护理天数显著短于住院组（8天对10天；p<0.001），中位报销医疗费用也显著较低（42,142对57,274新台币；p<0.001）。常规住院组死亡率为14.1%，而HaH组无一例死亡（p<0.001），但此差异应谨慎解读，可能反映患者选择的偏倚。BGLM分析显示，调整后来源（HaH与住院）对结局无独立显著影响，但DNR状态与总体非治愈率、疾病进展非治愈率和死亡率显著相关，优势比分别为7.44、8.43和8.43。
结论：在精心筛选的老年急性感染患者中，与常规住院治疗相比，急诊科启动的HaH模式显示出相似的非治愈率、更短的护理天数和更低的报销医疗费用。然而，特别是死亡率结果，残余混杂仍可能存在，需前瞻性多中心研究以确认安全性并优化患者选择。
医院居家医疗模式的急诊应用：老年急性感染患者的倾向评分匹配研究解读
一、研究背景与问题提出
随着全球人口老龄化进程加速，各国医疗卫生系统面临前所未有的挑战。急诊科拥挤和急性住院床位短缺已成为普遍性问题，这不仅影响医疗服务质量，更对老年患者构成额外风险。传统住院模式下，老年患者在急诊留观和住院期间可能面临院内感染、功能衰退、谵妄等医源性并发症。台湾地区作为老龄化速度较快的地区，其医疗系统承受的压力尤为突出。
在此背景下，医院居家医疗（Hospital-at-Home, HaH）作为一种新兴的急性护理模式受到国际关注。该模式将原本需要在医院住院治疗的急性病症转移至患者家中进行，由专业医疗团队提供与医院同等水平的医疗护理服务。美国、欧洲及澳大利亚的研究证据表明，HaH能够在不增加死亡率和保障患者安全的前提下，显著缩短住院时长（Length of Stay, LOS）并降低医疗费用。
然而，台湾地区的HaH实践尚处于起步阶段。2024年，台湾全民健康保险（National Health Insurance, NHI）署正式启动"急性医院居家医疗"计划，但当前实施主要依赖急诊转介或居家护理团队转介。一个关键问题是：关于急诊科（Emergency Department, ED）直接启动的HaH模式，其临床有效性和安全性的证据十分有限。急诊科是急性护理决策的最前沿，也是最早可以进行干预的节点，建立有效的急诊分流机制对于缓解住院压力至关重要。既往研究多聚焦于病房转居家模式，而对急诊直接纳入患者的研究数据不足，特别是在台湾特有的医疗体系背景下。因此，评估急诊科启动的HaH模式是否能达到与传统住院治疗相当的安全性和临床结局，以及其对医疗资源利用的影响，成为亟待解决的临床和政策问题。
二、研究设计与方法
为回答上述问题，研究人员在台北市万芳医院开展了一项回顾性队列研究。万芳医院是参与台湾NHI署2024年全国性HaH计划的三级学术医疗中心。研究收集了2024年7月至2025年6月期间的临床数据，这段时期急诊科启动的HaH计划已完全整合到常规临床实践中。研究人群为研究期间从急诊科入院的患者，符合肺炎、尿路感染或软组织感染三类目标诊断类别。HaH组的纳入条件包括：确诊急性感染需要积极治疗、生命体征稳定无需持续住院监测或重症监护、功能依赖或行动受限（定义为主要依靠他人协助的日常活动能力受损）、有充足的照护者支持并可配合居家护理。比较组为同期从急诊收入院且符合相同诊断类别但接受常规住院治疗的患者。
在数据收集方面，研究人员从医院电子病历系统中回溯提取了人口学特征、临床变量及结局数据。基线变量包括氧气使用情况、意识水平改变、呼吸频率、血氧饱和度（SpO?）、体温、脉搏、收缩压（SBP）、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）及到诊时的国家早期预警评分2（NEWS2）。由于该研究为观察性设计，存在选择偏倚的固有限制，研究人员采用倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）来增强两组间的可比性。匹配变量仅限于与感染相关的临床参数，以1:2比例进行无放回匹配，最终形成103例HaH患者和206例常规住院患者的分析队列。此外，考虑到广义线性模型（Generalized Linear Model, GLM）中极端值和模型拟合度问题，研究人员进一步采用贝叶斯广义线性模型（Bayesian Generalized Linear Model, BGLM）检验来源与临床结局的关联，并在模型中纳入基线显著协变量及来源与不施行心肺复苏（Do-Not-Resuscitate, DNR）状态的交互项。
三、研究结果
3.1 基线特征比较
匹配后，两组在年龄中位数上无显著差异（HaH组83岁，住院组82岁；p=0.147）。性别分布存在统计学差异，住院组男性比例较高（58.7%），而HaH组女性比例较高（54.4%）。住院组中签署DNR的患者比例（53.4%）显著高于HaH组（40.8%）。其余临床和实验室指标，包括氧气使用、意识状态、呼吸频率、SpO?、体温、脉搏、收缩压、WBC和CRP水平，两组均无显著差异。总体上，除性别分布外，两组基线特征具有良好的可比性。倾向评分匹配后，9个变量中有7个达到预定的标准化均数差（SMD）标准，全部连续变量的方差比率均低于2.0阈值，说明匹配效果总体满意。
3.2 主要结局：非治愈率
HaH组的总体非治愈率为6.8%，常规住院组为14.1%，差异未达到统计学意义（p=0.084）。由于疾病进展导致的非治愈率分别为4.9%和11.7%，同样无显著差异（p=0.066）。按居家环境（家庭或护理之家）进行的亚组探索性分析也显示类似模式，但由于分层后样本量较小，这些结果应视为探索性发现。
3.3 次要结局：死亡率、急诊复诊、再入院及资源利用
观察期内，常规住院组死亡率14.1%，而HaH组无一例死亡（p<0.001）。HaH组的3天内急诊复诊率（11.7%对4.4%）和3天内再入院率（8.7%对1.9%）显著高于住院组（p=0.030和p=0.008），但在14天的时间窗口上，两组间无显著差异。HaH组的中位护理天数显著缩短（8天对10天，p<0.001），中位报销医疗费用也显著降低（42,142新台币对57,274新台币，p<0.001）。
3.4 稳健性分析：贝叶斯广义线性模型
在对性别、DNR状态及交互项进行调整后，BGLM分析未发现来源（HaH或住院）对任何评估结局有统计学显著的独立效应。然而，DNR状态被识别为总体非治愈率（OR=7.44）、疾病进展导致的非治愈率（OR=8.43）和死亡率（OR=8.43）的显著预测因子。来源与3天内急诊复诊的关联接近边际显著（p=0.053），与死亡率和3天内再入院率的关联也呈边际状态（p=0.095和p=0.072），但这些应视为统计学上不确定的证据而非显著关联。来源与DNR的交互项均未达显著水平。
四、讨论与结论
在讨论部分，研究人员强调，本研究中HaH组零死亡率的结果必须极其审慎地解读。尽管这一差异在统计学上显著，但不能视为HaH模式具有直接生存优势的证据。在实际急诊操作中，被选择接受HaH的患者与入住传统病房的患者存在固有的、生理参数或实验室数据无法完全捕捉的差异。急诊医师会自然地将未测量的临床因素——如衰弱程度、功能基线、DNR偏好、照护者能力及预期预后——纳入是否可安全接受居家护理的决策中。因此，显著的死亡率差异可能反映的是良好的临床分诊和风险分层过程，而非HaH的治疗优越性。这一解释与国际上既往研究报告的HaH与常规住院之间死亡率的可比性一致。
对于HaH组3天内较高的急诊复诊和再入院率，研究人员指出，早期再评估和快速获得医院服务本就是HaH护理路径的嵌入特征。由于数据集未对这些早期事件的原因进行系统分类，无法确定它们是安全网利用、疾病进展、治疗相关问题，还是可避免的照护升级。重要的是，这些短期差异并未转化为14天时间窗上的显著差异，提示早期事件可能反映的是风险时间的重新分布而非总体不良事件的增加。
经济方面，HaH组显著缩短的护理天数和更低的报销医疗费用与既往入院回避型HaH研究一致。但研究人员提醒，由于数据来自NHI报销框架内的机构计费系统，仅包含直接医疗支出，未计入照护者时间价值、工资损失、居家准备、交通费用及自费医疗用品等可能转嫁至患者及其家庭的成本，因此不能将结果泛化为全面的社会成本效益分析。
本研究存在若干局限性：首先，尽管对多项生理和实验室指标进行了倾向评分匹配，残余混杂仍无法排除；其次，常规住院对照组可能包含因功能或社会限制而并非真正符合HaH条件的患者，导致两种治疗路径并非完全可互换；第三，经济评估仅反映NHI视角下报销的医疗费用；第四，临床结局来源于机构电子病历系统，医院网络外的医疗利用或死亡事件可能被遗漏；最后，该研究为单中心回顾性设计，亚组分析的样本量较小，可能限制结果的普适性。
综上所述，在精心筛选的老年急性感染患者中，急诊科启动的HaH模式与常规住院治疗相比，非治愈率相当，护理时间更短，报销医疗费用更低，提示其作为入院回避策略具有可行性。然而，残余混杂——尤其是对死亡率结果的影响——可能仍然存在。未来需开展前瞻性多中心研究，以进一步确认安全性和优化患者选择标准。该研究为台湾地区HaH模式的推广提供了重要的本土化证据，并为急诊医护人员识别适合居家急性护理的患者提供了参考框架。
