患者自杀对心理治疗师心理健康的影响

《Scientific Reports》：The impact of patients suicide on the mental health of psychotherapists

　　

摘要翻译：大量心理治疗师和精神科医生在职业生涯中至少经历一次患者自杀。本研究旨在基于以往研究结果，进一步探讨在德国样本中，经历患者自杀对执业及受训心理治疗师心理健康的影响。核心方面包括通过混合方法研究，检视所感知痛苦的时间发展过程，并识别自杀带来的短期与长期情感效应，从而为事后干预（postvention）提供相应启示。在线调查显示，在所施测的创伤后应激障碍量表上，症状水平相对较低。然而，仍有部分参与者报告了具有临床意义的创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）症状。尤为强烈的悲伤、震惊与恐惧情绪也占据突出地位。自杀导致心理治疗师在评估有自杀倾向的患者时产生恐惧。可能影响自杀冲击程度的相关因素包括：医患关系、支持缺乏、将自杀视为暴力行为及其不可预测性。这些因素仍需进一步探索，以全面理解患者在自杀后对心理治疗师的影响效应。

**患者自杀对心理治疗师心理健康影响的论文解读**

**一、研究背景与问题**

自杀学（suicidology）作为一门科学领域，主要关注自杀行为、自杀的流行病学与成因以及自杀预防。除这些核心研究领域外，自杀的后果，尤其是对生者（survivors）的影响，同样是自杀研究的关键焦点。失去亲近之人因自杀离世，往往引发悲伤、内疚、困惑、被拒绝感、羞耻与愤怒等情绪，且生者罹患抑郁、创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）或出现自杀行为的风险增加，并更易发展出延长性复杂性哀伤反应（prolonged complex grief reaction）。从某种意义上说，心理治疗师和精神科医生也可被视为患者自杀的生者。已有调查显示，约38%的精神科受训人员、约37%的高级精神科医生及近23%的心理学家经历过至少一次患者自杀。尽管患者自杀的发生频率在不同研究中报道不一，但更重要的是探讨患者自杀对心理治疗师心理健康的影响程度及所感知负担的强度。此前的定量研究已识别出内疚、自我怀疑、痛苦情绪（如悲伤、担忧、焦虑和愤怒）以及临床实践改变等核心主题，部分受访者甚至因此在事后考虑转行。这些反应可能发展成具有临床意义的心理障碍，如抑郁和PTSD，尤其在经历患者自杀次数较多的心理治疗师中更为突出。许多临床医生在事件后开始质疑自身的治疗能力，而经历多次患者自杀者似乎尤其容易受到心理困扰。在德国，每小时约有1人死于自杀，尽管自杀约占总死亡数的1%，却仍是禁忌话题。在精神科护理机构中，高达40%的入院患者存在自杀风险，即使具备良好的沟通、能力与控制，自杀仍无法完全预防。因此，确定心理健康专业人员受患者自杀后果影响的程度至关重要，这既包括急性心理负担，也包括短期与长期情感影响，从而为如何最好地帮助这些职业人群应对此类事件提供依据。支持服务同样重要，需要明确哪些干预措施被感知为有效，以及未来如何设计或扩展现有服务，这将为患者自杀后针对心理健康专业人员的“事后干预”（postvention，即善后关怀）提供重要启示与发展机遇。

**二、研究人员开展的研究**

本研究采用混合方法设计，具体为收敛平行设计（convergent parallel design），定量与定性数据同时收集、分别分析，最终整合以比较发现或确认结果。研究由德国汉堡医学院（Medical School Hamburg, MSH）与巴登-符腾堡州心理治疗师协会（State Psychotherapists Chamber of Baden-Württemberg, 斯图加特）合作开展，以在线调查形式进行。数据通过在线调查工具Unipark以匿名书面形式收集，分两个阶段（2023年9月至12月，以及2024年4月至6月）。研究目标人群为具有患者自杀亲身经历的心理治疗师（包括心理治疗师与医学心理治疗师）、受训中的心理治疗师及儿童青少年心理治疗师，患者包括其直接治疗的对象以及作为住院治疗团队一员共同治疗的患者。研究通过电子邮件联系了巴登-符腾堡州心理治疗师协会约4500名成员、约200个心理治疗培训机构以及9个联邦州的个体诊所和精神病学与心理治疗诊所。邮件最多可触达约10000人，假设约25%的人亲身经历过患者自杀，则总体约2500人，对应回复率约5%。填写问卷需15–20分钟。

**三、主要关键技术方法**

研究采用的主要关键技术方法包括：使用修订版事件冲击量表（Impact of Event Scale-Revised, IES-R）测量PTSD症状，其包含闯入（intrusion）、回避（avoidance）和过度警觉（hyperarousal）三个分量表；采用改编自Kleespies等人的问卷评估短期和长期情感影响；使用7点李克特量表和5点李克特量表评估情绪反应和干预措施的有用性。定性数据采用Mayring的结构化内容分析方法，借助MAXQDA 2024进行编码分析，类别形成部分归纳、部分演绎，参考了Fairman等人的分类体系。定量分析使用IBM SPSS Statistics 27.0软件，进行了描述性统计、配对t检验及效应量计算。样本来源包括巴登-符腾堡州心理治疗师协会成员、约200个心理治疗培训机构的学员（当时约9000名受训人员）以及9个联邦州的诊所和医院。

**四、研究结果**

**（一）患者与治疗师特征**
共有281名受访者中130人完成调查并符合纳入标准，完成率为46.26%，数据清理后共117人被纳入分析。约半数自杀患者为女性（48.7%），患者年龄多在19至30岁（27.4%）或51至60岁（23.1%）。三分之二的患者（68.4%）在自杀时由受访者亲自治疗，其中约半数（52%）接受住院治疗，44.3%接受门诊治疗。近半自杀（44.4%）发生在患者家中，29.1%发生在公共场所，17.1%在患者接受治疗的病房内死亡。最常见的自杀方式为缢死（36.8%），其次为跳楼（18.8%）和药物或毒品过量（17.1%）。受访治疗师中女性占74.4%，略过半数的治疗师年龄在40岁以下，平均精神科工作年限近9年，心理治疗工作年限略超11年，主要实践方法为认知行为疗法（CBT，71.8%），精神分析取向略超四分之一。

**（二）对自杀的态度**
经历过的患者自杀次数介于0至8次之间，58.8%的受访者表示有1名患者自杀死亡，29.0%报告经历过2至3次。大多数从业者认为自杀部分可预测（73.5%）和部分可预防（65.0%）。但当被要求回顾性评估他们觉得“最痛苦”的那次自杀时，32.5%的人认为完全不可预测，30.8%认为完全不可预防；多数人认为该次自杀有点可预测（53.0%）和有点可预防（54.7%）。这种一般性观点与具体事件评估之间的差异可能与强烈的内疚和自我责备有关。

**（三）干预和支持的感知帮助性**
督导（supervision）在事件后被多数受访者评价为“非常有帮助”（29.3%）或“有帮助”（30.2%），但31.0%的案例中没有进行或未利用督导。同行咨询（peer consultation）发生频率更高，50%评价为非常有帮助。案例讨论（case discussion）在25.6%的情况下未进行，但进行过的人中多数认为非常有帮助（36.8%）或有帮助（21.4%）。只有17.7%的心理治疗师参加了患者葬礼，参加者大多认为其有帮助。向心理治疗师或其他心理社会专业人员寻求帮助几乎均获积极评价；来自神职人员或全科医生的支持很少使用。大多数人向团队同事求助，评价主要以非常有帮助（53.8%）或有帮助（27.4%）为主。家人和伴侣、朋友也被视为支持性来源，但约四分之一的受访者未向这些来源寻求支持。

**（四）自杀的短期（急性）与长期情感影响**
短期情感影响中得分最高的是震惊（M=4.98）、悲伤（M=4.69）、难以置信（M=4.60）。抑郁、失败感、内疚、无能和沮丧的认同度稍低（均值介于3.69至2.97）。愤怒（M=2.47）、羞耻（M=2.44）和焦虑（M=2.41）得分较低，而解脱感得分最低（M=0.63）。长期情感影响中得分最高的项目是“对自杀风险信号的敏感度增加”（M=4.25），其次是“评估有自杀倾向患者时的焦虑”（M=3.34）以及“自自杀后评估更多患者为高风险”（M=3.43）。持续内疚感得分最低（M=1.72）。

**（五）事件冲击量表修订版（IES-R）结果**
在回顾性评估（T0，自杀后立即）与当前评估（T1）之间，各分量表得分均存在显著差异：回避分量表从6.45降至3.64，过度警觉与闯入分量表同样显著下降，总评分（按Maercker & Schützwohl公式及原始分计算）也显著降低。效应量方面，过度警觉d=0.55，回避d=0.64，闯入d=0.79，总评分d=0.61和0.84。直接治疗患者的治疗师与作为团队成员接触自杀案例的治疗师在IES得分上无显著差异。少数个体在T0时得分高于临床临界值（约4%），提示存在临床上显著的PTSD症状。

**（六）探索性定性内容分析**
定性分析共识别出五个主要类别：“事件可控性”“情绪反应”“互动与关系”“暴力/恐怖自杀”以及“资源与应对策略”。其中“情绪反应”又分为悲伤、自我怀疑、对患者的愤怒、内疚感和无助感等七个子类别。“暴力/恐怖自杀”独立成为一个主要类别。最常出现在分析单元中的子类别是“不可预测性”“患者-治疗师关系”和“社会环境负担”。另有受访者直接提到“缺乏经验/首次自杀”，尤其是当这是第一例患者自杀时。归入“内疚感”类别的分析单元通常较复杂，内疚和自我怀疑多为间接表达，例如“患者当时非常回避——我在想我是否不应该相信她说自己已经打消了自杀念头”。“对患者的认同”和“对患者的愤怒”类别较为罕见。

**五、讨论总结**

研究发现，患者自杀的可预防性和可预测性评估因是一般性询问还是特指“最痛苦”自杀事件而有所不同。约三分之一的受访者认为所经历的自杀完全不可预防或完全不可预测，这与已有研究结果一致。这种一般与具体评估之间的差异可能缘于强烈内疚和自我责备，若照护者认为自己本可预见到或阻止自杀，可能会失去对心理治疗有效性的信心。本样本中最常见的情绪为震惊、悲伤、难以置信和抑郁，与文献中关于内疚、责备、震惊、愤怒、悲伤、焦虑和哀伤的结果一致。自杀与其他死亡类型的不同之处在于其独特方面，例如个体拒绝照护者的支持努力或“单方面告别”，这可能解释较高的悲伤评分。长期情感影响中“对自杀风险信号的敏感度增加”和“评估有自杀倾向患者时更大的焦虑”得分较高，但标准差较大，表明个体差异显著。性别差异研究显示女性心理治疗师的IES得分显著高于男性同事，这可能与女性更频繁进行心理社会咨询和情感焦点对话有关，她们可能更容易在回顾中意识到与自杀患者对话中的潜在误解，从而加剧情感影响并放大对自身能力的担忧。另外，暴露于患者自杀后可能出现“专业成长”现象（类似于创伤后成长），提示经历此类危机可能导致心理困扰或损害，也可能促进个人和职业发展。关于PTSD症状，虽然本研究并非旨在诊断PTSD，但根据ICD-11标准，部分从业者可能满足再体验或回避等标准，不过仅少数个体具有临床意义。定性分析结果支持患者自杀可能造成类似其他潜在创伤经历的心理困扰，尤其是当涉及患者-治疗师关系、不可预测性、缺乏经验以及暴力/恐怖性质时。支持与干预方面，同行督导最常使用且被认为非常有益，正式督导和案例讨论也获积极评价，但约三分之一案例未提供督导，使受访者感到缺乏支持。同事交流似乎通过减少孤立感和负担感来积极影响应对。然而，严重羞耻感可能使同事交流适得其反。督导的质量和实施方式比单纯拥有支持结构更重要，Delphi共识研究也强调需要个性化支持方法，重点应放在促进各层级同事间支持性和建设性沟通的情感支持上。

**六、局限性**

IES-R不同语言版本在量表、临界值和解释上存在显著差异，限制总分的可比性。仅使用测量PTSD症状的工具可能不足以全面捕捉心理困扰，抑郁等也可能起作用。调查时的其他生活压力因素可能增加脆弱性或产生调节效应。数据收集基于自我报告，缺乏他人视角；回顾性调查存在记忆偏差风险，如消退情感偏差（Fading Affect Bias, FAB）——随着时间距离增加，对事件相关痛苦的感知往往被低估。然而，在抑郁或PTSD个体中这种偏差可能逆转。此外，当前心理状态会影响对过去事件的回顾性评价，即心境一致性回忆。本样本中参与者当前心理健康水平不具可比性，属于潜在混杂因素。

**七、研究结论**

总体而言，可以认为患者自杀对受访者具有急性和长期情感影响。强烈的悲伤、困惑和震惊情绪占主导地位。此外，自杀导致治疗师在评估有自杀倾向的患者时感到焦虑。短期和长期情感影响似乎均与对自杀可预测性和可预防性的总体看法以及对所经历自杀的具体评估有关。IES-R分量表的部分较高得分表明，患者自杀导致的心理困扰与其他潜在创伤经历相似。定性分析也支持这一结论，其确定的最痛苦方面包括患者-治疗师关系、自杀的不可预测性、缺乏经验（即处理自杀问题的临床经验有限）以及自杀的暴力/恐怖性质。大多数治疗师不会发展出临床显著的精神病理学，但也有个体因此事件明显受苦。即使在事件后即刻心理困扰非常明显的案例中，多数受访者也观察到症状随时间推移而改善。影响情感困扰程度的相关因素可能包括专业经验年限和治疗师与患者的关系，感知到的亲密关系似乎会影响情绪困扰。由于以往研究关注社会人口学变量和特征，可能需要更密切地检视关系方面。本研究的定性和定量数据无法最终确定高IES-R得分的治疗师是否具有共同风险因素，进一步定性研究可能为这些个体提供预防和事后干预的启示。这对于预防患者进一步的自杀行为也很重要，因为临床医生的困扰或矛盾情绪反应反过来会显著影响治疗师-患者互动。研究人员认为，这也应更充分地纳入未来心理治疗师的培训中。