《Annals of Medicine》：Effects of erector spinae plane block on postoperative pain in patients undergoing implant-based breast reconstruction for breast cancer: a randomized controlled trial
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摘要
背景：乳房切除术后植入物乳房重建会引起急性疼痛。目的：确定单次T5竖脊肌平面阻滞（ESPB）是否能减轻术后疼痛。设计：单中心、随机对照试验（RCT），采用分配隐藏；评估者和统计学家设盲。场所：中国的一家三级癌症中心。患者：100名拟行根治性乳房切除术联
摘要
背景：乳房切除术后植入物乳房重建会引起急性疼痛。目的：确定单次T5竖脊肌平面阻滞（ESPB）是否能减轻术后疼痛。设计：单中心、随机对照试验（RCT），采用分配隐藏；评估者和统计学家设盲。场所：中国的一家三级癌症中心。患者：100名拟行根治性乳房切除术联合植入物重建的成人患者被随机分配（1:1）；随访完成。干预：在麻醉诱导前，于超声引导下在T5水平给予30 mL 0.375%罗哌卡因加1 μg/kg右美托咪定进行ESPB；对照组不接受阻滞。两组均接受标准化全身麻醉和术后患者自控镇痛（PCA）。主要结局指标：6小时静息数字评分（NRS）（最小临床重要差异[MCID]=1）。次要结局为阿片类药物消耗量、恢复质量和术后恶心呕吐（PONV）。结果：ESPB未显著降低6小时静息疼痛的中位数（τ=0.50；调整后差异?0.9；p=0.08）。在上尾部分，疼痛强度较低（τ=0.75；?1.8；p<0.01）。重复测量提供了额外时间点信息，提高了估计精度和检验灵敏度。ESPB在6、12和24小时获得较低的疼痛评分（均p<0.01）。但是，95%置信区间包含MCID，临床获益仍不确定。24小时阿片类药物用量减少（?13.5 mg；p<0.01），48小时也减少（?6.6 mg；p<0.01）。24小时恢复质量改善（差异5分；p<0.01），但之后无差异。术中血流动力学或PONV未见差异。结论：单次T5 ESPB联合神经周围右美托咪定可能减轻术后疼痛和阿片类药物需求，并改善早期恢复。需要进一步的大型试验。临床相关性仍有待确认。试验注册：ClinicalTrials.gov NCT06143020。
论文解读：竖脊肌平面阻滞在乳腺癌植入物乳房重建术后镇痛中的应用
乳腺癌已超过肺癌成为最常见的恶性肿瘤，手术是早期至中期乳腺癌患者的主要治疗手段。随着癌症筛查的普及和早期诊断率的提高，患者群体趋于年轻化，对术后乳房美观和轮廓的期望也相应增加。乳腺外科的治疗目标已从单纯的根治性肿瘤切除，逐步发展到兼顾美学与功能的乳房重建。植入物重建是乳房重建的主要方式之一，假体常被放置在胸大肌下以获得足够的软组织覆盖。然而，该术式会改变胸大肌的正常解剖结构并增加肌肉张力，导致术后疼痛往往比改良根治术更为剧烈。研究显示，约四分之一的乳腺癌手术患者会经历中重度术后疼痛，急性疼痛不仅延长患者在恢复室的停留时间，还会损害呼吸和免疫功能，增加高危患者心肌梗死等并发症的风险，并可能促进慢性术后疼痛的发生。因此，有效的术后镇痛对这类患者至关重要。
近年来，区域阻滞技术被广泛认为能显著改善乳腺癌手术患者的术后疼痛控制。竖脊肌平面阻滞（ESPB）是2016年首次报道的一种新型筋膜平面阻滞技术，通过将局麻药注入竖脊肌深面与横突之间的胸腰筋膜中层，药物沿潜在筋膜间隙扩散至胸椎旁间隙，从而阻滞脊神经的背支、腹侧支和交通支，产生区域镇痛效应。尽管ESPB在乳腺癌手术中已有应用，但在术后疼痛负担通常更重的植入物乳房重建中应用鲜有报道。因此，研究人员设计了一项随机对照试验（RCT）来验证单次T5水平ESPB能否为植入物乳房重建提供更好的术后镇痛。
本研究是一项单中心、随机对照试验，在中国复旦大学附属肿瘤医院进行，共纳入100例拟行根治性乳房切除术联合植入物乳房重建的成年患者（美国麻醉医师协会[ASA]分级I-II级，年龄18-70岁）。受试者按1:1比例随机分配至ESPB组或对照组。ESPB组在麻醉诱导前接受超声引导下T5水平单次注射30 mL 0.375%罗哌卡因混合1 μg/kg右美托咪定；对照组不进行神经阻滞。两组均接受标准化全身麻醉和术后静脉患者自控镇痛（PCA）。主要结局为术后6小时静息疼痛数字评分（NRS），其最小临床重要差异（MCID）设为1分。次要结局包括阿片类药物消耗量、15项恢复质量量表（QoR-15）评分和术后恶心呕吐（PONV）发生率。
关键技术与方法方面，研究人员采用了严谨的统计学设计：主要结局使用分位数回归（τ=0.50）作为主要分析，并以τ=0.25和τ=0.75作为敏感性分析；重复测量数据（疼痛NRS和QoR-15）采用线性混合效应模型，固定效应包括组别、时间及其交互项，随机截距为受试者；术后24小时和48小时累积阿片消耗量（换算为静脉吗啡毫克当量[MME]）使用多元线性回归（ANCOVA框架）比较；PONV采用泊松回归分析，并报告调整后风险比（aRR）。样本量基于预试验数据计算，共100例。
研究结果如下：
**主要结局：术后6小时静息疼痛NRS**
分位数回归分析显示，ESPB组与对照组相比，6小时静息疼痛NRS的中位数调整后差异为?0.9（95%置信区间[CI]：?1.9至0.1，p=0.08），未达到统计学显著性。但在分布上尾（τ=0.75）的敏感性分析中，差异为?1.8（95% CI：?2.9至?0.6，p<0.01），表明ESPB对疼痛强度较高的患者可能具有更明显的镇痛效果。
**次要结局：疼痛轨迹（重复测量分析）**
静息和运动NRS的组别×时间交互作用均显著（分别为F=3.739，p<0.01；F=2.541，p=0.03）。经线性混合效应模型调整后，ESPB组在术后6、12和24小时的静息及运动NRS评分均显著低于对照组（均p<0.01），但在1、48和72小时无显著差异。所有时间点差异的95% CI均同时包含临床有意义和临床意义微弱的效果，因此早期疼痛减轻的轨迹一致，但临床重要性仍不确定。
**阿片类药物消耗**
与对照组相比，ESPB组术后24小时MME显著减少（调整后平均差异[AMD]=?13.5 mg，95% CI：?18.4至?8.6，p<0.01），48小时也显著减少（AMD=?6.6 mg，95% CI：?9.5至?3.7，p<0.01）。24小时差异的CI包含MCID，而48小时整个CI低于MCID，提示24小时减少可能具有临床意义但不确定，48小时差异虽显著但临床效果微小。
**术中血流动力学**
两组术中低血压（ESPB 26% vs 对照组20%，p=0.47）和高血压（26% vs 40%，p=0.14）的发生率无统计学差异。
**术后恶心呕吐（PONV）**
PONV发生率在术后6小时最高，随后逐渐下降。泊松回归分析显示，ESPB对预防PONV无显著总体效应（aRR=0.79，95% CI：0.47至1.34，p=0.38），时间效应显著（PONV风险随时间下降）。
**恢复质量（QoR-15）**
术后24小时，ESPB组QoR-15评分显著高于对照组（差异=5分，95% CI：2至7，Holm校正p<0.01），但48小时（差异=3，p=0.62）和72小时（差异=2，p=0.83）无显著差异。整体组别×时间交互作用不显著（p=0.23），提示ESPB改善早期恢复，但该优势未持续至48-72小时。
**住院时间**
两组术后住院时间差异无统计学意义（ESPB 3.5天 vs 对照组4天，p=0.19）。
讨论部分，研究人员指出，本研究结果与既往关于ESPB在乳腺手术中应用的临床试验一致，并为植入物乳房重建这一术后疼痛负担更重的人群提供了补充证据。分位数回归揭示ESPB对疼痛较严重的患者效果更显著，可能指导临床个体化应用。与Raft等人的多中心RCT结果相符，本研究进一步界定了单次ESPB联合右美托咪定在植入物重建中的镇痛时间窗，即获益主要集中在术后24小时内。关于机制，目前仍存争议，可能涉及局麻药向胸椎旁间隙的扩散及右美托咪定的协同镇痛作用。研究的局限性包括：样本量仅足够检测主要结局的1分差异，导致部分次要结局的置信区间无法排除MCID；对照组未采用假阻滞，无法实现患者设盲，可能存在期望偏倚；未正式评估感觉阻滞范围；仅评估了单一阻滞方案（T5水平，30 mL 0.375%罗哌卡因加1 μg/kg右美托咪定），结果不能外推至其他注射水平、剂量或浓度。
研究结论：对于接受乳房切除术后植入物乳房重建的患者，单次T5水平ESPB联合神经周围右美托咪定在降低术后疼痛评分、减少阿片类药物消耗和改善恢复质量方面表现出可能的早期镇痛获益，但仍需大规模研究进一步验证。
