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得益于肺癌诊断与治疗的进步，许多人在确诊后生存期显著延长，部分患者需持续治疗数年。随着生存率的改善，护理必须超越肿瘤控制本身，延伸至应对持续性症状、治疗相关副作用以及身体、情感、社会和经济需求。这些挑战可能出现在疾病的任何阶段，也可能影响家庭成员和照护者。本叙
得益于肺癌诊断与治疗的进步，许多人在确诊后生存期显著延长，部分患者需持续治疗数年。随着生存率的改善，护理必须超越肿瘤控制本身，延伸至应对持续性症状、治疗相关副作用以及身体、情感、社会和经济需求。这些挑战可能出现在疾病的任何阶段，也可能影响家庭成员和照护者。本叙述性综述总结了从筛查、根治性治疗到晚期疾病及长期治疗过程中，肺癌幸存者及其身后人群的生存现状。研究还考察了日常生活的关键方面，包括体力活动、营养、心理支持、戒烟、经济困难及照护者需求。旨在帮助临床医生更早识别这些问题，并开发更具结构性、协调性和个性化的长期护理模式。
肺癌治疗方面的进展已逐步提高了所有疾病分期的生存率。部分患者现已实现长期生存，而另一些患者可能需要持续治疗数年，尤其是接受免疫检查点抑制剂（ICIs）和特定酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的患者。这些进展使人们更加认识到肺癌幸存者的需求，包括持续性症状、治疗相关毒性以及社会、心理和照护者相关问题。姑息治疗的整合也日益重要，这反映了传统护理模式的转变，将支持性方法从临终关怀扩展到长期患有活动性疾病的患者。然而，针对肺癌幸存者的证据和护理模式仍然零散，且主要集中于接受根治性治疗的患者。本叙述性综述全面概述了从筛查、早期到局部晚期和转移性疾病的肺癌幸存者状况，同时审视了更为横向的身体、心理和社会领域。对于这一不断增长且临床异质性高的肺癌幸存者群体而言，提高对这些需求的认知并进行系统性评估，对于制定结构化、协调且个性化的幸存者路径至关重要。
1. 引言
直至2010年代初，肺癌的治疗选择主要局限于化疗，靶向治疗刚刚起步。此后，诊断、影像学和分子分型技术的进步使得更早期的检测和更精确的肿瘤生物学特征描述成为可能，推动了日益个体化治疗策略的发展，包括分子靶向疗法，特别是酪氨酸激酶抑制剂（TKIs），以及免疫检查点抑制剂（ICIs）。目前肺癌的临床研究正朝着更复杂的治疗方案迈进，例如抗体药物偶联物（ADCs）、双特异性抗体和基于疫苗的策略。这些进展显著改变了肺癌的预后和临床病程：美国2015年至2021年间确诊患者的5年相对生存率已逐步提升至约28%。此外，在经选择的患者中，现代治疗方法，如ICIs和某些TKIs，即使在转移性背景下也能提供持久的疾病控制和延长的生存期。随着患者在确诊后生存时间延长，其需求已远超单纯的肿瘤控制。因此，长期治疗相关的毒性、持续性症状、心理困扰、社会和财务后果以及癌症对照护者的影响，已成为护理中日益重要的组成部分。国家癌症幸存者联盟（NCCS）将癌症幸存定义为从诊断到个体生命终结的整个时期。尽管该术语主要指被诊断为癌症的个人，但幸存经历也包括照护者及其他生活受到该疾病及其后果影响的人。肺癌临床轨迹的变化拓宽了幸存问题的相关性。同时，姑息治疗仍然是跨疾病分期管理中不可或缺的补充部分，用于处理症状、生活质量和支持性需求。尽管兴趣日增，但幸存研究和护理模式传统上侧重于接受根治性治疗的早期疾病患者，而局部晚期或转移性疾病患者的需求则研究较少且未能得到一致解决。本综述将探讨不同疾病背景下肺癌幸存和姑息治疗的关键特征，包括早期、局部晚期和转移性疾病，以及幸存护理的更广泛方面及其对身体、心理、社会和财务领域日常生活的影响。
2. 方法
本叙述性综述提供了面向临床的肺癌幸存概况，基于在PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science上进行的文献检索，使用了与肺癌、幸存、长期生存、筛查、治疗相关毒性、支持和姑息治疗相关的术语组合。未应用预定义日期限制，文献检索最后更新于2026年7月。根据所涉及的临床主题，考虑了相关的原始研究，包括临床试验、观察性研究以及系统评价和荟萃分析、临床指南和共识或立场文件。手稿中包含的主题和证据由作者根据其相关性通过共识选出。证据根据所审查的文献进行定性分类，未应用正式的证据分级系统。语言和术语与国际肺癌研究协会语言指南的建议保持一致。
3. 不同疾病阶段的肺癌幸存
以下章节探讨了不同临床背景和疾病阶段的幸存情况，特别关注可能影响长期护理及其对监测和管理影响的治疗相关效应。
3.1. 筛查及其对幸存的影响
虽然使用低剂量计算机断层扫描（LDCT）的肺癌筛查先于幸存，但它对后续幸存护理具有重要意义，因为它增加了在更早阶段检测到的癌症比例，从而扩大了潜在长期幸存者的人群，同时也提供了一个早期机会来处理烟草依赖和吸烟相关合并症。事实上，肺癌筛查项目已被证明可降低有吸烟史的高危个体的肺癌特异性死亡率，并在较小程度上降低总死亡率，这为在国际指南中实施肺癌筛查提供了证据。在完成根治性治疗后的初始指南推荐监测期后，通常基于诊断性CT成像，LDCT也可能为高危患者提供一种合适的长期监测策略。在此背景下，其主要作用是检测第二原发性肺癌，其风险在复发最可能发生的时期之后仍然存在。然而，支持在肺癌幸存者中最佳使用LDCT的证据仍然有限，部分原因是不同筛查试验和幸存研究的资格标准、成像方案和随访安排存在差异。在这种背景下，最小化累积辐射暴露变得尤为重要。在人工智能重建算法进步的支持下，辐射暴露较低的成像方案，包括超低剂量CT，正在特定环境中被评估或实施。同样，CT评估的间隔可根据个体风险进行调整。此外，互补方法，如使用微RNA、循环肿瘤细胞或循环肿瘤DNA等分析物的液体活检以及代谢风险特征，可以更好地定义个性化评估的风险特征，甚至有助于更有效地组织随访。然而，这方面的证据仍然有限，这些方法的临床适用性尚待完全确定。除了肺癌筛查，还应鼓励参与其他已建立的癌症筛查项目，包括乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌筛查，并根据当地建议进行调整，并针对年龄、性别、个体风险、整体健康状况和预期寿命进行个性化调整，尤其是在接受根治性治疗的患者和实现长期生存的晚期疾病患者中。鉴于肺癌幸存者中后续原发性恶性肿瘤的持续风险，这种更广泛的预防方法尤其重要。
3.2. 根治性治疗后
只要可行，手术仍是早期疾病的首选根治性治疗方法，而放射治疗（如立体定向体部放疗，SBRT）是一种有效的替代方案。近年来，可切除非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗格局发生了重大演变。除了基于顺铂的辅助化疗外，现在推荐使用辅助免疫治疗和针对分子定义亚群的靶向治疗，而ICIs已进入新辅助和围手术期治疗领域。因此，越来越多的接受根治性治疗的患者现在暴露于长期或多模式全身治疗，这使得评估晚期毒性和长期结局成为其护理的重要组成部分。在幸存者中，疼痛、疲劳、呼吸困难、情绪困扰和对复发的恐惧是最常见和最持久的问题之一。这些结果可能受可改变因素和治疗相关负担的影响。在肺癌确诊时仍在吸烟的患者中，大约一半在之后继续吸烟。持续吸烟和既往存在的合并症与较差的生存率和健康相关生活质量相关，而更广泛的手术切除和辅助全身治疗可能会对术后恢复产生不利影响。特别是全肺切除术，与功能状态较差和呼吸储备减少有关，这支持在肿瘤学上足够的情况下采用保留实质的方法。此外，慢性开胸术后疼痛仍是一个公认的晚期效应，即使在微创手术后也可能持续存在。全身治疗增加了进一步的长期毒性。基于顺铂的化疗可能导致持续性感觉神经病变和听力损失，而围手术期免疫治疗的长期幸存影响仍未得到充分表征，特别是考虑到持续的免疫相关不良事件和内分泌后遗症。早期NSCLC根治性治疗后的治疗后随访应超越复发监测，以解决持续性症状、晚期毒性、功能和心理恢复、戒烟和合并症问题。应根据临床、病理、分子、功能和心理社会因素以及个体需求进行个性化定制。与放疗相关的幸存问题将在下一节讨论。
3.3. 放化疗后的长期结局
对于不可切除的III期NSCLC患者，根治性放化疗是标准的根治性策略。在此背景下，PACIFIC试验确立了在铂类放化疗后使用durvalumab巩固治疗作为标准治疗，显示出持续的总体生存获益。同样，III期LAURA试验证明，对于无疾病进展的不可切除III期EGFR突变NSCLC患者，在根治性放化疗后使用osimertinib具有显著的无进展生存优势，支持将其纳入当前治疗算法。与早期疾病一样，这种情况下疾病控制和生存率的提高增加了对幸存结局的关注。然而，接受根治性放化疗的患者可能面临独特的挑战。常见的短期毒性包括食管炎、血液学毒性以及其他方案特定的不良事件，如神经病变和脱发，主要见于紫杉烷或依托泊苷为基础的方案。除了这些急性效应外，其他毒性可能随时间推移持续存在或延迟出现，并对长期结局产生重大影响。其中，肺毒性是胸部放化疗后临床上最重要的幸存问题之一，尤其是在已有吸烟相关肺病的患者中。在PACIFIC III期试验中，接受durvalumab治疗的患者中3-4级肺炎发生率为4.4%，一些真实世界分析报告了更高的发生率，表明肺毒性可能是胸部放疗和巩固免疫治疗联合效应的结果。在LAURA试验中也观察到类似的肺毒性重叠，接受osimertinib的患者放射性肺炎发生率为48%，而安慰剂组为38%。放射性肺损伤的诊断需要排除其他原因，而管理取决于严重程度，可能包括皮质类固醇、支持性呼吸护理、康复、支气管扩张剂和氧疗。尽管现代放疗技术可以减少对健康肺组织的照射，但肺毒性仍然呈剂量依赖性，且晚期纤维化的治疗选择有限，抗纤维化药物仍在研究中。心血管毒性是胸部放化疗后长期幸存的另一个主要组成部分。胸部照射和铂类化疗可能导致内皮功能障碍、加速动脉粥样硬化、心肌纤维化、血管损伤、心律失常、心力衰竭、瓣膜病和心包并发症。这些风险在肺癌幸存者中尤为相关，因为他们通常共有心血管危险因素，包括烟草暴露、高龄、高血压、糖尿病和既往心肺疾病。基线心血管评估、可改变风险因素的优化以及在临床指征下转诊至心脏肿瘤科应被视为幸存护理的一部分。此外，ICIs可能引起免疫介导的心血管毒性，包括心肌炎和心包疾病。虽然不常见，但这些事件可能很严重，并且可能表现为非特异性症状，如呼吸困难、胸痛、疲劳或心悸；因此及时评估至关重要。总体而言，根治性放化疗后的幸存护理应整合呼吸和心血管监测、持续性症状的管理、康复策略、感染并发症的预防以及免疫相关毒性的早期识别。
3.4. 与晚期疾病共存
超过70%的肺癌在诊断时已处于区域性或远处转移阶段，其中约一半伴有远处转移。在NSCLC中，特别是腺癌，治疗选择在很大程度上取决于肿瘤分子谱和生物标志物，如程序性死亡配体1的表达。全身治疗的改进使得越来越多的患者获得持久的疾病控制，这使得幸存即使在转移性背景下也变得相关。与以复发监测、晚期治疗效应和康复为重点的根治性治疗后幸存不同，晚期疾病的幸存发生在积极的抗癌治疗过程中，因此需要持续监测和管理治疗相关毒性和症状，特别关注功能保留和生活质量。虽然没有一致的定义，但长期应答者通常被描述为维持客观缓解或稳定疾病至少24个月或存活超过3年的患者。在这一人群中，治疗相关毒性可能会随着时间的推移持续存在或累积，具体取决于所使用的药物和暴露持续时间。主要靶向药物的急性和潜在持续性毒性进行了总结。对于携带常见EGFR突变的NSCLC患者，FLAURA2和MARIPOSA试验显示，与osimertinib单药治疗相比，osimertinib联合铂类-培美曲塞以及amivantamab联合lazertinib的疗效结局有所改善，尽管这些获益伴随着更大的毒性和治疗负担。对于基于amivantamab的治疗，主动的皮肤预防可以降低临床相关的皮肤不良事件，而皮下给药可减少输液相关反应并大大缩短治疗时间。类似的挑战可能出现在RAS(ON)抑制剂中，包括daraxonrasib和elironrasib，它们正在KRAS G12C和非G12C疾病中进行评估，包括与pembrolizumab联合或不联合化疗。在这些联合方案中，免疫相关不良事件可能使特定药物毒性的归因和管理复杂化，特别是皮疹和胃肠道事件。因此，支持性护理策略应前瞻性地纳入其临床开发中。靶向治疗实现持续疾病控制的一个最明确的例子是lorlatinib，这是一种第三代抑制剂，推荐用于ALK重排NSCLC患者，并考虑用于经选择的ROS1融合疾病患者。在III期CROWN试验的7年更新中，一线lorlatinib的中位无进展生存期仍未达到，55%的患者在7年时无进展，而总体生存随访仍在进行中。这种长期暴露伴随着临床相关的毒性，包括36.6%的患者出现≥2级体重增加，28%的患者出现任何级别的认知效应。高脂血症和外周水肿常在治疗早期出现，但可能需要长期监测和管理。在这种情况下，除了预防和支持策略外，临时治疗中断或剂量减少可能有助于解决或减轻持续性不良事件，同时降低其复发风险。对于无可操作致癌驱动基因的患者，ICIs单独或根据PD-L1表达和组织学类型联合化疗是标准治疗。在获得持久疾病控制的患者中，治疗持续时间本身已成为一个幸存问题。注册试验采用了不同的策略，从固定持续时间，如KEYNOTE-024中pembrolizumab的35个周期和EMPOWER-Lung 1中cemiplimab的108周，到治疗持续至疾病进展或出现不可接受的毒性，如CheckMate-026和IMpower110。持久获益可持续数年。在一个高度选择的、完成了至少2年ICI治疗的转移性NSCLC患者回顾性队列中，从ICI开始的中位进展时间和中位总生存期分别为6.9年和9.5年。观察性研究表明，对于经选择的持续疾病控制患者，2年后停止治疗可能是一个合理的选择，尽管缺乏随机证据，决策应保持个体化。长期的临床获益仍可能伴随免疫相关毒性。在一个接受ICI治疗超过2年的患者回顾性队列中，50%出现了晚期免疫相关不良事件，其中39%的患者之前未经历过免疫相关毒性。因此，长期随访应包括对新发或持续性不良事件的监测，即使是在临床稳定的患者中。其他治疗方式，包括ADCs、双特异性抗体、T细胞衔接器和基于疫苗的策略，很可能进一步增加长期患有晚期肺癌的患者数量。它们的慢性和延迟毒性特征尚未完全阐明，这为旨在保护生活质量的长期监测和支持性护理创造了额外需求。
3.5. 局限期和广泛期小细胞肺癌的幸存
近年来，小细胞肺癌（SCLC）患者也出现了新的治疗选择。在广泛期疾病中，在铂类-依托泊苷基础上加用atezolizumab或durvalumab确立了新的前线标准，尽管中位总体生存获益不大。最近，lurbinectedin联合atezolizumab维持治疗改善了atezolizumab单药的生存结果，而靶向DLL3的T细胞衔接器tarlatamab在复发疾病中改善了中位总体生存。这些策略可能会延长广泛期SCLC的生存期，但引入了与血液学毒性、免疫相关不良事件、细胞因子释放综合征和神经毒性相关的特定支持性护理需求。在局限期SCLC中，只有极少数非常早期的cT1-2N0疾病患者可选择在多模式方法中进行手术，而对于大多数患者，同步放化疗仍是主要的根治性策略。在ADRIATIC试验中，durvalumab巩固治疗增加了中位总生存期，可能扩大需要长期监测和管理肺、食管、心脏、神经认知和免疫相关毒性的患者群体。可对放化疗有反应的患者提供预防性颅脑照射以降低脑转移风险，但其神经认知长期后遗症需要谨慎的患者选择和考虑海马回避技术。尽管取得了这些进展，SCLC仍与频繁复发和大量症状负担相关；姑息治疗的早期整合应伴随积极治疗，特别是在晚期疾病和症状未控制的患者中。
4. 肺癌幸存的多维度交叉问题
除了分期和特定治疗的毒性外，肺癌患者无论疾病分期或治疗环境如何，都可能经历多种身体、心理、社会和财务挑战。本节讨论了幸存护理的主要问题。
4.1. 戒烟作为幸存护理的组成部分
戒烟是肺癌预防和幸存护理的关键组成部分。戒烟与改善生存率相关，包括晚期疾病患者，并可能减少吸烟相关的心血管和呼吸系统合并症负担。戒烟计划应根据当前世界卫生组织指南建议构建，结合行为咨询、心理支持和药物治疗，由训练有素的专业人员提供，并根据患者偏好和当地资源进行调整。药物支持是治疗的重要组成部分，可能包括尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰和金雀花碱，具体取决于不同国家的可用性和监管批准。尽管具有临床重要性，但戒烟的实施仍然不足，肺癌患者的戒烟率仍不理想。因此，需要进一步努力超越当前模式，更加重视系统转诊、更广泛地实施药物策略以及整合新型数字工具。烟草相关的污名，包括在癌症诊断后，仍然是获取戒烟服务的重要障碍，同时还有后勤挑战和缺乏支持这些干预措施的结构化机构政策。最后，针对加热烟草产品和电子烟使用者的戒烟举措仍不明确。尽管含尼古丁的电子烟可能支持戒烟，但关于其长期安全性及其在肺癌幸存中特定作用的证据仍然有限，而加热烟草产品不应被视为已确立的戒烟工具。
4.2. 在整个幸存过程中整合姑息治疗
自2012年以来，国际指南一直支持将姑息治疗整合到常规肿瘤学实践中。当代抗癌治疗带来的治疗格局演变和延长的疾病控制引发了关于姑息治疗干预的最佳时机、强度和范围的问题。特别是，与TKIs和ICIs相关的持续性、累积性或复发性毒性可能需要长期的症状管理和支持性护理。因此，姑息治疗在处理治疗相关症状及其功能和生活质量后果方面可能发挥越来越大的作用，这建立在其在症状评估和控制方面的既定专业知识之上。早期整合姑息治疗，也称为同步护理，与积极的抗癌治疗一起提供，并根据疾病过程中的患者需求进行调整，而不是留到生命末期。然而，这种模式并未在所有临床环境和医疗保健系统中得到一致实施。许多患者仍然无法获得姑息治疗，或者只在病程后期才被转诊，这主要是由于专科资源有限。这些限制促使开发更实用和资源高效的护理模式。其中一个例子是阶梯式护理方法，所有患者都接受初步姑息治疗咨询，而后续访视安排在临床相关的转折点，如抗癌治疗变更或住院。使用肺癌治疗功能评估问卷监测生活质量，临床意义的恶化触发升级为定期姑息治疗访视。在一项随机非劣效性试验中，阶梯式护理在生活质量方面不劣于标准早期姑息治疗，同时需要的专科咨询次数更少，支持其作为一种更具可扩展性和资源效率的模式的潜力。然而，其实施需要可靠地跟踪治疗变化、住院情况和患者报告的结果，可能通过集成的电子工具。其他模型试图根据特定患者群体和临床路径调整姑息治疗的时机和范围。POISE试验正在评估一种针对转移性致癌基因驱动的NSCLC患者的混合姑息治疗和幸存干预措施，而PACO随机试验评估了从诊断开始对既往未经治疗的转移性NSCLC患者进行系统性姑息治疗整合的效果。专科姑息治疗也可以直接纳入快速诊断路径。在一家加拿大学术中心，将姑息治疗专家纳入肺部诊断评估项目改善了新诊断IV期肺癌患者评估的可及性和及时性。无论采用何种模式，及时整合姑息和临终关怀对于支持临终转诊和确保治疗决策与患者的目标和偏好保持一致至关重要。然而，关于预后和临终偏好的讨论往往被推迟，可能导致接近死亡的无效治疗、较差的生活质量和更高的医疗成本。自动转诊系统、远程医疗和用于远程症状监测的数字工具可能促进更早获得姑息治疗，并减少地理和后勤障碍。这些方法也可能有助于解决与种族、性别和社会经济地位相关的持续差异，尽管其影响将取决于公平的技术获取、充分的数字素养支持以及覆盖服务不足的人群。
4.3. 体力活动和康复
规律的体力活动与降低包括肺癌在内的几种恶性肿瘤的风险相关。然而，其重要性远不止一级预防。在癌症诊断后，结构化的运动干预可以在积极治疗期间和整个幸存过程中改善身体功能、肌肉力量、生活质量、癌症相关疲劳和其他治疗相关症状。这些益处对于肺癌患者可能尤其重要，他们在全身治疗期间经常出现肌肉减少症、肌肉质量损失和进行性功能衰退，而诊断后体力活动减少也可能导致体重增加和身体组成的不利变化。适应性运动项目也已证明在晚期疾病患者中的可行性和潜在的临床益处，包括那些接受姑息治疗的患者。此外，观察性研究已将诊断前和诊断后较高水平的体力活动与改善的生存率联系起来，包括在肺癌幸存者中。尽管肺癌特异性证据仍然有限，需要进一步研究，但这些发现支持从简单的保持活跃建议转向基于功能状态、心肺储备、治疗相关毒性、合并症和患者偏好的个体化运动评估、处方和转诊。为了支持这种方法，一项韩国全国性队列研究对23，257名肺癌患者进行，发现诊断前和诊断后的体力活动均与较低的全因和肺癌特异性死亡率相关。尽管得到了主要肿瘤学和运动肿瘤学指南及共识声明的认可，但体力活动仍未一致地整合到常规肿瘤学和幸存护理中。其实施受到多层次障碍的阻碍，包括结构化项目和合格专业人员的有限可用性、缺乏标准化的评估和转诊途径、地理限制和财务考虑。这种实施差距与患者表达的接受结构化运动支持的意愿以及他们希望肿瘤团队主动讨论体力活动的偏好形成对比。进一步的努力不仅应侧重于促进体力活动，还应侧重于建立可及、个性化和可持续的运动评估、处方和转诊途径，贯穿肺癌护理的连续过程。
4.4. 营养评估和支持
应从癌症诊断时就筛查营养风险，并在治疗和随访期间定期重新评估。被确定为有营养风险的患者应接受全面的营养评估和个体化支持。在漫长的癌症护理过程中，饮食损害可能在任何时候发生，因此在幸存项目中仍然高度相关，其中已经发现了大量未满足的营养需求。营养缺乏可能源于治疗相关的不良事件，包括粘膜炎、持续性腹泻及相关吸收不良和内分泌功能障碍，以及疾病相关症状，如疲劳、呼吸困难和早饱感。在这些人群中，应特别注意癌症恶液质，这是一种多因素综合征，其特征是骨骼肌质量的进行性丧失，伴或不伴脂肪质量损失，由营养摄入减少、全身炎症和代谢改变的共同驱动。与营养不良不同，恶液质不能通过常规营养支持完全逆转，并且与身体功能受损、治疗耐受性降低和较差的临床结局相关。因此，纵向饮食评估至关重要，因为存在延迟性治疗相关毒性的可能性，包括迟发性免疫相关不良事件。相反，一些全身治疗可能导致进行性和持续性体重增加。这与lorlatinib相关，据报道36.6%的治疗患者出现≥2级体重增加，以及entrectinib。对于这些患者，促进适应性体育活动和均衡饮食是支持和幸存护理的基本组成部分。尽管这些干预措施的重要性及其在患者和幸存者中的感知价值已得到认可，但由于认识有限、专门服务不足和资源不足，营养咨询和支持仍然难以获得。因此，需要更多投资以确保其系统和公平地整合到常规癌症护理和幸存路径中。
4.5. 心理和心理社会支持
心理肿瘤学评估和支持应从诊断开始就整合，并在临床相关的时间点和重大疾病转变时重新考虑。这在肺癌中很重要，因为患者及其伴侣经常经历焦虑、抑郁、疾病相关痛苦、未满足的心理需求和受损的健康相关生活质量。在长期幸存者和经历持久疾病控制的患者中，对复发或进展的恐惧可能在放射学监测周围加剧，这种现象通常被称为“扫描焦虑”。解决这一问题代表了幸存护理的一个特定组成部分，以及旨在帮助患者在诊断和治疗后恢复日常生活、社会角色和正常感的干预措施。睡眠障碍在肺癌患者中也很常见，并可能在治疗和幸存期间持续存在，通常与疲劳、疼痛、呼吸系统症状、焦虑和抑郁并存。其病因是多因素的，可能反映癌症相关症状、治疗效果、心理困扰和适应不良的睡眠行为。常规评估可能有助于识别临床上相关的失眠，这在肿瘤学实践中经常被忽视。失眠的认知行为疗法是一线干预措施，也可能改善疲劳和心理症状，尽管大多数证据来自混合癌症人群而非肺癌特异性研究。当无法获得专科医生提供的失眠认知行为疗法时，简短或数字化交付的行为干预可能是更容易获得的替代方案。当前指南建议在诊断时、治疗和随访期间以及复发或疾病进展等重大转变时筛查抑郁和焦虑。管理应遵循阶梯式护理方法，根据症状严重程度、患者特征和可用资源，量身定制心理、社会心理和药物干预措施。数字健康干预措施可能提高心理肿瘤学支持的可及性和可扩展性。一项包含78项系统评价的总括性评价报告称，基于网络、应用程序和其他数字交付的干预措施对抑郁、焦虑、生活质量和其它社会心理结局普遍有益，尽管实质性的方法学异质性降低了证据的确定性，需要进一步研究。
4.6. 性健康和功能障碍
在癌症诊断和开始治疗后，性健康经常受损，至少40%的患者报告存在困难，这些困难可能作为疾病、治疗相关效应或两者的后果随时间推移持续存在。性功能障碍具有复杂的生物心理社会基础，可能反映激素、血管、神经和皮肤黏膜的改变，以及慢性疲劳、焦虑、抑郁和身体形象改变等全身症状。性健康问题已在胸部恶性肿瘤、疾病分期和治疗方式中得到记录，也可能影响亲密伴侣，并对沟通、情感亲近和伴侣动态产生潜在后果。在肺癌中，现有证据一致表明存在巨大负担，尽管患病率估计值因人群和评估方法而异。例如，在SHAWL研究中，约77%的女性报告对性活动很少或没有兴趣；在LUDICAS队列中，63%的448名患者在治疗开始后报告性功能障碍；而参加CLARIFY项目的女性肺癌患者发生严重唤起功能障碍的风险显著增加。尽管如此，与其他肿瘤学环境相比，专门针对肺癌幸存中性健康的证据有限，这强调了需要进一步的疾病特异性研究。尽管性功能障碍普遍存在且可能影响生活质量，但在常规癌症护理中却未被充分认识。相关障碍包括竞争性的临床优先事项、患者和医疗专业人员双方的犹豫或尴尬、咨询时间不足以及员工培训不足。解决这些障碍需要结构化的组织和沟通策略。提出的措施包括为医疗专业人员提供专门培训，以及发展涉及肿瘤学家、妇科医生、泌尿科医生、精神科医生、心理学家或性学家、肿瘤护士以及适当情况下初级保健医生的多学科路径。护理人员在筛查性健康问题和启动与患者的讨论方面可能发挥重要作用。管理应从识别和治疗性功能障碍的潜在可修改因素开始。癌症相关疲劳是最相关的因素之一，旨在预防或减轻它的干预措施应成为整体管理策略的一部分。生活方式干预和体力活动也可能改善性健康结果，应在临床上适当时尽早纳入护理路径。最后，更好地控制呼吸困难等疾病相关症状可能有助于解决这些问题。在经选择的患者中，经过适当的专科评估后，也可以考虑药物治疗。然而，全面性健康服务的实施可能受到财务和组织障碍的限制，包括专门干预的成本以及具有所需专业知识的专业人员分布不均。
4.7. 生育力及其保存
在特定人群中，年轻发病的肺癌日益受到关注，加上现代疗法实现的持久疾病控制，使得生殖健康成为幸存中一个日益相关且尚未完全探索的组成部分。对于有生育潜力的患者，需要在治疗开始前讨论抗癌治疗对生育力的可能影响以及可用的保存选项，同时考虑预后、治疗紧迫性、个人偏好和未来的生殖目标。然而，这些讨论并未一致地纳入常规护理。在观察性REACT研究中，约一半的473名早发性癌症患者不记得在开始治疗前与医疗专业人员讨论过生育力保存问题。关于当代全身治疗生殖毒性的证据仍然有限，主要来自临床前研究或从其他恶性肿瘤推断。在动物模型中，暴露于ICIs与卵巢卵泡储备减少和不良妊娠结局相关，包括流产、死产和早产。生殖功能也可能受到持续性免疫相关内分泌病变的间接影响，包括垂体炎和原发性或继发性性腺功能减退症。关于TKIs的数据同样稀少、异质且不成熟。现有证据主要来源于用于肺癌以外恶性肿瘤的老一代药物以及实验模型，表明可能对卵巢储备、卵母细胞成熟和获取、胚胎发育和妊娠结局产生不良影响。在男性中，抗癌治疗可能通过直接的性腺毒性效应或治疗相关的内分泌功能障碍损害精子发生；然而，当代肺癌疗法的生殖效应仍不清楚，主要从其他恶性肿瘤推断。除了生育力保存，肺癌积极治疗期间的妊娠很少见，指导肿瘤和产科管理的证据有限。为了解决这一知识空白，国际妊娠和肺癌登记处成立，以前瞻性收集关于治疗暴露以及孕产妇、胎儿和肿瘤结局的数据。来自登记处的初步分析包括22例病例，突出了治疗选择、治疗延迟和影像学实践的巨大异质性。总体而言，关于性腺毒性、生育力保存和生殖结局的肺癌特异性证据不足，这强调了对前瞻性数据收集以及将生殖咨询系统整合到年轻患者护理中的需求。
4.8. 老年人、虚弱和幸存
人口老龄化，特别是在高收入国家，导致肺癌诊断个体中老年人的比例不断增加。诊断时的中位年龄约为71岁，超过70%的病例发生在65岁以上的成年人中。在这个通常以合并症和多药治疗为特征的人群中，国际指南推荐进行老年评估，并将其纳入诊断和治疗算法。虚弱不应等同于实际年龄、合并症或残疾，尽管这些情况经常重叠。因此，其评估需要进行全面的老年评估，涵盖功能状态、活动能力、认知、营养、合并症和多药治疗。在这方面，一项基于人群的研究证实了虚弱的预后相关性，该研究纳入了1778名肺癌幸存者，其中虚弱个体的死亡风险是非虚弱幸存者的两倍以上。除了对生存的预后价值外，老年脆弱性也是功能轨迹的决定因素。诸如G8之类的筛查工具已被证明可以预测老年肺癌患者的功能下降，而纵向研究，包括FITNESS研究，正在评估这些指标如何随时间推移相对于治疗毒性和残疾而变化。这在幸存环境中很重要，因为许多老年人优先考虑保持功能独立而非仅仅延长生存期，这使得功能下降成为一个关键的以患者为中心的结局，无论总生存期如何。全面评估还应包括患者的社会和家庭环境，目的是预防跌倒、社会孤立和支持不足。这些维度不仅对治疗实施至关重要，而且对长期护理规划和幸存结局也至关重要。随着治疗进展延长老年患者的生存期和治疗暴露，结构化实施老年肿瘤学路径变得越来越重要。较新的抗癌治疗在老年人中的长期耐受性仍未完全阐明，特别是在存在虚弱、认知脆弱性、合并症和多药治疗的情况下。与特定TKIs相关的神经认知效应以及持续性或迟发性免疫相关不良事件等慢性毒性，在这一人群中可能特别难以识别和管理。这进一步支持了纵向老年评估和多学科护理的需求。然而，组织、人力和财务障碍继续限制着专门老年肿瘤学项目的广泛实施，可能对患者和照护者都产生影响。
4.9. 疫苗接种和感染预防
癌症患者可能因恶性肿瘤本身或其接受的治疗而免疫功能受损。这可能增加他们对感染的易感性，进而可能对潜在癌症的病程产生不利影响，干扰治疗实施，并导致额外的发病率和死亡率。从幸存的角度来看，感染预防尤为重要，因为抗癌治疗的免疫学效应可能随时间推移持续存在。因此，应在诊断时评估疫苗接种状况，并在临床可行的情况下，最好在开始抗癌治疗前接种推荐疫苗。如果之前未完成疫苗接种，根据治疗方案、患者免疫状态和疫苗预期的免疫原性，也可以在治疗期间接种适当的非活疫苗。在长期随访期间，也应定期重新评估疫苗接种需求。这种方法适用于接受局部治疗的患者，包括肺手术和胸部放疗。虽然这些治疗不一定导致全身免疫抑制，但它们可能减少肺储备并增加对临床上显著的呼吸系统并发症的易感性。这在肺癌患者中尤其重要，他们通常年龄较大，可能有吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病或其他合并症，这些都会进一步增加呼吸道感染的临床影响。因此，几项国际指南建议对每位患者的疫苗接种史进行全面评估，并根据年龄、既往治疗、免疫状态、合并症和个体风险因素接种适当的疫苗。一个主要的考虑因素是减毒活疫苗，在严重免疫抑制期间可能带来显著的安全风险，因此在这种情况下通常是禁忌的。相比之下，非活疫苗通常可以安全接种，尽管在治疗相关的免疫抑制期间其免疫原性可能会降低。专门针对肺癌幸存者疫苗接种策略的证据有限；因此，目前的建议主要从针对成人癌症患者的更广泛指南中推断得出。重要的是，完整接种疫苗的建议也适用于家庭成员和其他密切接触者，从而降低弱势患者中可预防感染的风险。
4.10. 财务毒性
财务毒性是幸存护理中一个日益被认识的组成部分，包括在肺癌患者中。其规模因地理、社会经济和医疗保健环境而异，公共资助系统和主要由私人资助的系统之间存在显著差异。除了这些结构性因素外，疾病相关症状和治疗需求可能减少或中断就业，其后果不仅限于患者个人，还会延伸到更广泛的家庭和家庭背景。几个特征与更高的财务毒性风险相关，包括年龄小于65岁、低收入和失业。治疗相关因素也可能起作用，包括早期疾病接受放疗而非手术，或接受全身治疗。财务毒性还与未满足的支持性护理需求和较差的生活质量密切相关。在一项研究中，更大的总体未满足需求以及身体、社会、情感和医疗需求与更大的财务负担相关。潜在的缓解策略包括由财务顾问、社会工作者或护士导航员提供的多学科财务导航，干预措施侧重于财务教育、实际援助和健康保险注册支持。然而，专门针对长期肺癌幸存者的证据很少，这突出了一个重要的未来研究领域。如上所述，财务毒性的后果也可能延伸到照护者，进一步放大疾病及其治疗的整体负担。
4.11. 照护者负担和家庭动态
癌症护理的范围超出了患者，包括了他们的照护者，这与NCCS的定义一致，该定义承认家庭成员和亲人是幸存经历的一部分。非正式照护者，最常见的是伴侣和成年子女，通常提供必要的实际和情感支持，包括协助日常生活活动、症状监测、用药管理、交通以及与医疗专业人员的沟通。然而，虽然患者的需求越来越被认为是癌症护理的核心，但照护者的需求仍然被低估。照护者常常报告说，他们没有准备好管理症状和应对疾病轨迹的关键阶段，包括进展。在这些情况下，老年照护者可能面临额外的挑战，因为他们经常在管理自己慢性病、身体疲劳和功能受限的同时提供强化护理。心理和精神困扰也很常见；照护者患抑郁症和失眠的风险增加，对工作效率和日常活动产生负面影响，可能进一步导致社会孤立。照护责任也可能导致工作时间减少、职业中断以及直接和间接费用，进一步增加疾病的家庭经济负担，如财务毒性部分所述。对照护者的支持也应延续到丧亲期，对那些在患者去世后有持续哀伤、焦虑、抑郁或其他心理健康困难风险的人进行主动评估和针对性干预。尽管这些问题具有临床相关性，但针对肺癌照护者干预措施的证据仍然有限。涉及患者和照护者双方的二元方法可能为支持性护理提供更合适的框架，尽管关于特定干预措施有效性的数据仍然异质。此外，更长生存期对照护者负担和支持性护理需求的影响仍未得到充分描述。
4.12. 患者倡导和幸存支持
肺癌护理日益增加的复杂性可能使患者在治疗选择、预期的长期获益以及治疗相关毒性的潜在负担方面面临不确定性。在这种背景下，同伴支持和患者倡导组织可以在整个疾病轨迹中提供重要的信息、情感和社会心理支持。肺癌倡导的发展晚于其他几种癌症环境，部分原因是与烟草相关的污名和对患者的指责限制了公众参与。早期的倡议，如后来演变为肺癌联盟和后来的GO2肺癌的肺癌倡导、支持和教育联盟，为加强患者代表性做出了贡献。现在有几个组织在不同的地理和临床环境中运作。在欧洲，欧洲肺癌代表了一个国家患者组织网络，而欧洲女性抗击肺癌组织则开展了针对分子分型、临床试验可及性以及一级和二级预防的倡议，包括EPROPA项目。在美国，诸如GO2肺癌和LUNGevity基金会等组织促进了患者支持、幸存倡议、研究倡导以及更具包容性和实用性的临床试验设计。精准肿瘤学也鼓励了代表具有可操作改变患者的生物标志物特异性社区的发展，从而增加了可能仍然代表性不足人群的可见度。倡导组织的作用现在扩展到整个肺癌护理连续过程。它们的活动包括烟草预防和意识、推广肺癌筛查、诊断和治疗期间的支持，以及协助长期幸存中出现的问题。它们的参与在新辅助、围手术期和辅助策略可能增加治疗复杂性和感知负担的早期疾病中也变得越来越重要。在幸存护理中，倡导组织可以解决生活质量、对复发的恐惧、治疗相关毒性、经济困难、患者导航以及获取可靠信息等问题。它们还可以让患者作为研究伙伴参与方案开发、临床试验设计和监管讨论。尽管取得了这些进展，但正式评估倡导组织对幸存结局影响的证据仍然很少。对其服务的获取也不均衡，可能受到地理隔离、社会经济劣势、语言障碍、文化差异以及种族或民族差异的限制。因此，需要更系统的评估和更广泛、公平的获取，以界定和加强它们在全面肺癌幸存护理中的贡献。
5. 讨论和未来方向
癌症幸存已成为一个主要的研究兴趣领域，特别是对于与良好长期生存率相关的高流行恶性肿瘤，如乳腺癌和前列腺癌。现在，注意力越来越多地转向肺癌护理，因为更多的患者被诊断为早期疾病，或通过TKIs或ICIs实现了持久的疾病控制，因此比以往生存期大大延长。尽管相关性日益增强，但仍有一个重要问题：医疗保健系统是否真正准备好应对传统肺癌护理模式的这种重大转变？在这方面，已经提出了几种幸存模型，并且越来越多的研究现在关注这一不断扩大的群体的需求。然而，现有证据有限，主要集中在接受根治性治疗的早期疾病患者身上，而局部晚期和转移性疾病的幸存受到的关注要少得多。在这种背景下，本文提供了肺癌幸存护理主要领域的临床导向综合，将每个领域与相关管理策略和支持证据的当前状态联系起来。肺癌的幸存护理还包括大多数其他恶性肿瘤中没有等同的干预措施，特别是持续的戒烟支持，它在初始治疗阶段之后继续影响结局，以及对这些患者仍然易感的第二原发性肺癌的长期监测。当前模型的范围从医院为基础的项目，通常在常规随访期间由专门的护理人员支持，到更分散的方法，这些方法远程或直接在患者家中提供选定的干预措施。结合专门的医院服务与远程医疗和远程支持性护理的混合模型可能提供一种可行的策略，以确保护理的连续性，同时改善地理隔离、社会经济弱势和其他服务不足人群的获取。在此框架内，数字工具，包括可穿戴设备和移动应用程序，可以通过远程收集患者报告的症状、功能测量、健康相关生活质量和支持性护理需求来支持纵向幸存护理，可能有助于更早地识别未满足的需求。因此，这些技术可能有助于建立更主动和个性化的护理模式。然而，它们的有效性将取决于公平的获取、足够的数字素养、与现有医疗保健系统的互操作性，以及能够审查和处理所收集信息的临床团队的可用性。除了在监测症状和支持性护理需求方面的作用外，新兴技术还可能影响肿瘤监测及其对患者的心理影响。对复发或进展的恐惧是接受根治性治疗和经历持久疾病控制的患者的主要幸存问题，并且在放射学评估前后可能变得尤为明显。在同一背景下，新兴方法，包括液体活检和循环肿瘤DNA分析，可能通过更早检测分子残留疾病或复发来补充影像学检查，尽管它们在常规肺癌监测和幸存中的作用仍有待确定。此外，虽然这些工具可以支持更个性化的随访，但它们也可能引入新的心理、临床和组织挑战，特别是在必须解释和传达不确定或临床不确定的发现时。因此，目前应将这些方法视为探索性的。鉴于肺癌幸存者及其身后人群的异质性，迫切需要开发结构化和全面的评估平台。此类模型应整合分期和特定治疗的毒性，以及身体、心理、社会、营养、功能、财务和照护者相关需求。它们还应足够灵活，以适应已完成根治性治疗的患者、患有慢性或持续性疾病的患者以及其护理目标随时间演变的患者。除了这些技术发展，幸存护理的人员和组织基础设施仍然同样决定性。专职人员，如幸存护士和患者导航员，可以协调随访，识别未满足的需求，并引导患者通过日益复杂的护理路径，而结构化培训可以帮助肿瘤学团队识别和处理超出疾病控制的幸存问题。同时，姑息治疗的早期整合应根据疾病分期、症状负担、预后、患者需求和可用资源进行调整，而不是意味着普遍的纵向专科姑息治疗随访。最终，数字和远程工具的价值将取决于它们嵌入资源充足的多学科团队中，否则技术解决方案有可能产生无法采取行动的信息。本叙述性综述提供了肺癌幸存的主要分期特异性和交叉维度的广泛概述。然而，应承认几个局限性。首先，由于其叙述性设计，文献未通过正式的系统评价过程进行评估，因此研究选择可能受到作者判断的影响。其次，支持几种幸存干预措施的证据是部分的，通常来自观察性研究、小型队列或异质性患者群体。第三，尽管综述范围广泛，但与患者相关的一些领域可能没有得到适当处理。第四，某些建议的适用性也可能因国家而异，具体取决于医疗保健组织、资源可用性、社会经济背景和地方政策。未来的研究应旨在更好地定义跨疾病分期的幸存结局，特别是在晚期疾病中，并建立风险适应的策略来监测慢性和延迟的治疗相关毒性。还应以前瞻性方式评估以患者和照护者为中心的模型，包括数字支持干预措施的成本效益、可扩展性和公平实施，而核心患者报告结局的识别可能有助于更标准化的幸存路径。
6. 结论
肺癌幸存是一个不断扩展且异质性强的领域，跨越所有疾病分期。综合护理应超越肿瘤监测，以灵活、多学科和风险适应的模型解决治疗相关毒性以及患者的身体、心理、功能、社交和财务需求，并辅以数字工具和早期姑息治疗整合。最后，前瞻性研究应定义标准化的幸存结局，并评估可持续护理模式的有效性和公平实施。
