《Medical Sciences》：Lifestyle and Psychosocial Determinants of Type 2 Diabetes Risk Across Adulthood: The Role of Burnout in a Large Occupational Cohort
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背景：生活方式行为和心理社会因素是整个生命历程中心脏代谢健康的关键决定因素。除传统风险因素外，新出现的证据表明，慢性压力和职业倦怠可能通过体力活动不足和不良饮食等行为途径影响代谢风险。然而，这些因素对职业人群2型糖尿病风险的综合贡献仍未被充分理解。目的：研究目
背景：生活方式行为和心理社会因素是整个生命历程中心脏代谢健康的关键决定因素。除传统风险因素外，新出现的证据表明，慢性压力和职业倦怠可能通过体力活动不足和不良饮食等行为途径影响代谢风险。然而，这些因素对职业人群2型糖尿病风险的综合贡献仍未被充分理解。目的：研究目的是考察生活方式习惯、社会人口学因素和职业倦怠对2型糖尿病风险的联合贡献，并在大型成年人群中探索将心理社会压力与代谢风险联系起来的潜在行为途径。方法：于2021年至2023年间，对92,480名接受常规职业健康评估的西班牙工人进行了一项横断面研究。使用经过验证的工具（FINDRISC、QDScore、CANRISK）评估2型糖尿病风险。生活方式指标包括地中海饮食依从性和体力活动水平；使用职业倦怠评估工具（BAT）评估职业倦怠。采用多变量逻辑回归模型评估各决定因素与糖尿病风险之间的关联。进行中介分析以评估生活方式行为对职业倦怠与糖尿病风险之间关联的贡献，并通过预测性能分析评估职业倦怠的增量价值。结果：在所有筛查工具中，职业倦怠均与中至高糖尿病风险的较高概率独立相关。探索性横断面中介分析表明，生活方式行为，特别是体力活动不足和地中海饮食依从性低，在统计学上约占所观察到关联的45%。将职业倦怠纳入模型显著改善了对中至高糖尿病风险分类的区分度和重分类。此外，在较低社会经济群体和生活方式不健康的个体中，始终观察到较高的糖尿病风险。结论：生活方式行为和心理社会压力与整个成年期评估的糖尿病风险相关。职业倦怠与中至高糖尿病风险分类的较高概率独立相关，探索性分析表明生活方式行为可能在统计学上解释了该关联的一部分。这些横断面研究结果强调了在研究职业人群心脏代谢风险时考虑行为和心理社会因素潜在相关性，同时需要前瞻性研究来确定时间和因果关系。
论文解读：职业倦怠与2型糖尿病风险评估的关联——基于大型西班牙职业人群的横断面研究
一、研究背景与问题提出
2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM）是一种以胰岛素抵抗和进行性β细胞功能障碍导致高血糖为特征的复杂慢性疾病，占全球糖尿病病例的90%以上。2021年全球约有5.4亿成年人患有糖尿病，预计到2030年将增至6.43亿，到2045年将达7.83亿。T2DM的病理生理涉及脂肪组织炎症、线粒体功能障碍和慢性氧化应激等多个相互关联的过程。传统上，T2DM的诊断依赖空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验或糖化血红蛋白等生化参数。然而，糖尿病前期和早期T2DM具有较长的无症状期，因此需要基于人群的筛查工具来识别高危个体。为此，芬兰糖尿病风险评分（FINDRISC）、Q糖尿病风险评分（QDScore）和加拿大糖尿病风险问卷（CANRISK）等非侵入性风险评估工具已被开发和验证。
近年来的研究关注心理社会压力源作为代谢健康的上游决定因素。职业倦怠综合症被世界卫生组织定义为由长期未管理的职场压力导致的情绪衰竭、去人格化和职业效能降低的状态，已被认为可能是T2DM和其他心脏代谢疾病的危险因素。职业倦怠影响工作人群的相当大比例，在高收入国家患病率可达30%。从生物学角度看，职业倦怠与交感神经活动增加、皮质醇水平升高和全身炎症相关，这些机制可能促进胰岛素抵抗和葡萄糖代谢受损。此外，职业倦怠可能通过行为途径影响代谢风险：情绪衰竭和应对资源减少可能伴随体力活动减少和饮食模式变差。然而，在大型职业人群中，尚缺乏综合使用多种经过验证的风险评估量表来考察心理社会、社会人口学和生活方式因素对T2DM风险联合贡献的研究。
二、研究设计与方法概述
本研究为横断面研究设计，研究对象为2021年1月至2023年12月期间自愿参加职业健康评估的西班牙工人。最终分析样本纳入92,480名年龄在18至69岁之间、具有完整数据的参与者。排除标准包括怀孕、既往诊断为T2DM、心血管疾病或癌症、接受抗糖尿病治疗以及关键变量数据缺失。研究方案获得巴利阿里群岛伦理委员会批准（编号IB 4383/20）。研究人员使用三种经过验证的筛查工具（FINDRISC、QDScore、CANRISK）评估T2DM风险，使用职业倦怠评估工具（BAT）评估职业倦怠水平，使用14项地中海饮食依从性筛查器（MEDAS-14）评估饮食模式，并使用国际体力活动问卷简版（IPAQ-SF）评估体力活动。统计分析包括多变量逻辑回归模型、基于PROCESS宏（模型4）的平行中介分析（5000次自举重采样）、受试者工作特征曲线下面积（AUC）比较、连续净重分类改善（NRI）和综合判别改善（IDI）指标，以及交互作用和敏感性分析。
三、主要研究结果
（一）研究人群基线特征
研究人群在性别间存在显著差异。男性年龄更大、更高、更重，腰围、血压、甘油三酯和葡萄糖水平更高，而女性HDL胆固醇浓度更高，更可能报告坚持地中海饮食和规律体力活动。女性高职业倦怠的患病率低于男性。
（二）中至高T2DM风险的分布
中至高T2DM风险的患病率随年龄增长而逐渐增加，在较低社会阶层、当前吸烟者、地中海饮食依从性差、体力活动不足以及职业倦怠水平较高的个体中一致性地更高（所有p<0.001）。
（三）多变量逻辑回归分析
男性、年龄较大、社会阶层较低、当前吸烟、不坚持地中海饮食、体力活动不足和较高职业倦怠水平与三种筛查工具中中至高糖尿病风险的优势比增加相关。职业倦怠与风险之间存在显著的剂量-反应关联（趋势p<0.001）。
（四）中介分析
平行中介分析表明，体力活动不足和地中海饮食依从性低在职业倦怠与中至高糖尿病风险之间的关联中显示出显著的间接关联。两种生活方式变量合计约占职业倦怠与糖尿病风险之间总统计关联的45%，其中体力活动不足所占比例最大。在纳入两种生活方式变量后，职业倦怠与糖尿病风险之间的直接关联仍然具有统计学显著性，表明存在部分统计中介。
（五）增量判别和重分类分析
将职业倦怠纳入基础多变量模型后，三种筛查工具识别中至高糖尿病风险分类的判别能力均显著提高。FINDRISC的AUC从0.860增加至0.914（ΔAUC=0.054），QDScore从0.804增加至0.858（ΔAUC=0.054），CANRISK从0.905增加至0.936（ΔAUC=0.031）（均p<0.001）。连续NRI值分别为1.022、0.419和1.210，IDI值分别为0.103、0.058和0.084（均p<0.001）。
（六）交互作用分析
职业倦怠与中至高糖尿病风险之间的关联在体力活动、社会阶层和性别方面观察到显著的效应修饰。高职业倦怠与糖尿病风险的关联在体力活动不足的个体中（OR=5.6）强于体力活动活跃的个体（OR=2.8），在较低社会阶层中（III级OR=4.9）强于较高阶层（I级OR=2.5），男性中的效应估计值高于女性。
（七）敏感性分析
在额外调整体重指数、排除年龄≥60岁和严重肥胖个体后，结果基本保持不变。在限制为40至64岁参与者的分析中（n=44,372），职业倦怠与中至高糖尿病风险之间的关联在三种工具中均保持显著。
四、讨论与结论
本研究在92,480名西班牙工人的大型职业队列中，使用三种经过验证的筛查工具一致性地观察到职业倦怠与中至高2型糖尿病风险之间的独立关联。这一发现与既往研究一致，例如Melamed等在以色列队列中发现高职业倦怠个体T2DM风险增加1.8倍。心理神经内分泌机制可能部分解释这种关联，包括下丘脑-垂体-肾上腺轴慢性激活、皮质醇水平升高、炎症和自主神经功能障碍。
探索性中介分析表明，体力活动不足和地中海饮食依从性低在统计学上约占职业倦怠与糖尿病风险关联的45%，支持行为途径的潜在作用。然而，由于横断面设计，无法确定时间顺序和因果方向。增量判别分析表明，职业倦怠为区分风险分类提供了额外信息，但不应解释为对偶发T2DM预测的改进。值得注意的是，由于体力活动是部分糖尿病风险算法的组成部分，通过体力活动不足观察到的间接关联可能部分反映中介者-结局重叠。关联在体力活动不足和社会经济弱势群体中更强，表明职业倦怠的影响可能在社交和行为脆弱群体中尤为明显。
本研究的优势包括大样本量、来自不同经济部门的多元化职业人群、使用三种经过验证的风险评估工具进行三角验证、使用BAT进行标准化职业倦怠评估，以及使用MEDAS-14和IPAQ-SF对生活方式变量进行全面评估。局限性包括横断面设计无法确立因果关系、所有测量均有赖于自我报告可能存在回忆偏差、分析数据库中仅有BAT的预设分类而无项目级别或连续分数，以及缺乏HbA1c和口服葡萄糖耐量试验数据来确认血糖状态。此外，糖尿病风险工具的原始推导或验证年龄范围并未完全涵盖本研究18至69岁的年龄范围，绝对风险估计应谨慎解释。
研究结论表明，职业倦怠作为一种日益普遍的职业健康问题，与大型多样化工作人群中经三种经验证风险评分评估的中至高2型糖尿病风险独立相关。心理社会因素如职业倦怠可能为职业人群中心脏代谢脆弱性的特征化提供额外信息。未来需要前瞻性研究确认职业倦怠与糖尿病发病之间的时间关系，评估针对心理社会因素的干预措施是否有助于糖尿病预防，并确定将职业倦怠评估纳入职业健康策略是否能改善未来T2DM高危个体的识别。
