《Microorganisms》：Increase in Healthcare-Associated Infections: Is COVID-19 Responsible? A Narrative Review
在COVID-19大流行期间，医疗保健相关感染（HAIs）显著增加，且多重耐药（MDR）微生物的流行加剧了这一趋势。抗生素过度使用和感染控制实践影响了HAI发病率，同时耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等耐药病原体的流行率也在上升。在COVID-19患者中引起医疗保健相关感染的抗生素耐药病原体包括——除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）外——产金属-β-内酰胺酶的耐碳青霉烯肠杆菌目细菌（Enterobacteriaceae）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）以及耐万古霉素肠球菌（enterococci）。COVID-19以多种方式影响了细菌性医疗保健相关感染，其中产金属-β-内酰胺酶的耐碳青霉烯微生物的发病率有所增加——这一趋势在大流行前已显现。此外，大流行为未来HAI管理中的挑战奠定了基础，凸显了严格执行感染预防与控制规程的必要性。在合并抗生素耐药感染的住院COVID-19患者中观察到较差的临床结局。尽管加强感染预防与控制（IPC）措施导致某些特定部位医院获得性感染的减少，但在其他情境下，COVID-19与细菌性医院获得性感染发病率的增加相关。需要进一步研究以确定在大流行结束后维持与COVID-19相关的感染预防与控制规程的成本-效益比，从而减少医院获得性感染的影响。此外，有必要评估COVID-19大流行期间大量使用某些广谱抗生素的长期影响。
- 1.
背景
在大流行初期，关于COVID-19患者细菌感染的数据十分有限。然而，Guan等人已推测病毒感染与医疗保健相关感染（HAIs）潜在增加之间存在关联。遗憾的是，在大流行早期，对住院患者进行全面的细菌学或真菌学评估存在延迟，因为医疗工作主要集中于遏制病毒传播以及治疗并发严重呼吸衰竭的肺炎病例。Zhou等人发现，脓毒症是COVID-19幸存者和非幸存者中最常观察到的并发症。COVID-19大流行的出现给全球医疗系统带来了巨大压力，并导致医疗保健相关感染（HAIs）显著增加。近期研究表明，COVID-19患者中的细菌感染——尤其是重症患者——已成为新的关注领域。在大流行期间，由抗生素耐药病原体（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌）引起的医院获得性感染被报道的频率不断增加。研究指出，在这些患者中，叠加性脓毒症可能源于先前的病毒感染；具体而言，Zhang G等人的研究观察到，COVID-19患者——尤其是入住重症监护病房（ICU）并接受机械通气的患者——其细菌合并感染率显著高于非重症COVID-19患者。英国开展的另一项研究报告称，在COVID-19早期治疗患者中细菌合并感染的发生率较低，表明病毒感染越严重，发生HAI的风险越高。后续研究结果开始揭示COVID-19患者中引起HAI的特异性细菌病原体，表明肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）和流感嗜血杆菌（Hemophilus influenzae）尤其与社区获得性肺炎相关，而金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）则与社区获得性合并感染（社区获得性肺炎）和医院相关性叠加感染（呼吸机相关性肺炎和医院获得性肺炎）均有关联。社区和医院获得性尿路感染由大肠埃希菌（Escherichia coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）和屎肠球菌（Enterobacter faecium）引起。美国近期的一项分析报告称，与SARS-CoV-2阴性个体相比，COVID-19阳性患者的咽部和口咽拭子中更常检出金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）。这些证据导致大流行期间抗生素使用量大幅增加——这主要由经验性处方驱动，原因是担心COVID-19患者（尤其是重症监护中的危重患者）发生继发感染——这导致了抗菌药物耐药性的增加，并且正如Spigaglia的研究所强调的那样，艰难梭菌（Clostridioides difficile）病例也有所增加。然而，在大流行期间收集的数据不仅表明医疗保健相关感染（HAIs）有所增加，还显示感染控制措施得到了显著改善；具体而言，强制性个人防护装备（PPE）在COVID-19初始阶段及后续变异株传播期间减少医院获得性感染方面发挥了关键作用。COVID-19疫苗的引入在限制医疗保健相关感染方面发挥了关键作用，尤其是在高风险人群中。多项研究表明，mRNA疫苗可有效预防症状性感染和重症感染，显著降低住院风险并降低接种后感染的发生率。与疫苗相比，直接作用抗病毒药物在预防HAI方面的作用相对有限，因为大多数研究关注的是其在治疗疾病方面的效用，而非预防感染。单克隆抗体（mAbs）已被有效用于治疗COVID-19，并显示出可减少医疗保健相关感染，尤其是在弱势人群中。在高风险COVID-19患者中早期使用mAbs已显著降低住院率和死亡率。
因此，本综述旨在评估迄今可获得的文献，涉及更新抗菌药物政策和改进医疗保健相关感染（HAIs）预防与控制策略的迫切需求——这代表了大流行后医疗系统面临的又一次考验——同时考虑对未来可用抗生素疗效的影响，以及气候变化及其长期公共卫生影响的持续作用。
- 2.
检索策略与方法
在PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science数据库中进行了全面的文献检索，检索时间为2020年1月至2026年年中。检索词包括医学主题词表（MeSH）和自由文本关键词的组合：“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“医疗保健相关感染”、“医院获得性感染”、“抗菌药物耐药性”、“肺炎克雷伯菌”、“抗病毒治疗”、“疫苗”和“单克隆抗体”。筛选并评估了以英文和意大利文发表的原始研究论文、系统综述、荟萃分析和临床指南，根据其与HAI发病率、抗菌药物耐药性（AMR）动态以及COVID-19患者临床管理的相关性进行纳入。
- 3.
COVID-19在医疗保健相关感染中的作用
COVID-19从根本上改变了全球医疗格局，给医疗保健相关感染的管理带来了新的挑战。一项综述强调了SARS-CoV-2感染患者中多重耐药细菌和真菌的流行情况，强调医院获得性感染正成为一个日益严重的问题，尤其是在需要因COVID-19住院的患者中。常见的耐药病原体包括MRSA和产NDM肠杆菌目细菌，凸显了严格执行感染控制的必要性。
此外，COVID-19对HAI的影响不仅限于细菌感染。Spigaglia的研究与我们早先的一项研究一致，报告称大流行后艰难梭菌（Clostridioides difficile）感染有所增加，这表明医院的收治能力因标准操作流程的重组以及为治疗潜在合并感染而过度使用抗生素而受到压力。一项纳入37项研究的系统综述显示，在COVID-19期间，某些HAI显著增加，同时耐药菌株的发生率也更高。相反，一些报告表明，新兴的控制措施——如改善卫生习惯和对高风险患者的密切监测——导致其他相关感染（如MRSA）有所减少。医院获得性感染与COVID-19之间的关系十分复杂。多项出版物强调了人们对大流行对HAI患者生存影响的日益关注；合并感染已成为一个不良预后因素，显著增加了COVID-19患者的死亡率。大流行还推动了抗菌药物使用量的增加。然而，这一趋势导致了抗菌药物耐药性的上升，促使专家建议采取严格的抗菌药物管理政策，以防止耐药菌的传播。目前正在重新评估COVID-19患者的用药管理指南，以确保治疗既适当又有效。产ESBL肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）感染与COVID-19患者的显著死亡率相关，14天和30天死亡率分别为57%和69.6%。在一项系统研究中，危重COVID-19患者中肺炎克雷伯菌合并感染率为42.91%，而这些患者中细菌感染的总体发生率估计为15.5%。此外，鉴于耐碳青霉烯菌株的出现，抗菌药物的合理使用变得至关重要。因此，在大流行背景下，肺炎克雷伯菌合并感染和死亡动态需要特别关注。COVID-19患者中产ESBL肺炎克雷伯菌感染的发病率和死亡率令人严重关切，其特征是高死亡率以及住院患者中高合并感染率。
一项分析157项临床试验的研究发现，肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）的30天死亡率总体为29%，在入住重症监护的患者中更高，尤其是耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）感染者。此外，患有心血管和肺部合并症的肺炎克雷伯菌感染患者死亡风险更高；据报道，危重COVID-19患者中肺炎克雷伯菌合并感染率为42.91%。意大利一项大型观察性研究特别发现，48.3%的高毒力肺炎克雷伯菌感染合并COVID-19患者在诊断后30天内死亡。这不仅凸显了肺炎克雷伯菌感染的高死亡率，也强调了抗生素耐药性在恶化临床结局中的作用。从流行病学角度看，大流行期间耐药菌的出现进一步复杂化了治疗和感染控制动态，使得抗生素的合理使用至关重要。这一情况在COVID-19患者中进一步复杂化，医院环境和重症监护病房中的脓毒症发生率均有所增加。一篇关于脓毒症流行病学的综述文章强调，危重COVID-19患者的脓毒症死亡率显著升高，且因继发感染或合并感染的发生而进一步加剧。尽管传统上被认为是纯粹的医院获得性病原体，多重耐药（MDR）肺炎克雷伯菌也正在社区中出现，但其群体结构和传播机制仍不清楚。最近一项对来自美国42个州的2006株头孢曲松不敏感门诊分离株的基因组调查显示，耐药性的传播主要由CTX-M-15基因——一种超广谱β-内酰胺酶（ESBL）——驱动，该基因存在于各种肺炎克雷伯菌谱系中。该基因由IncFIB（Kpn3）质粒家族携带，已传播至数百个谱系，将抗生素耐药性与应激和金属耐受特性相结合，这些特性可能增强其在人类宿主外的生存能力。大多数分离株来自患有尿路感染的老年女性，对于她们而言，口服治疗方案正变得越来越无效。荚膜和O抗原分析揭示了广泛的抗原多样性；然而，一组可控的血清型可为疫苗开发提供广泛覆盖。这些发现凸显了一场由质粒驱动的、快速演变的社区获得性MDR肺炎克雷伯菌流行。
3.1. 肺炎克雷伯菌与COVID-19的死亡率
一项包含157项研究的荟萃分析显示，肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）感染患者的30天死亡率为29%。这一数字在不同环境中有所上升；值得注意的是，医院获得性感染患者的结局较差，需要在重症监护病房进行更积极的监测。相关死亡率因耐药病原体的存在而加剧——尤其是CRKP菌株，其数量随时间显著增加——凸显了采取果断公共卫生干预措施以应对抗菌药物危机的必要性。一项系统分析强调了合并感染现象，报告称42.91%的危重COVID-19患者存在克雷伯菌属合并感染，其中肺炎克雷伯菌占主导地位。这些患者中高比例需要积极的抗生素治疗，估计32.5%的合并感染患者死亡，表明相关风险的严重性。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的出现尤其令人担忧，因为这些病例中的抗生素使用与14天和30天死亡率分别达57%和69.6%相关。此外，血清阳性率主要由OXA-48和NDM驱动，需要严格及时的微生物学监测。脓毒症是在COVID-19背景下显著增加的疾病。近期研究表明，在大流行期间识别COVID-19患者的脓毒症具有挑战性，并提示当前的脓毒症管理实践可能需要调整，以更好地检测肺炎克雷伯菌等细菌感染。
3.2. COVID-19大流行期间医疗保健相关感染（HAIs）的病原体水平分析
在COVID-19大流行期间，医疗保健相关感染（HAIs）的格局发生了深刻变化。虽然早期报告主要强调肺炎克雷伯菌是继发感染的主要原因，但全面分析揭示了一系列多重耐药（MDR）细菌和机会性真菌病原体的多因素激增。这一现象是由前所未有的重症监护病房（ICU）过度拥挤、长时间机械通气、广泛的经验性抗菌药物使用以及标准感染控制规程的关键性中断所驱动的。
3.2.1. 多重耐药（MDR）细菌病原体
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他葡萄球菌：在COVID-19队列中，MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌的发病率急剧上升。重症SARS-CoV-2患者常经历长时间内皮损伤并需要中心静脉导管，显著增加了导管相关血流感染（BSI）的风险。入院时系统性过度使用广谱经验性抗生素加速了选择压力，使MRSA成为医院获得性肺炎和继发性菌血症中占主导地位的革兰氏阳性病原体。
铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）：作为一种与生物膜密切相关的机会性病原体，铜绿假单胞菌成为COVID-19重症监护病房中呼吸机相关性肺炎（VAP）的主要原因。护理人员的严重短缺和高患者与护理人员比例影响了常规的患者体位调整、声门下吸引和呼吸机管路维护。这些操作缺陷促进了MDR铜绿假单胞菌菌株在呼吸道和潮湿医院环境中的定植和持续存在。
鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）：鲍曼不动杆菌代表了大流行期间最严峻的抗菌药物耐药性挑战之一。MDR和耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）对环境干燥具有高度抵抗力，在专门的COVID-19 ICU中引起了广泛的暴发。不堪重负的环境清洁服务和危重患者的快速周转使CRAB得以在医疗设备上定植，导致高死亡率的VAP和血流感染暴发。
其他临床相关的MDR肠杆菌目细菌：除肺炎克雷伯菌外，大肠埃希菌和肠杆菌属等其他革兰氏阴性杆菌在超广谱β-内酰胺酶（ESBL）产生和碳青霉烯耐药性方面表现出显著增加。这种转变与主动监测筛查项目的中断以及因紧急分诊隔离措施而导致接触隔离预防措施的普遍失效密切相关。
3.2.2. 真菌性医疗保健相关感染
大流行期间，医院获得性真菌感染的负担被极大地放大，从一个小众的临床问题转变为ICU死亡率的主要驱动因素。与传统念珠菌属物种不同，耳念珠菌（Candida auris）因其在无生命表面、医疗设备和皮肤生态位上的高持久性，具有卓越的医疗保健相关、患者间传播能力。
耳念珠菌（Candida auris）：大流行成为耳念珠菌全球传播的主要催化剂，这是一种新兴的、高度可传播的、且常呈泛抗真菌药耐药性的酵母菌。暴发主要集中在专门的COVID-19医院病房内，由独特的操作压力驱动：个人防护装备（PPE）短缺与重复使用：为在短缺期间节约物资，医疗机构实施了个人防护装备的延长佩戴或重复使用，或使用内层防护服和手套。这种非预期的做法使医护人员的着装成为传播媒介，将这种耐药真菌在隔离患者之间传播。消毒规程改变：对中和空气中SARS-CoV-2的高度关注往往导致依赖对耳念珠菌孢子无效的消毒剂，而根除共享医疗设备上的该真菌需要专门的杀孢子剂或含氯产品。筛查和卫生措施疏漏：在严重的员工倦怠下，手卫生依从性经常恶化，同时为减轻实验室负担而暂停了主动真菌学筛查项目，使耳念珠菌在重症、免疫功能低下的个体中未被发现地传播。
COVID-19相关毛霉病（CAM）：COVID-19相关毛霉病（CAM）作为一种灾难性的机会性真菌感染出现，在毁灭性的大流行浪潮期间尤其在某些地理区域被注意到。特定生理和临床风险因素的交叉加速了其发病率：皮质类固醇诱导的免疫抑制：为缓解COVID-19过度炎症而常规给予高剂量皮质类固醇（如地塞米松）严重损害了巨噬细胞和中性粒细胞的功能，而它们是机体抵抗真菌孢子的主要防线。高血糖和未控制的糖尿病：皮质类固醇治疗诱导了严重的继发性高血糖。在既往存在未控制良好的糖尿病或糖尿病酮症酸中毒（DKA）的患者中，升高的血糖和随后的代谢性酸中毒为毛霉目真菌萌发创造了最佳环境。酸中毒破坏转铁蛋白结合，释放游离铁进入血清，这成为这些真菌的重要生长催化剂。严重组织缺氧：晚期COVID-19特征性的广泛内皮损伤、微血管血栓形成和严重肺泡缺氧导致局部组织坏死，为血管侵袭性真菌菌丝增殖提供了理想的缺血性基质。
在专门的COVID-19医院病房中，几个特定的崩溃因素直接导致了耳念珠菌暴发，包括感染控制实践的关键性改变、导致个人防护装备（PPE）延长佩戴或重复使用的严重短缺，以及环境消毒规程的次优部署。此外，常规微生物学筛查项目的减少或暂停使得这种高度可传播且常呈泛抗真菌药耐药性的病原体得以在重症住院患者中未被发现地传播，对国际医疗机构构成了巨大的系统性挑战。
3.3. COVID-19大流行对医疗保健相关感染（HAIs）的影响
为充分理解COVID-19大流行对医疗保健相关感染（HAIs）的影响，必须用大流行前和SARS-CoV-2卫生危机期间记录的临床数据的逐项比较来取代总体趋势。严重病毒性肺炎、长时间有创设备使用（如机械通气和中心静脉导管）以及感染控制规程的改变，从根本上改变了多重耐药菌（MDROs）和真菌合并感染的发病率。
在大流行浪潮期间，与稳定的流行前基线相比，关键革兰氏阴性和革兰氏阳性细菌病原体的发病率发生了严重变化。鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）：多中心流行病学数据显示，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）经历了最剧烈的激增。根据美国CDC发布的国家监测数据，2020年医院获得性CRAB病例较2019年激增78%。在重症监护病房（ICU）环境中，这一增长更为显著：意大利一项综合多中心研究报告称，医疗保健相关菌血症中CRAB的分离率从流行前0.3%–8.0%的基线范围跃升至大流行高峰期的29.0%–31.6%。铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）：与设备相关感染（DAIs）相关的铜绿假单胞菌发病率显著增加。在一项针对危重患者的比较队列分析中，发生设备相关铜绿假单胞菌感染的相对风险显著升高，与2018–2019年相比，2020–2021年呼吸机相关性肺炎（VAP）的总体风险比推动了ICU中革兰氏阴性菌主导地位的大幅上升。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：2019年前十年来一直稳步下降的医院获得性MRSA菌血症发生率在大流行期间出现逆转。CDC监测显示，2020年急症护理医院的MRSA标准化感染比（SIR）较2019年设施增加了13%。在区域层面，欧洲ICU监测数据证实MRSA流行率出现统计学显著增加，从流行前3.1%–4.7%的基线转变为大流行期的5.0%–5.2%。肺炎克雷伯菌和肠杆菌目细菌：由于经验性抗生素使用的增加，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和耐碳青霉烯肠杆菌目细菌（CRE）感染急剧上升。一项聚焦ICU患者的比较研究显示，肺炎克雷伯菌的ESBL阳性率在流行前时期（2018–2019年）为61%，但在2020–2021年大流行期间飙升至普通ICU的73%，并在专门的COVID-19 ICU中达到惊人的83%。同时，一项欧洲三级医院的时点患病率分析发现，当地HAI患病率从流行前的7.3%增加至大流行期间的9.0%，主要由耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌谱系驱动。
新兴真菌病原体和合并感染。标准抗菌药物管理的中断以及针对重症COVID-19的免疫调节疗法（如皮质类固醇、IL-6抑制剂）的广泛使用，直接催化了医疗保健相关真菌感染的继发性流行。耳念珠菌（Candida auris）因其环境持久性带来了非凡的临床挑战。2019年至2021年的国家流行病学追踪显示，住院患者中耳念珠菌临床病例在2020年增加了60%（757例），并在2021年较流行前时代进一步激增95%（1,471例）。暴发主要集中在COVID-19 ICU，其中个人防护装备（PPE）的重复使用和过度劳累的工作人员损害了标准接触预防措施。由非耳念珠菌念珠菌属物种（如白色念珠菌和光滑念珠菌）引起的中心导管相关血流感染（CLABSIs）的总体发生率显著增加。汇总急症护理环境数据的系统综述发现，与流行前基线相比，大流行期间获得真菌性和设备相关血流感染的风险高出27%（合并OR：1.27；95% CI：1.10–1.31）。COVID-19相关肺曲霉病（CAPA）成为机械通气患者中一种高死亡率的临床实体。虽然侵袭性肺曲霉病在历史上在非免疫功能低下的ICU患者中很少见（流行前发病率<1–2%），但多中心回顾性试验发现，在大流行期间，需要机械通气的危重COVID-19患者中CAPA的发病率达到10%至15%，估计ICU人群中医院获得性曲霉病发生率增加了五至七倍。
关于设备的使用，特定病原体引起的脓毒症发病率的增加与设备本身使用率的变化在数学上相关。比较追踪表明，大流行期间中心导管使用率增长了10.7%，呼吸机天数增长了12.9%。因此，发生原发性医疗保健相关血流感染（HA-BSI）的风险显著升级，从流行前每10,000个住院日27.3例的基线转变为大流行期间每10,000个住院日29.7例（p = 0.006）。这种直接相关性强调，大流行不仅导致感染率的普遍膨胀，而且特别在脆弱患者群体中成倍增加了设备相关脓毒症风险。
- 4.
COVID-19疫苗在限制医疗保健相关感染方面是否发挥作用？
COVID-19疫苗在限制医疗保健相关感染方面发挥着关键作用，尤其是在被确定为高风险人群的医护人员中。多项研究表明，mRNA疫苗可有效预防症状性感染和重症感染，显著降低住院风险。接种后感染的发生率非常低，研究报告的范围为每100名高风险个体0.001至0.011例。然而，尽管有这些益处，医护人员中的疫苗犹豫率仍然很高，表明需要更有力的沟通策略。COVID-19疫苗是限制医疗保健相关感染的重要工具；证据支持其在医护人员中的高效力，这一群体被认为是医疗机构中COVID-19控制的基础。一项研究揭示了疫苗效力的差异性，报告的感染保护率从34%到100%不等，在所分析的接种疫苗工作人员中未记录死亡病例。数据表明，疫苗接种显著降低了症状性感染的风险，强有力的证据支持mRNA疫苗，其显示接种后感染的发生率极低：每100名高风险个体中0.001至0.011例。此外，一项针对医护人员的疫苗接种分析显示，疫苗犹豫的流行率从4.3%到72%不等，平均为22.51%。对疫苗安全性和有效性的担忧被确定为犹豫的主要原因。相反，疫苗接受度与年龄超过30岁和流感疫苗接种史等因素相关，表明教育宣传活动可以提高接种率。研究发现，免疫功能低下个体的疫苗效力低于健康患者，凸显了这一人群的脆弱性以及进一步研究的必要性。尽管如此，疫苗在降低医疗保健相关感染发生率方面的总体影响是明确的，这证明了对医护人员实施强制性疫苗接种策略以遏制患者与工作人员之间传播的合理性。
COVID-19疫苗在预防医护人员症状性和重症感染方面已显示出高效力。一项综述报告称，疫苗对感染的保护效力从34%到100%不等，保护作用受年龄和既往接种状态等因素影响。观察到接种后感染的发生率非常低——每100名高风险个体中0.011至0.001例——凸显了mRNA疫苗的效力，尤其是对医疗专业人员而言。一项系统分析表明，免疫功能低下患者的疫苗效力显著较低——效力率为70.4%，而健康个体具有完全保护——表明弱势群体需要特别关注。这强调了针对高风险人群的靶向疫苗接种策略的重要性。总之，COVID-19疫苗在限制医疗保健相关感染方面发挥着重要作用，尤其是在医护人员中。证据表明接种后感染发生率极低，并对重症COVID-19具有强效保护。然而，医护人员中显著的疫苗犹豫引起了担忧，需要采取有针对性的干预措施。强制性疫苗接种政策和教育宣传活动对于保护医护人员和医疗机构中的弱势患者至关重要。进一步的研究和持续监测对于维持疫苗接种项目的长期效力至关重要，特别是在新变异株出现的背景下。
- 5.
抗COVID-19抗病毒药物在预防医疗保健相关感染中的作用是什么？
抗病毒药物在预防医疗保健相关COVID-19感染方面的作用相当有限，因为其主要效用在于治疗疾病而非预防感染。尽管瑞德西韦（remdesivir）和法匹拉韦（favipiravir）等抗病毒药物已被证明可有效治疗COVID-19患者，但在医院环境中尚无强有力的感染预防策略。目前的建议更侧重于非药物措施和临床最佳实践规程，以避免SARS-CoV-2感染。抗病毒药物在预防医疗保健相关COVID-19感染方面的作用有限，因为它们主要用于症状治疗和疾病管理。数据表明，瑞德西韦等抗病毒药物的使用在治疗COVID-19患者方面显示出疗效，但缺乏足够证据支持将其用于预防医院获得性感染。对治疗方案进行详细审查表明，虽然抗病毒疗法有助于管理COVID-19病例，但官方建议主要侧重于非药物预防措施——如社交距离和卫生——而非使用特定抗病毒药物来预防医疗保健相关感染。一项研究考察了抗病毒治疗策略，强调虽然许多药物正在开发和测试中（如法匹拉韦和瑞德西韦），但其直接预防感染的有效性仍不明确。此外，美国感染病学会的指南强调，COVID-19感染的管理必须继续发展，并指出目前没有确凿证据支持使用抗病毒药物来预防医疗保健相关感染。在COVID-19的管理中，抗病毒药物主要被考虑用于治疗而非预防感染，尽管氯喹、羟氯喹、洛匹那韦/利托那韦、法匹拉韦和瑞德西韦等药物已基于观察性研究和体外证据被使用，但在预防感染方面没有明确的疗效。COVID-19治疗涉及抗病毒药物的使用，但其应用并未显示出对减少医院内医疗保健相关感染的显著影响。一项荟萃分析显示，74.6%的COVID-19患者被处方了抗生素；因此，鉴于细菌合并感染的流行率较低，相对于此类疗法的实际需求，显然存在大量不当处方。当前指南——特别是美国感染病学会的指南——强调了制定循证“动态指南”以支持临床医生治疗COVID-19的必要性。然而，这些建议更侧重于治疗方案而非预防措施。此类措施包括使用个人防护装备（PPE）、社交距离和医疗机构中的行为监测，德国在大流行期间也推荐了这些措施。由于医疗保健相关感染是医疗机构中的主要关切，实施感染控制规程和严格的卫生实践至关重要，而非仅依赖抗病毒疗法进行预防。非药物策略，连同疫苗和缓解措施，已被证明更为有效。尽管抗病毒药物提供了治疗潜力，但应对医疗保健相关感染需要多学科方法。关于医疗机构中COVID-19感染的管理和控制仍有许多问题。因此，鼓励进一步研究抗病毒药物在医疗机构感染中的有效性仍然至关重要。总之，在COVID-19背景下，抗病毒药物在预防医疗保健相关感染方面的作用已被证明基本不足。虽然抗病毒药物在治疗该疾病方面显示出疗效，但它们对医疗机构中的感染预防贡献不大。当前的政策和实践必须优先考虑非药物措施和感染监测，将抗病毒药物的使用主要保留给感染患者的治疗。对研究和临床指导的投资对于学习和适应这一不断变化的格局仍然至关重要。
- 6.
用于COVID-19的单克隆抗体在预防医疗保健相关感染中的作用是什么？
单克隆抗体（mAbs）已被有效用于COVID-19感染的预防和治疗，并显示出可减少医疗保健相关感染，尤其是在弱势人群中，如器官移植受者、体弱患者和孕妇。在高风险患者中早期使用mAbs已显著降低住院率和死亡率。此外，非中和单克隆抗体通过增强免疫反应显示出保护潜力。然而，考虑病毒的进化及其逃逸抗体效应的能力至关重要。这些特异性抗体被设计用于识别和中和SARS-CoV-2病毒，有助于降低感染率和疾病严重程度。一项系统分析表明，mAbs可将COVID-19相关住院风险降低约70–80%，并且通常与较低的死亡率和减少的重症监护使用相关。非中和单克隆抗体被赋予了特别的重要性，其已显示出通过Fc介导的功能（如补体激活和吞噬作用）来预防SARS-CoV-2感染的潜力。这提供了一种持久的治疗选择，与中和mAbs相比，可能不易受病毒突变的影响。此外，一项研究强调，器官移植受者对mAb治疗表现出极佳的反应，未显示与使用这些抗体相关的急性移植物损伤或严重不良事件，从而强调了其在COVID-19早期治疗和预防中的安全性和有效性。这些结果对于预防医疗保健相关感染尤其重要，因为移植受者等患者已经处于感染并发症的较高风险中；然而，它们也与更广泛的弱势人群以及因多种合并症而住院于临床病房的患者相关。因此，单克隆抗体代表了COVID-19患者护理中的一项重大创新，尤其是高风险患者。多种单克隆抗体——如巴姆拉尼单抗（bamlanivimab）和卡西瑞单抗（casirivimab）——已被批准用于紧急使用，显示出在减少COVID-19相关严重结局方面的显著疗效证据。这是唯一一种已证明可显著减少住院的单克隆抗体治疗，总体实现了每1000名接受治疗的患者约减少35–40例住院。另一个重要方面是，单克隆抗体可能对新出现的SARS-CoV-2变异株失去效力，这表明需要持续的研究和开发以维持mAb疗法的有效性。在这方面，为低亲和力而工程化的单克隆抗体——如非中和抗体——已显示出通过降低对病毒突变的敏感性而具有弹性的保护潜力。实体器官移植受者（SOTRs）已被确定为单克隆抗体治疗的理想人群；免疫抑制和次优的疫苗反应使其特别容易感染COVID-19。多项研究表明，在这些患者中使用mAbs不仅降低了感染风险，还降低了严重不良结局（如需要重症监护）的可能性。总之，单克隆抗体在COVID-19的预防和治疗中发挥了关键作用，尤其是在医疗机构和弱势患者群体中。这些疗法已被证明可降低住院率和死亡率，证实了其在疾病控制中的效用。病毒的持续进化意味着持续的变异株监测和新型单克隆抗体的开发对于管理医疗保健相关感染仍将至关重要。对mAb给药采取积极主动且知情的方法有助于显著减轻弱势人群中的COVID-19负担，从而改善结局和所提供护理的质量。
- 7.
结论
总之，COVID-19对医疗保健相关感染（HAIs）的影响代表了医疗部门面临的临床挑战中的一个新前沿。耐药菌株的出现、HAI发病率的上升以及对抗生素管理和使用的担忧是最需要关注的问题。医疗策略必须适应病毒感染的发病率，并考虑感染控制政策的长期影响。促进强有力的抗生素管理政策和感染控制实践对于限制与抗生素耐药性相关的并发症和改善大流行期间及之后患者的结局至关重要。为全面系统地解决病毒大流行、HAIs和新出现的抗菌药物耐药性（AMR）之间的复杂相互作用，必须围绕四个基本的临床和组织支柱构建分析。
新流行病学前沿和医院生态系统。COVID-19流行浪潮的压力破坏了传统的医院微生物生态系统。大量急性呼吸衰竭患者的涌入迫使医疗机构以前所未有的规模采用有创操作——如长时间机械通气和中心血管插管。这导致了设备相关感染的增加。在此背景下，病毒不仅作为主要病原体，还作为系统性促进因素，延长了住院时间并增加了接触医院微生物菌群的机会。
超级细菌选择和经验性治疗失败。在大流行的早期阶段及随后变异株驱动的激增期间，病毒性肺炎与潜在细菌合并感染之间的临床重叠促使临床医生大规模处方广谱经验性抗生素（如头孢曲松、阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦和碳青霉烯类）。抗菌药物耐药性（AMR）的加速：这种人为的选择压力加速了多重耐药菌（MDROs）的出现和医院间传播。关键病原体——如耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）和耐万古霉素肠球菌（VRE）——找到了在最脆弱患者中定植的肥沃土壤，急剧减少了最后的治疗选择。
组织灵活性。与过去不同，与大流行相关的健康措施必须通过更新感染控制规程来适应；感染控制政策不能再保持静态。它们必须根据病毒的流行病学发病率进行动态调整。当病毒感染率上升时，医疗机构必须自动启动加强的监测规程。因此，医疗管理必须设计灵活的组织模式，以维持高标准的护理安全。
抗菌药物管理和监测在扭转大流行后细菌耐药性曲线中的作用。实施由多学科团队（感染病专家、临床药师和微生物学家）支持的严格抗菌药物管理项目至关重要。这些项目必须要求在获得微生物学数据后及时降级经验性治疗。病毒学和细菌学的整合：对脆弱患者的主动管理需要将病毒基因组监测（以绘制新变异株图谱并指导适当单克隆抗体的使用）与细菌的快速分子诊断技术相结合。只有在入院数小时内识别出细菌耐药基因（如KPC、NDM和OXA-48），才有可能隔离患者、阻止病房内的水平传播并定制治疗方案。
总之，大流行的基本教训是，管理病毒危机不能脱离保护抗生素储备和严格控制继发性细菌感染。现代医学的可持续性以及肿瘤、移植和危重患者的安全完全取决于医疗系统将病毒学准备与对抗抗菌药物耐药性的强有力防御相结合的能力。
