《Life》：The 2026 ACC/AHA Dyslipidemia Guideline: A Critical and Transatlantic Perspective on Personalized Lipid Management
2026年ACC/AHA多学会指南标志着血脂异常管理的重大转变，将传统的以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为中心的策略扩展至包括非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白(a)[Lp(a)]、富含甘油三酯的脂蛋白、遗传性脂质紊乱和重度高甘油三酯血症。PREVENT-ASCVD的引入、明确血脂目标的重新启用，以及风险增强因素和冠状动脉钙化的结构化整合，支持一种更加个体化的心血管预防方法。本综述批判性地审视了该指南的主要创新，特别关注有心血管结局证据支持的建议与主要依赖观察性数据、替代终点或外推法的建议之间的区别。本综述还将美国框架与2025年ESC/EAS重点更新进行了比较，强调了在LDL-C目标上日益增长的共识，但在风险评估、影像学、生物标志物和治疗路径方面仍存在持续差异。最后，研究人员讨论了涉及实施、依从性、可及性、成本、健康公平性、inclisiran结局以及新兴的降低脂蛋白(a)治疗的相关未解决问题。该指南的影响将取决于能否将更高的精准度转化为及时、可行且公平的医疗服务。
1. 引言
2026年ACC/AHA多学会血脂异常管理指南是自2018年血胆固醇指南以来美国血脂建议的首次全面修订。其更广泛的范围超越了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和他汀类药物治疗决策，扩展至包括非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、富含甘油三酯的脂蛋白、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白(a)[Lp(a)]、遗传性脂质紊乱和重度高甘油三酯血症。这一更广泛的视角反映了对仅LDL-C可能无法完全捕捉致动脉粥样硬化风险的认知，特别是在糖尿病、肥胖、慢性肾脏病、混合型血脂异常或Lp(a)升高的患者中。新指南的一个核心原则是心血管风险取决于含ApoB脂蛋白的浓度和暴露持续时间。来自遗传学研究、流行病学队列、荟萃分析和随机试验的证据支持致动脉粥样硬化脂蛋白与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）之间存在因果和累积关系。这些发现为更早干预和持续血脂控制而非将治疗推迟至短期风险升高提供了依据。
另一项重大变化是在一级预防中用PREVENT-ASCVD取代了汇总队列方程。PREVENT评估30–79岁成年人的10年和30年风险，并通过性别特异性、无种族的方程纳入当代心血管、肾脏和代谢变量。指南随后通过风险增强因素，并在临床适当时选择性测量Lp(a)、ApoB和冠状动脉钙化来细化该评估。明确LDL-C和non-HDL-C目标的回归也使美国建议更接近基于目标的欧洲框架。然而，在风险分类、影像学和生物标志物的使用以及联合治疗的时机和顺序方面仍存在相关差异。这些差异值得与2025年ESC/EAS重点更新进行直接比较。本综述批判性地审视了2026年ACC/AHA指南的主要创新，包括长期风险评估、血脂目标、治疗选择、特殊人群和实施。它还探讨了与当代欧洲建议的趋同和分歧领域，并讨论了更高的诊断和治疗精准度能否转化为及时、可行且公平的心血管预防。本视角旨在通过将建议与潜在证据强度及可能限制其实施的障碍联系起来，补充主要指南文件。
文献检索与证据选择
本叙述性综述基于对PubMed/MEDLINE及2026年ACC/AHA和2025年ESC/EAS文件参考文献列表的定向检索。文献检索涵盖截至2026年8月可获得的出版物，无预定义的下限日期。检索词包括血脂异常、LDL-C、non-HDL-C、ApoB、脂蛋白(a)、PREVENT、冠状动脉钙化、PCSK9、inclisiran、bempedoic acid、高甘油三酯血症和心血管结局等组合。优先考虑当前指南、随机心血管结局试验、主要荟萃分析、大型验证或观察性队列，以及直接为新建议或修订建议提供信息的研究。在必要时保留早期里程碑式研究，以建立现有治疗原则的证据基础。还检查了ClinicalTrials.gov以了解正在进行的结局试验的当前状态。由于这是叙述性综述，研究选择并非基于正式的系统综述方案。
2. 一级预防中的风险评估：PREVENT-ASCVD、CAC和脂质生物标志物
2.1. PREVENT-ASCVD：当代短期和长期风险估计
2026年ACC/AHA指南为30–79岁无已知心血管疾病的成年人推荐PREVENT-ASCVD以取代汇总队列方程。PREVENT通过当代、性别特异性、无种族模型提供10年，以及适用时的30年风险估计。除传统危险因素外，基础方程纳入体重指数、估算肾小球滤过率、当前降脂和降压治疗；尿白蛋白与肌酐比值、糖化血红蛋白和社会剥夺指数在可用时可进一步细化风险。10年风险分为低危（<3%）、临界（3%至<5%）、中危（5%至<10%）或高危（≥10%）。
PREVENT不应被解释为终生风险计算器或独立治疗规则。其主要优势是结合短期和长期风险估计，这可能识别10年风险低但累积暴露于致动脉粥样硬化脂蛋白量大的年轻成年人。在临界或中危个体中，估计值应与风险增强因素整合，包括ASCVD早发家族史、持续LDL-C升高、慢性炎症性疾病、CKD、不良妊娠相关状况和选定的脂质生物标志物。尽管其无种族设计避免将种族视为生物学变量，但并未消除预防保健可及性方面的差异。最近的多国验证显示在多个地区的表现总体良好，但某些人群的代表性仍有限，在将美国阈值应用于其他医疗系统之前可能仍需进行局部校准。
2.2. 冠状动脉钙化作为风险重分类工具
当临床评估后开始或强化降脂治疗的决定仍不确定时，CAC的作用更为突出。因此应选择性地使用，而非作为人群广泛筛查测试。CAC提供钙化冠状动脉粥样硬化负担的直接测量，并增加超越传统危险因素的预后信息。CAC评分为零可支持在选定的无主要高危状况的患者中暂时推迟治疗，而可检测到的CAC随着负担增加越来越倾向于药物治疗。
CAC≥1000 Agatston单位识别出一种极端风险表型，其事件率接近某些稳定二级预防人群中所观察到的水平。指南支持在此情况下将LDL-C降低至少50%，目标低于55 mg/dL。然而，这些建议主要依赖观察性风险估计和结局试验的外推，而非CAC指导目标的随机比较。因此，在测试前应考虑成本、辐射暴露、偶然发现、可及性和潜在不公平性。
2.3. 脂蛋白(a)：从风险增强因素到普遍成人筛查
成年期至少测量一次Lp(a)是最具临床相关性的变化之一。Lp(a)在很大程度上由遗传决定，终生相对稳定，并与ASCVD和钙化性主动脉瓣疾病存在因果关联。Lp(a)浓度≥125 nmol/L或≥50 mg/dL被视为风险增强因素，尽管这两个单位不能直接互换，因为质量与颗粒浓度之间的关系随载脂蛋白(a)异构体大小而变化。风险在Lp(a)分布中持续增加，因此显著升高值应比刚超过常规阈值的浓度具有更大的临床权重。
Lp(a)和CAC提供互补信息：前者反映遗传性终生暴露，后者显示已确立的冠状动脉粥样硬化负担。它们的共存不应自动标记为正式定义的极高危类别。在专门的结局试验确定特定Lp(a)降低疗法的获益之前，Lp(a)升高应促使更早、更强化地控制LDL-C和所有其他可改变的危险因素。
2.4. 载脂蛋白B和残余致动脉粥样硬化风险
ApoB估计循环中致动脉粥样硬化颗粒的总数，因为每个LDL、极低密度脂蛋白残粒、中间密度脂蛋白和Lp(a)颗粒携带一个ApoB分子。LDL-C测量LDL颗粒的胆固醇含量，因此当存在大量胆固醇耗竭颗粒时可能低估颗粒负担。这种不一致在高甘油三酯血症、2型糖尿病、肥胖、心血管-肾脏-代谢综合征和已治疗的ASCVD中尤其相关。在他汀类药物治疗的患者中，当这些指标不一致时，残余风险可能与ApoB和non-HDL-C的关系比与LDL-C更密切。
指南不推荐普遍进行ApoB检测。选择性测量在LDL-C可能不完整代表致动脉粥样硬化负担或尽管达到常规血脂目标仍存在残余风险时最为有用。因此，总体策略从单一评分模型转向分层评估，包括PREVENT-ASCVD、风险增强因素、CAC、Lp(a)和选择性ApoB检测。ACC/AHA从风险估计到治疗选择的路径见图1。其价值将取决于仅在可能改变管理时使用附加测试，并将异常发现与清晰、可及的治疗路径联系起来。
分层方法在临床上具有吸引力，但其增量价值不太可能对所有患者一致。PREVENT、Lp(a)、ApoB和CAC回答不同的临床问题，不应成为不考虑初始不确定性程度而应用的检查清单。它们的预后价值比将其中几种工具组合的策略改善心血管结局或成本效益的能力更确定。因此，当结果可能改变开始或强化治疗的决定时，附加测试最有用；否则，更高的诊断精度可能增加复杂性和成本而不实质性改变管理。
3. LDL-C和non-HDL-C目标：基于目标框架的回归
3.1. 基于风险的LDL-C和non-HDL-C目标
重新引入明确的LDL-C和non-HDL-C目标是2026年ACC/AHA指南最显著的变化之一。2013年和2018年美国建议强调他汀强度、预期百分比降低和加用非他汀治疗的LDL-C阈值，而非传统的治疗达标策略。新文件保留这些要素，但将其与根据心血管风险定制的绝对血脂目标相结合。在一级预防中，10年风险为临界或中危的成年人通常应达到LDL-C低于100 mg/dL和non-HDL-C低于130 mg/dL。对于高危者，相应目标为低于70 mg/dL和低于100 mg/dL。临界或中危患者通常适合30–49%的LDL-C降低，而高危患者预期至少降低50%。在二级预防中，极高危患者应达到LDL-C低于55 mg/dL和non-HDL-C低于85 mg/dL。对于已确立ASCVD但不符合极高危标准的患者，LDL-C目标低于70 mg/dL仍然合适。由于许多既往有心血管事件的患者具有额外高危特征，相当大比例的二级预防人群将符合更强化目标的资格。
绝对目标提供了可测量的治疗目标，便于评估治疗反应，并识别需要强化治疗的患者。百分比降低仍然是互补的，因为相同的达到LDL-C水平可能根据未治疗的基线浓度反映显著不同的反应。因此，治疗充分性应考虑基线LDL-C、百分比降低、达到的脂质水平和整体心血管风险。
3.2. 支持强化LDL-C降低的证据
大多数支持强化LDL-C降低的证据来自比较治疗策略而非分配患者至固定血脂目标的试验。IMPROVE-IT显示在急性冠脉综合征后将他汀基础上加用依折麦布产生进一步LDL-C降低和适度但显著的心血管事件减少，而FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES分别证明在稳定性ASCVD和近期急性冠脉综合征后患者中，PCSK9抑制带来额外心血管获益。来自动脉粥样硬化性脑血管病的证据也支持基于目标的方法。Treat Stroke to Target显示，在近期缺血性卒中或短暂性脑缺血发作且记录到动脉粥样硬化的患者中，LDL-C目标低于70 mg/dL在预防后续主要心血管事件方面优于90–110 mg/dL的目标。当LDL-C从已经低的浓度进一步降低时，获益似乎也持续。一项他汀和非他汀结局试验的荟萃分析发现，在基线中位LDL-C水平为70 mg/dL或更低的起始人群中，主要血管事件一致减少，而在可用随访期间主要安全性结局没有相应增加。FOURIER-OLE进一步支持持续暴露于极低LDL-C水平的长期疗效和总体安全性。这些发现支持随着LDL-C降低幅度增大，ASCVD风险逐步降低，但绝对获益并非对每位患者都相同。它取决于基线心血管风险、LDL-C降低的幅度和持续时间、依从性、竞争风险以及预期寿命。
3.3. non-HDL-C的互补作用
non-HDL-C反映所有含ApoB致动脉粥样硬化颗粒携带的胆固醇，包括LDL、极低密度脂蛋白残粒、中间密度脂蛋白和Lp(a)。它在高甘油三酯血症、2型糖尿病、肥胖、代谢综合征或混合型血脂异常患者中特别有用，因为这些患者中LDL-C可能低估残余致动脉粥样硬化负担。在主要风险类别中，non-HDL-C目标设定为相应LDL-C目标之上30 mg/dL。non-HDL-C和ApoB相关但不可互换。non-HDL-C测量致动脉粥样硬化颗粒的胆固醇含量，而ApoB估计其数量。因此，当LDL-C和non-HDL-C与患者的代谢表型不一致时，选择性ApoB测量仍然有用。
回归明确目标提高了治疗清晰度，但不应解释为每个数值阈值都已在随机试验中独立验证。除Treat Stroke to Target等选定的基于目标的研究外，大多数证据来自特定降脂疗法的试验以及LDL-C降低幅度与心血管风险降低之间的一致关系。因此，血脂目标应被视为源自全部证据的实用治疗目标，而非普遍测试的生物截止点。这一区别在极低LDL-C浓度和较低风险的一级预防中尤为重要，其中相对治疗效果可能仍然有利，但绝对获益较小。
4. 药物治疗：从他汀单药治疗到个体化联合治疗
4.1. 他汀类药物治疗与再评估
他汀类药物仍然是一级和二级预防中药物降LDL-C的基础。当需要至少50%的降低时，推荐高强度治疗或最大耐受他汀剂量，而中等强度治疗根据心血管风险、治疗目标、年龄、合并症和耐受性仍然适当。治疗策略不应被框定为他汀与非他汀治疗之间的选择，而是选择足够有力以达到推荐百分比降低和绝对血脂目标的方案。在开始或修改治疗后应重新评估治疗反应。降低不足应促使评估依从性、他汀剂量、药物相互作用、继发性血脂异常和耐受性，然后再假设为药物失败。然而，当基线LDL-C和心血管风险使单用他汀不可能达到目标时，应避免反复延迟强化。
4.2. 依折麦布
依折麦布通常是最先加用的非他汀药物，因为它口服给药、耐受性良好、广泛可及，与他汀联用时约降低LDL-C 15–25%。固定剂量他汀-依折麦布复方制剂可减少药片负担，并可能促进长期依从性，特别是在早期启动联合治疗时。IMPROVE-IT证明在急性冠脉综合征后将他汀基础上加用依折麦布产生适度但显著的心血管事件减少，确立了超越他汀单药治疗的临床结局获益。当需要适度额外LDL-C降低时，依折麦布特别合适。然而，应预见其有限效力：在仍显著高于目标的患者中，单用依折麦布可能不足，应考虑更有效的联合方案而不过度延迟。
4.3. PCSK9单克隆抗体
依洛尤单抗和阿利西尤单抗在背景治疗基础上通常约降低LDL-C 50–60%。FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES分别证明在稳定性ASCVD和急性冠脉综合征后患者中心血管事件减少。因此，PCSK9单克隆抗体在极高危二级预防、家族性高胆固醇血症、严重原发性高胆固醇血症以及尽管最大耐受他汀和依折麦布仍显著高于目标的患者中特别有价值。除了显著的LDL-C降低作用外，这些药物还将Lp(a)浓度降低约20–30%。然而，它们未被专门批准用于降低Lp(a)，并且这种效果独立贡献于心血管获益的程度仍不确定。其主要限制涉及成本、报销、皮下给药和长期持续性，而非心血管疗效的不确定性。
4.4. Bempedoic Acid
Bempedoic acid为需要额外LDL-C降低的患者提供口服选择，特别是在他汀耐受受限时。CLEAR Outcomes证明在无法或不愿服用指南推荐他汀剂量的患者中主要心血管事件减少，支持其作为循证非他汀疗法。其LDL-C降低作用不如PCSK9单克隆抗体明显，但与依折麦布联合时增强，包括固定剂量制剂。治疗选择应考虑所需降低幅度、口服治疗偏好、成本和注射药物的可及性。高尿酸血症、痛风、胆石症以及肝酶或肌酐的适度升高应考虑，特别是在易感患者中。
4.5. Inclisiran
Inclisiran减少肝脏PCSK9合成，产生约50%的LDL-C降低。在初始剂量和三个月时第二次注射后，每六个月由医疗专业人员给药一次。ORION-10和ORION-11证明在背景治疗下LDL-C仍升高的ASCVD或ASCVD风险等效患者中持续降脂。其不频繁给药可能对每日药物持续性差或难以自行注射的患者有利。然而，inclisiran和PCSK9单克隆抗体目前不具有等效的证据基础。依洛尤单抗和阿利西尤单抗已在专门试验中证明心血管结局获益，而inclisiran的关键研究主要评估LDL-C降低和安全性。在专门的结局试验完成之前，inclisiran应被视为选定患者的实用替代方案，而非PCSK9单克隆抗体的常规替代品。
4.6. Evinacumab和纯合子家族性高胆固醇血症
Evinacumab通过抑制血管生成素样蛋白3降低LDL-C，且在很大程度上独立于残余LDL受体活性。在ELIPSE HoFH中，尽管强化背景治疗，它仍产生约49个百分点安慰剂校正的LDL-C降低。因此，其作用应限于纯合子家族性高胆固醇血症的专科管理，而非一般严重高胆固醇血症或高甘油三酯血症。这些患者通常需要多药治疗，包括他汀、依折麦布、有效的受体依赖性PCSK9治疗、洛美他派、evinacumab和脂蛋白单采。
4.7. 他汀不耐受
他汀治疗期间出现的症状不应自动导致永久停用该类药物。评估应处理与治疗的时间关系、相互作用药物、继发性原因，以及临床指征时的肌酸激酶。使用不同他汀、较低剂量或替代方案重新挑战可能识别出可耐受的方案。他汀不耐受可能是部分的，即耐受某些暴露但不足以达到目标，或完全的，即无法维持任何有临床意义的方案。只要可能，即使低耐受剂量也应与非他汀治疗联合而非放弃。在高危患者中，症状调查和非他汀强化可并行进行，以避免长期暴露于显著升高的LDL-C。
4.8. 超越僵化的阶梯式策略
当所需LDL-C降低可从基线估计时，更广泛的降脂治疗可及性使僵化的阶梯式算法越来越难以合理化。然而，支持早期联合治疗的证据并非对每种治疗组合都同样有力。心血管结局获益已在他汀、依折麦布、PCSK9单克隆抗体和bempedoic acid的特定人群中得到证明，而inclisiran目前具有稳健的LDL-C降低数据，但等待专门心血管结局试验的最终结果。此外，大多数随机试验评估的是一种药物加入背景治疗，而非立即多药治疗与传统序贯升级的比较。因此，早期联合治疗在极高危患者或单药治疗可预见不足时最有说服力，而当患者接近目标或治疗耐受性不确定时，序贯方法仍然合理。预期降脂疗效与已证明的心血管结局获益之间的区别在选择可用疗法时仍然至关重要。根据风险概况、治疗目标和临床表型选择降脂治疗的实用方法总结于图2。
5. 高甘油三酯血症、富含甘油三酯的脂蛋白和残余心血管风险
明确纳入高甘油三酯血症是2026年指南与先前美国胆固醇建议最显著的区别特征之一。甘油三酯升高经常与肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、CKD和混合型血脂异常共存，可能表明富含甘油三酯的脂蛋白和富含胆固醇的残粒颗粒负担增加。由于这些颗粒含有ApoB，仅从甘油三酯浓度无法评估其对心血管风险的贡献。管理应区分两个临床目标。在轻至中度高甘油三酯血症中，主要目的是降低ASCVD风险。当甘油三酯严重升高，特别是达到或超过1000 mg/dL时，预防急性胰腺炎成为即时优先事项。支持心血管预防治疗证据不应自动外推至胰腺炎预防，反之亦然。
5.1. 持续性轻至中度高甘油三酯血症
在甘油三酯为150至499 mg/dL的成年人中，管理始于纠正继发性原因，包括血糖控制不佳、过量饮酒、肥胖、甲状腺功能减退、CKD、精制碳水化合物摄入和升高甘油三酯的药物。生活方式干预应解决适当时减重、体力活动、限制饮酒和改善饮食质量。他汀仍是ASCVD预防的药物基础。尽管其直接降甘油三酯作用适中，但它们减少含ApoB脂蛋白并具有已确立的心血管结局获益。因此，治疗决策应基于整体心血管风险和LDL-C与non-HDL-C目标的实现，而非孤立地基于甘油三酯值。当尽管LDL-C看似控制仍怀疑残余颗粒负担时，选择性ApoB测量可能有用。
5.2. Icosapent Ethyl与心血管风险降低
Icosapent ethyl可考虑用于选定的已接受他汀治疗的成年人，他们患有已确立ASCVD或糖尿病伴额外危险因素，甘油三酯持续为150至499 mg/dL，且LDL-C低于100 mg/dL。在REDUCE-IT中，二十碳五烯酸的高纯度乙酯icosapent ethyl以2 g每日两次给药，将心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠状动脉血运重建或不稳定型心绞痛的复合终点相对安慰剂降低25%。绝对差异为4.8个百分点，中位随访4.9年，对应需治疗人数为21。获益大于仅从甘油三酯适度降低所预期的，提示可能的额外生物学效应。然而，研究结果应归因于所研究的特定制剂和人群，而非推广为甘油三酯降低的类效应。icosapent ethyl组心房颤动或扑动住院更频繁，严重出血数字上增加。这些风险应特别考虑既往有心房心律失常或高出血风险的患者。REDUCE-IT的结果不应外推至非处方鱼油补充剂或其他omega-3制剂。在STRENGTH中，高剂量二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸联合未能在动脉粥样硬化性血脂异常的他汀治疗患者中减少主要心血管事件。鉴于omega-3结局试验的不一致发现，证据应被视为制剂和人群特异性的，而非类效应。因此，icosapent ethyl只能考虑在精心选定的高心血管风险他汀治疗患者中，他们类似于REDUCE-IT中纳入的人群。
5.3. 贝特类与降甘油三酯的局限
贝特类通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α降低甘油三酯，但常规加入他汀治疗未显示一致的心血管获益。在ACCORD Lipid中，非诺贝特加辛伐他汀在总体2型糖尿病人群中未显著降低主要心血管结局。高甘油三酯和低HDL-C参与者中的可能获益来自亚组分析，仍属假设生成。PROMINENT提供了进一步证据，表明降低甘油三酯不一定减少心血管事件。培马贝特在糖尿病和动脉粥样硬化性血脂异常患者中降低了甘油三酯、残粒胆固醇和载脂蛋白C-III，但未改善心血管结局。尽管其他脂质变量有利变化，ApoB略有增加。这些发现支持以下解释：降低甘油三酯含量而不减少含ApoB颗粒总数可能不足以降低ASCVD风险。它们也强化了在混合型血脂异常中评估残余风险时non-HDL-C和ApoB的临床价值。
5.4. 重度高甘油三酯血症与胰腺炎预防
当空腹甘油三酯达到至少500 mg/dL，尤其是超过1000 mg/dL时，管理还应针对胰腺炎预防。可逆的促成因素，包括未控制的糖尿病、饮酒、妊娠、甲状腺功能减退、肾脏疾病、肥胖和升高甘油三酯的药物，应及时处理。甘油三酯极高的患者可能需要显著限制膳食脂肪、避免饮酒和添加糖，以及专科饮食支持。在1000 mg/dL或更高水平时，通常需要极低脂肪饮食以减少乳糜微粒产生。当重度高甘油三酯血症持续时，非诺贝特和处方omega-3脂肪酸可用作辅助治疗。它们在此情况下的目的是降低甘油三酯和预防胰腺炎，而非假定减少ASCVD事件。与他汀联合治疗时通常优选非诺贝特；吉非贝齐通常应避免，因为它增加他汀相关肌病风险。直接比较不同甘油三酯目标用于胰腺炎预防的随机证据仍然有限。因此，建议基于重度高甘油三酯血症、乳糜微粒血症和胰腺炎之间的强关联，以及已知可用疗法的脂质效应。
5.5. 家族性乳糜微粒血症综合征与ApoC-III抑制
尽管纠正继发性原因后甘油三酯持续高于1000 mg/dL，应怀疑乳糜微粒血症综合征。家族性乳糜微粒血症综合征是脂蛋白脂肪酶通路的罕见遗传性疾病，以持续性乳糜微粒血症、复发性腹痛和高胰腺炎风险为特征。常规降甘油三酯药物可能疗效有限，因为其作用通常依赖于保留的脂蛋白脂肪酶活性。2026年指南推荐olezarsen联合饮食治疗用于家族性乳糜微粒血症综合征且空腹甘油三酯至少1000 mg/dL的成年人。Olezarsen是针对载脂蛋白C-III信使RNA的反义寡核苷酸。在BALANCE中，olezarsen显著降低甘油三酯，并与安慰剂相比急性胰腺炎发作更少，尽管该试验仅纳入66名患者且事件相对较少。因此，其使用应限于专科护理中准确诊断的家族性乳糜微粒血症综合征，并关注长期安全性、成本和可及性。
5.6. 基于表型的方法
高甘油三酯血症的治疗应由潜在表型和治疗目标指导。轻至中度升高需要纠正继发性原因、生活方式干预和基于他汀的含ApoB脂蛋白控制。Icosapent ethyl可在选定的高危患者中提供额外心血管获益。贝特类和处方omega-3疗法在胰腺炎预防为优先的重度高甘油三酯血症中有更明确的作用，而ApoC-III抑制代表家族性乳糜微粒血症综合征的疾病特异性治疗。核心原则是既非每次甘油三酯升高都需要甘油三酯特异性药物，也非每种降甘油三酯药物都能减少心血管事件。临床获益取决于脂蛋白表型、含ApoB颗粒负担的变化、基线风险以及已证明疗法有效的结局。这也是以生物标志物为中心的解释可能产生误导的领域：甘油三酯浓度升高的临床意义取决于潜在表型和治疗目标，而非简单地取决于实现的甘油三酯降低幅度。
6. 特殊人群：贯穿生命周期的个体化血脂管理
2026年指南整合了治疗获益和安全性取决于年龄、合并症、生殖状态、竞争风险和累积致动脉粥样硬化暴露的人群的建议。
6.1. 糖尿病
40–75岁患有1型或2型糖尿病的成年人，无论基线LDL-C如何，都应接受降脂治疗用于一级预防。PREVENT-ASCVD主要用于细化治疗强度，而非决定是否启动治疗。对于无ASCVD的许多患者，中等强度他汀是合适的，而当存在多种危险因素、糖尿病病程长、白蛋白尿、肾功能下降、微血管并发症、吸烟、高血压或高估计风险时，需要更强化降低。患有糖尿病和已确立ASCVD的患者应遵循二级预防路径。CARDS通过显示阿托伐他汀在2型糖尿病中即使LDL-C未显著升高也减少首次心血管事件来支持这一方法。由于糖尿病常将高甘油三酯血症与大量胆固醇耗竭的含ApoB颗粒相结合，当LDL-C看似控制时，non-HDL-C和选择性ApoB测量可能有助于识别残余风险。在40岁以下或75岁以上的成年人中，治疗应根据病程、器官损害、虚弱、预期寿命和患者偏好进行个体化。
6.2. 慢性肾脏病
40–75岁患有3期或4期CKD的成年人应接受降脂治疗用于一级预防，独立于基线LDL-C或PREVENT-ASCVD风险。SHARP证明辛伐他汀加依折麦布在中重度CKD中减少主要动脉粥样硬化事件，支持透析前治疗。开始维持性透析后，证据不太有利。在4D和AURORA中，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降低了LDL-C，但未显著减少主要心血管结局。因此，仅因一级预防而常规启动他汀治疗在透析中未得到同等支持，尽管先前已建立的治疗不必自动停用。决策应考虑ASCVD病史、治疗负担、预期寿命以及晚期肾病中非动脉粥样硬化性心血管事件的高比例。
6.3. 老年人
日历年龄本身不决定治疗获益。功能状态、虚弱、多病共存、认知、多重用药、预期寿命和个人优先事项应指导决策。PREVENT-ASCVD可使用至79岁。在估计预期寿命至少2.5年的75岁或以上成年人中，当预期获益超过治疗负担时，中等强度他汀可能是合理的。选择性CAC评估可在仍不确定时提供帮助，但不应替代对竞争风险和获益时间的评估。荟萃分析支持他汀在老年人中的疗效，尽管在一级预防中75岁以上的证据不太稳健。在二级预防中，年龄本身不应促使有效治疗降级。在严重虚弱或预期寿命非常有限的情况下，减量处方可能是合适的，并应反映整体护理目标而非仅年龄或LDL-C。
6.4. 妊娠、备孕和哺乳期
对于大多数无严重家族性高胆固醇血症或已确立ASCVD的备孕患者，应在受孕前1–2个月或确认妊娠时停用他汀，并通常在妊娠和哺乳期停用。在选定的家族性高胆固醇血症或临床ASCVD女性中，在个体化评估母体获益和胎儿风险后可能考虑继续使用。观察性数据未显示主要先天性畸形明确独立增加，但不支持在低或中度短期风险女性中常规治疗。胆汁酸螯合剂可考虑，因为它们不经全身吸收，而脂蛋白单采仍然是纯合子家族性高胆固醇血症或极其严重的LDL-C升高伴ASCVD的一个选项。大多数其他降脂药物通常应在哺乳期避免，因为安全性数据不足。指南还承认不良妊娠结局和生殖状况，包括子痫前期、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、早产、多囊卵巢综合征和过早绝经，是未来心血管风险的标志。
6.5. 儿童和青少年
生命全程策略强调早期发现遗传性血脂异常。推荐在9至11岁之间进行普遍血脂筛查，19岁时重复检测，此后至少每五年一次。当一级亲属中存在家族性高胆固醇血症、严重高胆固醇血症或早发ASCVD时，从两岁起提前检测是合理的。在至少8岁且LDL-C≥160 mg/dL且表型与家族性高胆固醇血症一致的儿童中，当生活方式措施在3–6个月后未产生充分反应时，推荐他汀治疗。对接受治疗的家族性高胆固醇血症儿童的长期随访支持颈动脉粥样硬化进展较慢和早期成年心血管事件较少。疑似纯合子家族性高胆固醇血症需要紧急专科转诊，因为可能需要强化联合治疗、evinacumab或脂蛋白单采。
这些人群需要根据临床背景、安全性、竞争风险和获益时间调整治疗强度和目标。一个重要局限是这些人群的证据强度不均匀。对患有糖尿病或非透析CKD的中年成年人的建议有相对稳健的心血管结局数据支持，而75–80岁以上无ASCVD的成年人、严重虚弱患者、妊娠、透析和接受较新非他汀疗法的儿童的决策更多依赖亚组分析、观察性证据或外推。因此，统一的基于目标的框架无法以相同的确定性贯穿生命周期。在这些情况下，获益时间、竞争风险、生殖安全性、治疗负担和长期安全性数据的可及性变得与达到的LDL-C浓度同样相关。
7. 从建议到临床实践：实施、依从性、可及性和健康公平性
2026年指南的影响将取决于其转化为常规护理。现实世界研究显示，许多高危及极高危患者仍未接受治疗，或尽管LDL-C值高于目标也未进行升级。在DA VINCI中，仅约三分之一的接受治疗的欧洲患者达到了ESC/EAS后来采用的LDL-C目标。在SANTORINI中，目标达标率从20.1%升至30.9%，而约三分之二的患者治疗保持不变。在美国GOULD登记中，在两年随访期间，只有17.1%的ASCVD且LDL-C不理想的患者的治疗得到强化。这些发现表明，发布更强化的建议并不会自动改变实践。主要障碍包括风险分类不准确、低估所需降低幅度、再评估延迟、对不良效应的担忧、依从性差、行政限制和专科治疗的不平等获取。
7.1. 风险识别和治疗惰性
风险低估可导致选择效力不足的方案或接受高于适当目标的LDL-C值。在SANTORINI中，医生分配的风险经常与中心重新评估不同。PREVENT-ASCVD、风险增强因素、Lp(a)、ApoB和CAC可能改善表征，但额外精度仅在连接到清晰治疗路径时才有用。当尽管未达到推荐目标仍未启动或强化治疗时，即发生治疗惰性。当每次修改后都伴随长时间再评估间隔时，僵化的阶梯式方法可能导致延迟。从基线估计所需百分比降低可支持在极高危患者或显著高于目标的患者中更早联合治疗。这应与适当的个体化区分开来，例如因妊娠、严重虚弱、治疗相关症状、诊断不确定性或知情的患者偏好而暂时推迟。
7.2. 监测、依从性和护理连续性
基于目标的策略要求在开始或修改治疗后进行结构化随访。再评估应考虑百分比降低和达到的LDL-C与non-HDL-C浓度。反应不足应促使评估依从性、处方剂量、治疗中断、继发性原因和相互作用药物，然后再假设为药物失败。随访责任必须明确，特别是在急性冠脉综合征后。出院文件应说明血脂目标、治疗计划、重复检测时间和负责对结果采取行动的临床医生。长期依从性不能从处方本身推断。患者可能从未开始治疗、间歇服用，或因症状、成本或对获益理解不清而停药。沟通应将降脂与个人风险相关联，并透明地说明治疗负担、安全性和预期获益。他汀相关症状应在不假设完全不耐受的情况下评估；再挑战和非他汀治疗可保留有效的LDL-C降低。固定剂量复方制剂或较少频率给药可改善选定患者的持续性。
7.3. 成本、可及性和健康公平性
成本和报销可决定适当处方是否转化为实际治疗。在一项早期美国分析中，不到一半的新PCSK9抑制剂处方获得保险批准，最终只有30.9%的患者获得了治疗；更高的自付费用与更大的放弃率相关。尽管可及条件已改变，该研究说明了行政程序和可负担性如何中断护理。当Lp(a)、ApoB、CAC、专科护理和较新疗法的可及性不均时，个体化血脂管理可能扩大差异。在一项具有全国代表性的美国分析中，一级预防的他汀使用在同等风险类别中，黑人和西班牙裔成年人低于白人成年人。保险覆盖和常规护理来源与更高的治疗使用率相关。无种族的PREVENT方程避免将种族视为生物学变量，但不能消除筛查、可负担性、随访或可及性方面的不公平性。同样，无法获得CAC不应阻止存在明确临床指征时的治疗。
7.4. 系统层面策略
实施需要简单的系统层面路径，结合自动化风险评估、明确分配的随访、及时再评估和快速强化。单独的电子警报显示获益有限，应具体、可操作并整合到工作流程中。高级测试应保留在可能改变管理的情况下，而有效的处方、再评估和依从性支持应普遍可及。
8. ACC/AHA 2026与ESC/EAS 2025：当代血脂管理中的趋同与分歧
2026年ACC/AHA指南和2025年ESC/EAS重点更新共享相同的生物学前提：心血管风险与含ApoB脂蛋白的浓度和暴露持续时间相关，并且基线风险较高的患者中更大的绝对LDL-C降低提供更大获益。两个框架都支持早期发现血脂异常、强化治疗已确立ASCVD、明确LDL-C目标以及当他汀不足时加用非他汀治疗。它们的主要相似点和差异总结于表1。两份文件在结构上并不等同。ACC/AHA 2026是2018年美国指南的全面替代，而2025年ESC/EAS文件是对2019年欧洲指南选定部分的重点更新。2025年更新引入或修订了关于SCORE2和SCORE2-OP风险估计、较新的LDL-C降低疗法（包括bempedoic acid和
