《Diagnostics》：High-Frequency Intraluminal Ultrasound Versus Esophagogastroduodenoscopy for Predicting Variceal Hemorrhage After Prophylactic Endoscopic Variceal Ligation
编辑推荐：
背景/目的：内镜超声（EUS）在内镜下静脉曲张套扎术（EVL）后监测中的作用仍不明确，EVL是食管静脉曲张出血一级预防的常用方法。本研究比较高频腔内超声（HFIUS）与食管胃十二指肠镜（EGD）对预防性EVL术后后续静脉曲张出血的预测价值。方法：在这项回顾性研
背景/目的：内镜超声（EUS）在内镜下静脉曲张套扎术（EVL）后监测中的作用仍不明确，EVL是食管静脉曲张出血一级预防的常用方法。本研究比较高频腔内超声（HFIUS）与食管胃十二指肠镜（EGD）对预防性EVL术后后续静脉曲张出血的预测价值。方法：在这项回顾性研究中，对40例接受EVL作为静脉曲张出血一级预防的肝硬化患者进行了随访EGD和HFIUS检查。比较了所有40例患者基于EGD的静脉曲张分级和通过HFIUS测量的静脉曲张横截面积（CSA）。其中，31例在监测EGD上达到静脉曲张根除或降至0/1级的患者随后被随访，以评估后续静脉曲张出血和临床结局。结果：Spearman相关分析显示，基于EGD的静脉曲张分级与HFIUS测量的静脉曲张CSA之间存在统计学显著但较弱的正相关（ρ = 0.347，p = 0.028）。在31例随访EGD显示0/1级静脉曲张的患者中，平均随访时间为32.4 ± 8.8个月，期间7例发生静脉曲张出血，5例死亡。在基于7例出血事件的探索性分析中，初步确定的静脉曲张CSA截断值9.8 mm2预测后续出血的表观敏感性为85.7%，特异性为91.7%（经乐观性校正后分别为75.3%和90.0%；bootstrap校正后AUC为0.945）。多变量分析显示，HFIUS测量的静脉曲张CSA与静脉曲张出血独立相关（OR，1.302；95% CI，1.040–2.020；p = 0.016），而监测EGD评估的EV分级不能预测静脉曲张出血。结论：在EVL后达到0/1级静脉曲张的患者中，HFIUS衍生的静脉曲张CSA与后续出血相关，可能提供单纯内镜分级所未能捕获的预后信息。将基于HFIUS的EUS纳入EVL术后监测，可能有助于识别即使在监测EGD确认根除至0/1级后仍存在持续出血风险的患者，这些患者可能受益于强化的预防策略。鉴于事件数量较少，所提出的截断值为初步结果，需进行外部验证。
**论文解读：高频腔内超声在预防性内镜下静脉曲张套扎术后出血风险预测中的应用价值**
**一、研究背景与问题**
食管静脉曲张出血是肝硬化患者的严重并发症，年发生率约为5%–15%。目前已明确的大静脉曲张、晚期肝功能失代偿及内镜下红色征（RC sign）是出血的主要危险因素。对于高危患者，推荐行一级预防治疗，非选择性β受体阻滞剂和内镜下静脉曲张套扎术（EVL）是当前公认的标准方案。EVL通常重复进行直至静脉曲张根除，临床终点定义为内镜下静脉曲张完全消失或缩小至无法再行套扎的程度，即EV分级0级或1级。术后监测常规采用食管胃十二指肠镜（EGD），但EGD主要评估管腔表面形态，难以全面反映黏膜下残留的静脉曲张负荷。已有观察性研究提示，内镜超声（EUS）能发现常规内镜不可见的残留静脉曲张及持续性侧支血流。然而，预防性EVL后EUS发现是否能够预测后续静脉曲张出血，尚未明确。本研究旨在比较高频腔内超声（HFIUS）测量的静脉曲张横截面积（CSA）与EGD分级对预防性EVL后出血的预测价值。
该研究发表于《Diagnostics》，由韩国建国大学医院的研究人员开展。研究纳入了2019年1月至2021年1月期间接受EVL作为一级预防的40例肝硬化患者，排除了进展期肝细胞癌（HCC）和Child–Pugh C级失代偿期肝硬化患者。所有患者均完成随访EGD和同步HFIUS检查，其中31例达到静脉曲张根除或降至0/1级（EGD确认），进入后续出血结局分析。平均随访32.4 ± 8.8个月，期间7例发生静脉曲张出血，5例死亡（1例死于静脉曲张出血，2例死于HCC，2例死于失代偿期肝硬化）。
**二、主要技术方法**
本研究为单中心回顾性观察研究。EVL采用气动主动套扎器或多环套扎器完成，术后约3个月（实际间隔1–4个月）行随访EGD和HFIUS。HFIUS使用2.3 mm超声微探头（20 MHz）经内镜活检通道插入，注水后自胃内向食管远端扫描，选取最大CSA的单支静脉曲张，由两名经验丰富的检查者（JHK和WHC）用ImageJ软件实时测量CSA。EGD静脉曲张分级采用日本门静脉高压研究学会标准（0–3级），RC征记录为阳性或阴性。统计分析包括Spearman相关分析、Firth惩罚似然逻辑回归（处理完全/准完全分离）、受试者工作特征（ROC）曲线分析及bootstrap内部验证（2000次重采样）、留一法交叉验证，并以Aalen–Johansen估计和Fine–Gray模型处理竞争风险（无前驱出血的死亡），敏感性分析包括原因特异性Cox回归和置换检验（2000次）。
**三、研究结果**
**1. 患者特征与临床结局**
40例患者中，31例达到根除或降至0/1级（23例完全根除至0级，8例降至1级），其余9例未达此终点。未根除组HFIUS测量的最大静脉曲张CSA显著大于根除组（14.3 ± 7.9 mm2 vs. 6.7 ± 6.7 mm2，p = 0.010）。达到根除/0/1级的31例患者中，7例发生静脉曲张出血，平均出血间隔17.0 ± 6.2个月；5例死亡。
**2. EUS测量的CSA与EGD分级的相关性**
40例患者中，随访EGD示0、1、2、3级分别为23、8、6、3例。Spearman相关分析显示EGD分级与HFIUS测量的最大CSA呈统计学显著但弱正相关（ρ = 0.347，p = 0.028）。EGD 2/3级患者的平均CSA显著大于0/1级患者（14.3 ± 7.9 mm2 vs. 6.7 ± 6.7 mm2，p = 0.010）。
**3. EUS测量的CSA对静脉曲张出血的预测价值**
在31例达到0/1级的患者中，后续出血的7例患者最大CSA显著大于未出血的24例（16.41 ± 6.66 mm2 vs. 3.90 ± 3.14 mm2，p < 0.001）。ROC曲线分析显示最大CSA的AUC为0.946（95% CI，0.828–1.000），Youden指数最优截断值9.8 mm2，表观敏感性85.7%，特异性91.7%。bootstrap内部验证显示判别能力几乎无乐观性（乐观校正后AUC为0.945），留一法交叉验证AUC为0.911。截断值经校正后敏感性降至75.3%，特异性90.0%，准确度86.8%。截断值在重采样中的中位数为9.8 mm2，但2.5–97.5百分位范围宽达5.3–19.7 mm2，提示该阈值虽可作为中心估计，但精度有限。在以无前驱出血死亡为竞争事件的分析中，CSA ≥ 9.8 mm2组36个月累积出血发生率为75.0%，显著高于<9.8 mm2组的5.0%（Fine–Gray亚分布HR 27.16，95% CI 3.24–228.0，p = 0.002）；而按EVL术后EGD分级（0级 vs. 1级）分层则无差异（25.0% vs. 24.4%，p = 0.855）。连续CSA分析也显示与出血相关（亚分布HR 1.337/mm2，95% CI 1.123–1.593，p = 0.001）。
**4. 后续静脉曲张出血及总死亡率的预测因素**
单因素分析显示，初始EGD存在RC征（OR，26.619；95% CI，3.979–324.892；p < 0.001）和HFIUS最大CSA（OR，1.407；95% CI，1.160–2.145；p < 0.001）是后续出血的显著预测因素。以9.8 mm2分界时，高CSA组出血风险显著升高（OR，39.0；95% CI，5.375–526.047；p < 0.001）。而EVL术后随访EGD分级（OR，1.294；p = 0.774）和随访EGD RC征（OR，3.615；p = 0.309）均与出血无关。多变量分析中，HFIUS最大CSA是唯一独立预测因子（OR，1.302；95% CI，1.040–2.020；p = 0.016）。模型比较显示，在含初始RC征的模型中加入CSA显著改善拟合（χ2 = 5.77，p = 0.016），c统计量从0.866升至0.952；而在含CSA模型中加入RC征无显著改善（χ2 = 0.71，p = 0.401）。最低AIC（11.96）和最高交叉验证AUC（0.911）均来自仅含CSA的模型。总死亡率方面，单因素分析中Child–Pugh评分是唯一显著预测因子（OR，2.671；p = 0.006），多变量分析仍独立（OR，2.501；95% CI，1.236–6.812；p = 0.009）。
**四、讨论与结论**
讨论部分指出，EGD确认根除后仍有患者发生出血，提示常规内镜仅能观察管腔表面，无法反映黏膜下残留静脉曲张或持续侧支循环。HFIUS可直接定量评估残留静脉曲张结构，其测量的CSA与出血风险显著相关，且独立于EGD分级和RC征。研究提出的9.8 mm2截断值为初步结果，内部验证显示判别能力稳定，但阈值本身精度有限（bootstrap百分位范围宽泛），需外部人群验证。研究限制包括单中心回顾性设计、样本量小（31例、7个事件）、多变量模型每变量事件数仅3.5、无肝静脉压力梯度等直接血流动力学数据、HFIUS测量者间一致性无法量化、随访时间窗存在变异性，以及未评估β受体阻滞剂干预效果。研究结论认为，HFIUS衍生的静脉曲张CSA与EVL后0/1级患者的后续出血相关，可提供单纯内镜分级未包含的预后信息。将基于HFIUS的EUS纳入EVL术后监测，有助于识别即使内镜确认根除仍存在持续出血风险的患者，这些患者可能受益于强化预防策略（如非选择性β受体阻滞剂）。由于事件数有限，该截断值应视为初步结果，需大规模前瞻性研究验证，并制定术后附加预防治疗的最佳患者选择策略。
