《Atherosclerosis plus》：Sex Differences and Gender-Related Factors in the Management and Perception of LDL-Cholesterol in ASCVD: Real-Life Evidence from the EPHESUS Registry in Cardiology Practice
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本研究描述了动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）患者中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）管理方面的性别差异及与之相关的性别相关因素。与男性相比，患有ASCVD的女性表现出更高的心血管
本研究描述了动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）患者中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）管理方面的性别差异及与之相关的性别相关因素。与男性相比，患有ASCVD的女性表现出更高的心血管代谢风险负担，接受他汀类药物处方的可能性较低，且达到LDL-C目标的概率较低。年龄较大是心血管风险的重要决定因素，且多项研究观察到女性往往年龄更大。本研究表明，校正年龄后，心血管风险中表观的性别差异有所减弱。治疗、他汀类药物依从性及患者认知方面的差异不太可能仅由生物学因素解释。临床惰性、提供者偏见及健康素养差距是可能的性别相关解释，但这些因素均未在本研究中被直接测量。
**论文解读：ASCVD患者LDL-C管理中的性别差异与性别相关因素——基于EPHESUS注册研究的真实世界证据**
**一、研究背景与目的**
动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）是全球男性和女性死亡的首要原因。尽管ASCVD在男女中的患病率相当，但大量文献记载，女性ASCVD患者相对于男性而言，常常面临诊断不足和治疗不足的问题。女性在生物学研究和临床试验中的代表性不足进一步加剧了这种差异，导致对女性患者ASCVD的理解和管理存在显著空白。近期数据强调，患有ASCVD的女性接受降脂治疗（Lipid-Lowering Therapy，LLT）的可能性较低，且依从性和预后较男性更差。性别（基于生物学）和性别相关（基于社会角色）的特征均影响女性ASCVD的负担。基于此，本研究利用EPHESUS注册研究数据，旨在评估被诊断为ASCVD的女性中的血脂管理和胆固醇认知情况，重点关注女性和男性之间的差异及其背后的性别相关因素。具体而言，研究人员评估了真实世界中女性ASCVD患者达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标的比例，并考察了该人群对高胆固醇血症的认知水平、观念及可能的误解。此外，研究还对年龄和教育背景进行了匹配，以将这些性别相关的社会人口因素与男女比较区分开来，并进一步探究家族性高胆固醇血症（Familial Hypercholesterolemia，FH）女性患者是否比FH男性患者面临更大的差异。
**二、研究方法与技术**
本研究基于EPHESUS注册研究数据，该研究是一项在土耳其40家心脏病门诊进行的全国性、多中心、横断面、观察性注册研究，于2016年3月1日至2018年1月1日期间连续招募了1868名高或极高风险患者。研究分析了其中1482名ASCVD二级预防患者，比较了女性和男性在血脂管理方面的差异。主要关键技术方法包括：①通过问卷调查评估患者和医生对高胆固醇血症的认知与看法；②依据ESC/EAS指南评估LDL-C目标达标率，分别采用2016年指南（<70 mg/dL）和2019年指南（<55 mg/dL）标准；③运用多变量二元逻辑回归分析确定与LDL-C目标达标独立相关的变量；④针对年龄和教育这两个关键混杂因素进行倾向性评分匹配（Propensity Score Matching，PSM），以区分性别相关的人口统计学因素对观察到的差异的影响；⑤采用改良荷兰脂质网络标准（Dutch Lipid Network Criteria，DLNC）对FH进行诊断。
**三、研究结果**
**3.1 ASCVD女性和男性的总体比较**
未经匹配的总体比较显示，女性ASCVD患者年龄更大（中位年龄66岁 vs. 62岁，p<0.001）、吸烟率更低，但高血压、糖尿病和肥胖等心血管代谢危险因素的患病率显著更高。女性更多居住在农村地区（34.3% vs. 26.9%，p=0.004），且教育程度明显更低（79.9%为小学及以下教育 vs. 57.1%，p<0.001）。在合并症方面，女性肾功能衰竭患病率较低，但心房颤动和缺血伴非阻塞性冠状动脉（INOCA）的患病率更高。用药方面，女性使用阿司匹林的可能性较低，但更可能使用口服抗凝药、口服降糖药、胰岛素和钙通道阻滞剂。
**3.2 血脂谱、LDL-C目标达标率及降脂治疗使用情况**
女性在治疗中的总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、非HDL-C及LDL-C水平均显著高于男性（LDL-C：115 mg/dL vs. 100 mg/dL，p<0.001）。女性接受他汀类药物治疗的比例较低（64.1% vs. 69.0%，p=0.073），接受高强度他汀治疗的比例也较低（33.8% vs. 38.1%，p=0.204），且极少使用非他汀类药物。根据2016年ESC/EAS指南，女性LDL-C目标达标率显著低于男性（14.9% vs. 19.6%，p=0.017），而2019年指南目标的差异未达到统计学显著性（6.3% vs. 8.3%，p=0.186）。
**3.3 医生报告的LDL-C控制情况与他汀类药物依从性**
医生调查显示，仅27.2%的女性和37.8%的男性被认为达到了LDL-C目标（p<0.001）。在他汀类药物使用者中，女性的规律每日服药依从性略低于男性（75.3% vs. 78.2%，p=0.153）。未达到LDL-C目标的主要原因包括未接受他汀治疗（女性42.6% vs. 男性39.9%）和依从性不佳或剂量不足（女性49.4% vs. 男性50.5%）。值得注意的是，医生报告74%的女性在过去至少停用过他汀类药物一次，停药原因中，媒体影响在男性中更突出（27.1% vs. 35.2%），而医生建议在女性中更常见（23.2% vs. 17.2%）。
**3.4 患者对胆固醇管理的认知**
患者认知调查显示，较高比例的女性认为自己的胆固醇水平高（51.4% vs. 45.6%，p=0.043），但知晓自己实际胆固醇水平的比例较低（26.1% vs. 35.3%，p=0.001）。更多男性倾向于选择生活方式干预而非药物治疗（39.8% vs. 32.4%，p=0.022）。两组均有约60%的个体认为自己的饮食是健康的。
**3.5 年龄和教育倾向性评分匹配后的分析**
经PSM匹配年龄和教育后，研究纳入924名患者（各462名）。匹配后，治疗中LDL-C水平的性别差异消失（115 mg/dL vs. 111 mg/dL，p=0.475）。2016年和2019年指南的LDL-C目标达标率在性别间无显著差异。然而，女性使用他汀类药物（64.1% vs. 70.3%，p=0.042）和高强度他汀类药物的比例仍较低。在接受高强度他汀治疗的患者中，女性达到2016年LDL-C目标的比例更高（26.0% vs. 13.6%，p=0.017），而2019年目标的差异未达统计学显著性。PSM后，患者认知问卷中原有的性别差异大多被消除，但对长期服用降胆固醇药物导致糖尿病或癌症（10.8% vs. 6.1%，p=0.031）及痴呆（10.4% vs. 4.3%，p=0.002）的担忧在女性中更为显著。
**3.6 FH患者的性别分析**
在618名FH患者中，女性214名（34.6%）。FH女性患者的总胆固醇、非HDL-C和治疗中LDL-C水平显著高于男性。男性更可能接受他汀治疗（82.9% vs. 76.2%，p=0.054），尤其是高强度他汀治疗（44.4% vs. 36.3%，p=0.088）。两性LDL-C目标达标率均不理想：仅5.6%的女性和7.9%的男性达到2016年ESC/EAS目标（p=0.327），而达到2019年目标的比例分别为2.9%和2.7%（p=1.00）。医生评估认为达到LDL-C目标的FH女性比例低于FH男性（14.2% vs. 20.6%，p=0.049）。
**四、讨论与结论**
本研究表明，在ASCVD患者中，女性心血管代谢风险负担更重，他汀类药物处方率更低，LDL-C目标达标率更差。然而，经年龄和教育匹配后，血脂谱和大多数患者认知方面的性别差异不再显著，表明相当一部分表观的性别差异可归因于这些性别相关的社会人口学因素。尽管如此，女性在他汀类药物使用和治疗强度方面的差距持续存在，尤其在FH患者中更为明显。研究提出，临床惰性、提供者偏见及健康素养差距是可能的性别相关解释，但均未被直接测量，应视为关联性而非因果性发现。研究结论强调，解决这些差距需要采取对性别和性别相关情况均敏感的治疗策略，并促使医疗提供者和患者共同参与遵循指南的血脂管理。该研究发表于《Atherosclerosis plus》。
