《Livers》：Early Versus Late Biliary Leakage After Hepatic Resection: Incidence, Risk Profiles, and Clinical Impact of Diagnostic Timing
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背景/目的：肝切除术后胆漏（biliary leakage, BL）仍然是术后并发症的重要来源。虽然传统风险模型将BL视为单一临床实体，但其按时间顺序出现的表现模式存在差异，提示可能存在不同的潜在病理生理机制。本研究旨在将肝切除术后胆瘘分层为早发性和晚发
背景/目的：肝切除术后胆漏（biliary leakage, BL）仍然是术后并发症的重要来源。虽然传统风险模型将BL视为单一临床实体，但其按时间顺序出现的表现模式存在差异，提示可能存在不同的潜在病理生理机制。本研究旨在将肝切除术后胆瘘分层为早发性和晚发性，以识别各自独特的独立危险因素并阐明其不同的风险特征。方法：本回顾性队列研究评估了2020年至2024年间接受肝切除术的370例患者。BL依据国际肝脏外科研究小组（International Study Group of Liver Surgery, ISGLS）标准定义。基于队列内诊断时间的双峰分布，按诊断的术后天数（postoperative day, POD）将患者分为早期胆漏（Early Biliary Leakage, EBL，POD ≤ 7诊断）和晚期胆漏（Late Biliary Leakage, LBL，POD > 7诊断）。采用二元logistic回归和多项logistic回归模型识别独立预测因素。结果：BL总发生率为9.7%（36/370），诊断高峰分别出现于POD 3和POD 11。EBL占胆漏的55.6%，LBL占44.4%。在多因素分析中，手术时间超过5小时是总体胆漏的唯一独立全局预测因素（OR = 6.9；95% CI 2.4–19.4；p < 0.001）。对于EBL，独立预测因素为肿瘤邻近肝内主要血管（OR = 4.1；95% CI 1.5–11.6；p = 0.007）和手术时间超过5小时（OR = 5.2；95% CI 1.4–19.2；p = 0.012）。对于LBL，手术时间超过5小时是唯一独立预测因素，且风险显著（OR = 12.2；95% CI 2.6–56.7；p = 0.001）。在组织学方面，胆管癌在胆漏队列中较无胆漏患者显著增多（41.7% vs. 11.7%；p = 0.05）。结论：按诊断时间对肝切除术后胆漏进行分层，凸显了患者路径和医院再入院率方面的关键差异。虽然EBL在初次住院期间即被识别，而LBL在平稳度过第一周后隐匿出现，导致更高的30天再入院率（62.5% vs. 30.0%，p = 0.091）。出院时的临床监测和患者教育对于及早识别晚期胆道并发症至关重要。
**论文解读**
肝切除术（hepatic resection）是治疗肝脏良恶性疾病的核心手段，近年来实质离断技术、围手术期管理和微创手术的进步显著降低了围手术期死亡率，但术后并发症仍是重大临床挑战。胆漏（biliary leakage, BL）是肝切除术后最常见且棘手的并发症之一。国际肝脏外科研究小组（International Study Group of Liver Surgery, ISGLS）将其定义为术后第3天或之后引流液胆红素浓度超过同期血清胆红素浓度3倍以上，或因结构性原因需要放射或外科干预以处理胆汁聚积或胆汁性腹膜炎。标准肝切除术后BL发生率约为3.6%–12%，而合并胆肠吻合的复杂手术中可高达26%–33%。BL不仅延长住院时间、增加医疗费用和腹腔感染风险，还会延误结直肠癌肝转移或胆管癌等肿瘤患者术后必需辅助治疗的及时启动，从而可能影响长期无病生存和总生存。
目前绝大多数风险预测模型将BL视为单一同质临床实体，但新出现的证据提示，胆漏的时间分布并非均匀一致，而是呈现明显的双峰模式，可能对应不同的潜在病理生理机制：早期漏可能源于术后即刻窗口内的机械性破坏，如离断面裸露亚段胆管的夹闭不全、结扎不牢或邻近大血管结构的牵拉损伤；晚期漏（术后第一周以后）则可能反映胆管壁的延迟性热损伤或缺血性损伤，并可能因能量器械的长时间局部应用或微血管失血供而加重。然而，区分早期与晚期胆漏的具体围手术期和临床病理预测因素的精细数据仍极为缺乏。为此，研究人员在意大利佛罗伦萨Careggi大学医院（Careggi University Hospital）开展了一项回顾性单中心队列研究，纳入2020年1月至2024年12月期间接受肝切除术的370例患者，旨在按诊断时间对术后胆漏进行分层（早期vs.晚期），识别各自独立的危险因素，并评估晚期漏的出院后负担，尤其是30天再入院率，以优化围手术期监测方案及出院后患者教育。该研究发表于期刊《Livers》。
**主要技术方法**
研究人员回顾性提取患者的人口学、临床病理、影像学及手术变量。胆漏依据ISGLS标准定义，并根据队列中诊断时间的双峰分布，以术后第7天为界将患者分为早期胆漏（EBL，POD ≤ 7）和晚期胆漏（LBL，POD > 7）。采用二元logistic回归和多分类logistic回归分析总体胆漏及早期/晚期胆漏的独立预测因素，并进行1000次bootstrap重抽样内部验证；连续变量的最佳截断值通过受试者工作特征曲线及约登指数确定。
**研究结果**
**3.1 患者特征与胆漏因素的比较分析**
**3.1.1 胆漏的发生率与严重程度**
370例患者中36例（9.7%）发生胆漏，334例（90.3%）未发生。按ISGLS分级，B级最常见（77.8%，28例）；按Clavien–Dindo分级，以3a级（52.8%，19例）和3b级（25.0%，9例）为主，无4级事件，1例（2.8%）发生与漏相关脓毒症相关的术后死亡。
**3.1.2 人口统计学与解剖学变量**
两组在年龄、性别、体重指数、糖尿病、肝硬化及术前化疗方面无显著差异。胆漏组中累及肝第5段的病变（47.2% vs. 26.0%，p = 0.007）和肿瘤邻近肝内主要血管（52.8% vs. 25.4%，p < 0.001）的比例显著更高；而无胆漏组更多见于前肝段病变（81.7% vs. 63.0%，p = 0.01）。
**3.1.3 手术与术中结果**
两组在手术入路、钳夹方式及离断器械（如能量器械、CUSA）方面无显著差异。胆漏组中叶切除术（30.6% vs. 14.7%）、扩大叶切除术（11.1% vs. 2.4%）、解剖性切除（66.7% vs. 48.2%）、大范围肝切除（47.2% vs. 19.5%）、附加解剖性手术（13.9% vs. 4.8%）、尾状叶切除（16.7% vs. 4.8%）及胆肠吻合（16.7% vs. 3.6%）的比例均显著更高。胆漏组的总手术时间显著延长（407.1 ± 117.5 min vs. 298.2 ± 119.2 min，p < 0.001）。
**3.1.4 组织病理学特征**
胆漏组中原发性肝脏肿瘤（58.3% vs. 41.0%）和胆管癌（cholangiocarcinoma, CCA；41.7% vs. 11.7%，p = 0.05）的比例显著更高；良性肿瘤患者中未观察到胆漏。
**3.2 早期与晚期胆漏的时间分布及比较分析**
胆漏诊断呈清晰的双峰分布，峰值分别位于POD 3和POD 11，POD 7为低谷。据此，55.6%（20例）为EBL（平均诊断时间3.0 ± 2.0天），44.4%（16例）为LBL（平均诊断时间12.8 ± 3.1天）。EBL与左肝段受累（40.0% vs. 6.3%）、解剖性切除（85.0% vs. 43.8%）及更长的平均每次Pringle阻断时间（15.9 ± 3.0 vs. 12.6 ± 4.0 min）相关；LBL则更多见于楔形切除（56.3% vs. 15.0%）。两组在ISGLS严重程度和Clavien–Dindo分级上无显著差异，但LBL的30天再入院率高于EBL（62.5% vs. 30.0%，p = 0.091；OR = 3.89），虽未达统计学显著。
**3.3 胆漏危险因素的单因素与多因素回归分析**
二元logistic回归显示，手术时间超过5小时是总体胆漏唯一的独立预测因素（OR = 6.9；95% CI 2.4–19.4；p < 0.001）。多分类logistic回归中，EBL的独立预测因素为肿瘤邻近肝内主要血管（OR = 4.1；95% CI 1.5–11.6；p = 0.007）和手术时间超过5小时（OR = 5.2；95% CI 1.4–19.2；p = 0.012）；LBL的唯一独立预测因素为手术时间超过5小时（OR = 12.2；95% CI 2.6–56.7；p = 0.001）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，手术时间延长不应仅被视为单纯的计量指标，而是亚临床技术困难和手术复杂性的可靠替代标志，这一结果与Sakamoto等（最佳截断值384 min）、Riediger等基于844例切除的胆漏风险评分、Donadon等关于Pringle阻断≥90 min以及覆盖43,824例患者的大型荟萃分析结果一致。本研究的核心发现是胆漏诊断时间的双峰分布：早期漏可能以机械性破坏为主（如肿瘤邻近Glisson蒂或肝门时的深部解剖、夹闭或缝合失败），而晚期漏更
