尊敬的主编：
我怀着浓厚的兴趣阅读了Li等人（参考文献 Li, Qiu, Li, Liu, Luo, Liu and Ma2026）的系统综述与Meta分析。他们的综述有一个独特的目标，即通过"仅纳入使用ICD-11和DSM-5-TR标准化评估工具的研究以提高诊断准确性"（第2页），来估算COVID-19大流行期间丧亲人群中延长哀伤障碍（PGD）的患病率。我对作者的工作表示赞赏，因为准确的患病率可以指导未来大流行期间的医疗保健服务和政策制定。然而，我对Li等人（参考文献 Li, Qiu, Li, Liu, Luo, Liu and Ma2026）做出的一个方法论选择有实质性担忧，该选择削弱了他们综述的核心目标。此外，我认为鉴于先前的患病率研究，他们的结果应当被更为审慎地解读。
我的主要担忧是Li等人（参考文献 Li, Qiu, Li, Liu, Luo, Liu and Ma2026）并未专门选取使用ICD-11和DSM-5-TR PGD标准化评估工具的研究，从而偏离了他们的主要目标。ICD-11和DSM-5-TR PGD仅在近期确立（分别为2019年和2022年），且与之前提出的几种哀伤障碍存在有限的相似性，包括2009年的PGD提案、2016年针对ICD-11的PGD提案，以及纳入DSM-5供进一步研究的持续性复杂哀伤障碍（PCBD）（概述见Eisma，参考文献 Eisma2023）。当前诊断与过去提出的障碍之间以及彼此之间在症状数量和内容上存在差异（重叠程度适中），诊断算法（是否存在）以及丧失后时间标准（即丧失后6个月或12个月）方面也有不同（Eisma，参考文献 Eisma2023）。因此，障碍性哀伤的现象学特征（如患病率）可能因所采用的标准集不同而有所差异（例如Boelen & Lenferink，参考文献 Boelen and Lenferink2020）。同样，在ICD-11和DSM-5-TR PGD确立之前开发的哀伤障碍症状评估工具（综述见Treml, Kaiser, Plexnies, & Kersting，参考文献 Treml, Kaiser, Plexnies and Kersting2020）与当前标准集不对应，因此可能产生与专门用于评估最新PGD的工具不同的结果。
举例来说，延长哀伤13（PG-13）未涵盖DSM-5-TR PGD的一项核心标准（即认知上的思念困扰）和两项辅助标准（即难以置信和孤独感）。同样，创伤性哀伤量表自评版（TGI-SR）未涵盖DSM-5-TR PGD的两项辅助标准（即难以置信和身份认同中断）以及ICD-11 PGD的四项辅助标准（即否认、归咎、感觉自我的一部分已死去、无法体验积极情绪）。此外，许多较旧的测量工具，特别是复杂哀伤量表（ICG）及相关的复杂哀伤量表修订版（ICG-R），测量了许多未纳入DSM-5-TR和ICD-11 PGD的症状。例如，ICG-R有30个条目，而DSM-5-TR PGD仅有10个核心和辅助症状，ICD-11 PGD仅有12个核心和辅助症状。因此，从过时的工具（如PG-13、TGI-SR、ICG和ICG-R）中得出的截断值原则上不应被用于估算ICD-11和DSM-5-TR PGD的患病率。这意味着Li等人（参考文献 Li, Qiu, Li, Liu, Luo, Liu and Ma2026）Meta分析中纳入的13项研究中有6项（46%）使用了这些测量的研究，其结果与本研究的核心目标无关。我建议作者仅使用专门评估ICD-11和DSM-5-TR PGD症状量表的工具（如国际延长哀伤障碍量表IPGDS，Killikelly等，参考文献 Killikelly, Zhou, Merzhvynska, Stelzer, Dotschung, Rohner, Sun and Maercker2020；或创伤性哀伤量表自评版加TGI-SR+，Lenferink等，参考文献 Lenferink, Eisma, Smid, de Keijser and Boelen2022）的研究结果来提供患病率估计。
此外，Li等人（参考文献 Li, Qiu, Li, Liu, Luo, Liu and Ma2026）应提供更多指导以帮助解读他们的结果，这些结果表明大流行期间约四分之一的丧亲者发展了PGD。值得注意的是，他们估计的患病率是代表性丧亲人群样本中所观察到的六到八倍，后者显示可能患有ICD-11和DSM-5-TR PGD的丧亲成年人比例为3-4%（例如Rosner, Comtesse, Vogel, & Doering，参考文献 Rosner, Comtesse, Vogel and Doering2021）。考虑到全球超过1.2亿人在大流行期间因各种原因死亡，对应的丧亲者人数更为庞大，Li等人（参考文献 Li, Qiu, Li, Liu, Luo, Liu and Ma2026）的结果看起来令人担忧。然而，在解读结果时，Li等人（参考文献 Li, Qiu, Li, Liu, Luo, Liu and Ma2026）仅仅陈述在"COVID-19大流行期间观察到PGD的合并患病率很高"（第11页）……"超过了大流行前研究报道的大多数患病率范围"（第8页），由此他们得出结论，"结构性创伤，例如在临终关怀时受到限制以及传统哀悼仪式的中断……可能使哀伤病理状态延长至典型急性应激反应之外"（第9页）。除了该声明夸大了创伤的概念并错误地暗示丧亲后的急性哀伤是病理性的之外，它并未详细说明他们的数据集如何解释这些异常高的PGD合并患病率估计值。
我认为Li等人（参考文献 Li, Qiu, Li, Liu, Luo, Liu and Ma2026）估计的PGD患病率可能是高估的，因为纳入该综述的13项研究中至少有10项使用了方便抽样。一项对24项PGD患病率研究的全面综述表明，这种非概率抽样所观察到的患病率是概率抽样的三倍（16%对5%）（Comtesse等，参考文献 Comtesse, Smid, Rummel, Spreeuwenberg, Lundorff and Dückers2024）。似乎受丧亲影响更为严重的人更有可能自愿参与哀伤研究，可能因为它对他们而言更具个人相关性，这导致患病率估计产生偏差（Eisma，参考文献 Eisma2025）。此外，提供最高PGD患病率估计的中国样本——可能因为它完全由因COVID-19丧亲的成年人组成——似乎被纳入了Meta分析两次，进一步夸大了合并患病率估计值。
总之，Li等人（参考文献 Li, Qiu, Li, Liu, Luo, Liu and Ma2026）的Meta分析未能实现其主要目标，因为将近一半的纳入研究并未使用经验证的ICD-11和DSM-5-TR PGD工具。此外，自愿应答抽样的主要使用和双重计算一个报告高PGD症状水平的样本，意味着该Meta分析得出的PGD合并患病率存在高估。为了避免对COVID-19大流行期间普通丧亲人群的PGD产生虚假警报，我建议对这一Meta分析的结果进行极为审慎的解读。
资金声明
开放获取资金由格罗宁根大学提供
利益冲突
作者声明无利益冲突。
