综述：具有血流动力学意义的肺栓塞的重症监护单元管理

《Clinics in Chest Medicine》：Intensive Care Unit Management of the Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism

　　

章节摘录

关键要点

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  在重症监护室中，伴有右心室（RV）衰竭或心脏骤停的急性肺栓塞（PE）死亡率很高，需要迅速识别、风险分层和干预。
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  抗凝治疗是基础，但对于血流动力学显著异常的PE患者，通常需要采取再灌注策略。
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  精细的呼吸和血流动力学支持，以及考虑使用机械循环支持，对于防止右心室功能障碍恶化至关重要。

风险类别定义

欧洲心脏病学会（ESC）2019年的指南根据血流动力学状态、影像学检查和生物标志物，将PE分为高风险、中等风险和低风险三类。¹⁰同样，美国心脏协会（AHA）也采用了类似的框架对急性PE进行风险分层，强调右心室负荷和生物标志物升高的不良后果决定因素。¹¹2026年更新的AHA/美国心脏病学会（ACC）多学会指南引入了修订后的“急性肺栓塞”标准。

右心室衰竭的病理生理学

急性PE会引发一系列逐渐加重的血流动力学和气体交换紊乱，通常称为“右心室死亡螺旋”。最初的诱因是由于肺动脉树机械性阻塞以及血管活性物质（包括从活化血小板中释放的血栓素A₂和5-羟色胺、肺内皮细胞产生的内皮素-1，以及炎症介质如组胺和血小板活化因子）引起的血管收缩，导致右心室后负荷突然增加。

低氧血症的机制

急性PE中的低氧血症源于严重的通气-灌注（V/Q）不匹配。阻塞的肺动脉会导致高死腔区域（虽然被通气但未获得血液灌流的肺泡），同时血液被重新分配到相对通气不足的肺段，从而加剧了灌注异质性。^{39, 40}这种情况还因缺氧引起的肺血管收缩而加剧，这种收缩通过神经反射和炎症介质的释放进一步提高了PE患者的肺动脉阻力（PVR）和右心室后负荷。^{7, 27, 39, 40}

重症监护室中的抗凝治疗

治疗性抗凝是急性PE管理的关键，因为它可以降低复发性静脉血栓栓塞（VTE）、血栓扩展和死亡的风险。^19, 56, 57, 58, 59 重症监护室常用的抗凝药物包括低分子肝素（LMWH）、峰达肝素和未分馏肝素（UFH）。历史上，专业机构更倾向于使用LMWH和峰达肝素，因为它们具有可预测的药代动力学特性、基于体重的固定剂量以及易于给药的特点。多项随机化研究

再灌注策略

对于急性高风险PE患者，推荐进行再灌注治疗；对于某些出现临床恶化的中等高风险患者，也应考虑再灌注治疗。现有的策略包括溶栓治疗（ST）、导管介导的介入治疗和血栓溶解酶（SE）。

结论与临床要点

急性PE是一种复杂的疾病，及时识别、准确的风险分层和早期开始抗凝治疗是护理的基础。危重患者往往需要精细的呼吸和血流动力学支持，同时要谨慎避免可能加重右心室功能障碍的干预措施。对于高风险或病情恶化的中等风险PE患者，再灌注疗法（包括溶栓治疗、导管介导的介入治疗或血栓溶解酶）可能具有救命作用。

临床护理要点

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  将出现血流动力学不稳定、右心室功能障碍、需要高级呼吸支持或预计需要再灌注/机械循环支持的患者收入重症监护室。分诊方法因医院流程而异，个性化评估至关重要。
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  保持足够的左心室前负荷，同时避免右心室过度扩张。不建议常规大量输液。对于对输液有反应的低血压患者，可以考虑谨慎给予250–500毫升晶体液，并密切评估患者情况。合理的利尿措施可能有助于

披露事项

作者没有需要披露的内容。

Jane Ehret|Matthew D. Langston|Oren Friedman