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章节要点要点•导管导向溶栓和机械取栓越来越多地用于肺栓塞的治疗。•导管导向治疗的优势包括快速清除血栓以及相比全身溶栓使用更低剂量的溶栓药物。•将导管导向治疗的并发症降至最低需要精确的穿刺入路、持续监测、及时检测并发症以及随时可用的补救干预措施。缩略语ACC美国心脏病学会ACC
章节要点
要点
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导管导向溶栓和机械取栓越来越多地用于肺栓塞的治疗。
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导管导向治疗的优势包括快速清除血栓以及相比全身溶栓使用更低剂量的溶栓药物。
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将导管导向治疗的并发症降至最低需要精确的穿刺入路、持续监测、及时检测并发症以及随时可用的补救干预措施。
肺栓塞风险定义：作用与局限性
不同指南中推荐的肺栓塞治疗策略见表1。需要指出的是，本文撰写于美国心脏病学会和美国心脏协会更新的肺栓塞指南发表之前，因此未对更新后的指南进行详尽审阅。3 低危肺栓塞患者仅接受全身抗凝治疗即可获得良好预后，且可能适合门诊管理。4 影像学或生化指标的
抗凝与溶栓的局限性及导管导向治疗的兴起
全身溶栓已证实可降低高危肺栓塞患者的死亡率，与单纯抗凝治疗相比具有优势。然而，该疗法与严重的出血风险和颅内出血（ICH）显著相关。9 在临床试验中ICH的发生率约为2%，在观察性研究中高达5%。10, 11, 12 除上述安全性顾虑外，近期观察性数据表明溶栓禁忌症较为常见，尤其在高危患者中
导管导向治疗的原理
肺栓塞会增加肺血管阻力（PVR）。在中危和高危肺栓塞中，可发生右心室扩张和功能障碍，导致心输出量降低。这一过程启动了所谓的"右心死亡螺旋"：PVR升高导致心输出量降低，进而引起右心室缺血、进一步功能障碍，最终导致血流动力学崩溃。
低血压和右心负荷过重是肺栓塞患者病情恶化和死亡的独立预测因素。12,18 因此，
导管介入方法概述
导管导向介入治疗可分为两大类：CDT（导管导向溶栓）和MT（机械取栓）。这些方法可单独使用，也可联合全身溶栓药物、临时右心机械循环支持或V-A ECMO使用。表2总结了CDT和MT中最常用的器械。
未来方向
近期，HI-PEITHO和STORM-PE是两项关键的临床试验，比较了导管导向治疗与标准治疗。亟需开展更多随机对照试验，将导管导向治疗与单纯抗凝治疗的以患者为中心的临床结局进行比较。正在进行的PE-TRACT、PEERLESS II（
NCT06055920）和PERSEVERE（
NCT06588634）试验将有助于回答这些问题。与此同时，观察性数据的解读受到众多混杂因素的影响，包括
总结
用于中危和高危肺栓塞的导管导向治疗已从挽救性措施发展为被国家和国际指南推荐的治疗选择。全身抗凝和溶栓的局限性，包括出血、禁忌症和持续血流动力学不稳定，加速了导管导向治疗的推广，通常与临时机械循环支持联合使用。
获得最佳预后需要谨慎的患者
临床要点
经验谈
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及时识别正常血压性休克。血压正常但心指数降低、符合心源性休克特征的患者，可能从导管导向介入治疗中获益。
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在进行ECMO辅助手术时尽早与体外循环人员协调。操作导管时降低流量或夹闭管路，以防止因引流负压导致的空气栓塞或血栓栓塞。
常见陷阱
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高危患者的镇静可能诱发血流动力学崩溃。使用最低有效镇静剂量。
利益声明
K.G. Buda：无利益冲突需要披露。A. Gage：Quadra-PE（Akura Medical）的主要研究者。W.A. Jaber：来自Inari，美国、Penumbra，美国、Thrombolex、Inquis、Jupiter、美敦力和雅培的研究资助和/或咨询费用。
Kevin G. Buda | Ann Gage | Wissam A. Jaber
