综述：从争议到明确：小儿自身免疫性肝炎诊疗新格局

《Clinics in Liver Disease》：From Controversy to Clarity: The New Landscape of Pediatric Autoimmune Hepatitis Care

　　

章节片段

关键点

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  自身免疫性肝炎 (AIH) 的发病机制是多因素的，包括与人类白细胞抗原 (HLA) 等位基因相关的遗传易感性和新型非 HLA T 细胞共刺激途径。
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  AIH 亚型分类（1 型和 2 型）不应作为预后判断的主要因素，因为大型队列研究表明长期结果无显著差异。
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  诊断和预后生物标志物的发现，以及新型免疫靶向治疗，将带来个性化

病因学和病理生理学

AIH 是遗传易感性、环境诱因和免疫失调汇聚的结果，导致针对肝脏自身抗原的 T 细胞介导的自身免疫反应。免疫耐受受损，特别是涉及调节性 T 细胞 (Tregs) 的免疫耐受受损，允许自身反应性淋巴细胞增殖，而 T 细胞、B 细胞和细胞因子网络的协同作用产生了一种压倒性的、自我维持的效应 T 细胞反应，从而导致肝脏损伤。^3,4 具体来说，CD4

分类和亚型

儿童 AIH 历史上根据血清学自身抗体谱分为 2 个主要亚型。1 型 AIH 最常见，其特征是存在抗核抗体 (ANA) 和/或抗平滑肌或抗肌动蛋白抗体（例如，平滑肌抗体 [SMA]、F-肌动蛋白），占所有儿科病例的 62% 到 91%，具体取决于地理位置。¹⁵ 2 型 AIH 的特征是存在抗 LKM1 型 (anti-LKM1) 和/或肝脏胞质 (LC) 抗体，并且是

诊断策略

AIH 的诊断依赖于临床、实验室、血清学和组织病理学发现的组合，以及系统排除具有重叠特征的其他肝病病因。实验室评估通常显示 3 个主要特征：氨基转移酶升高、高球蛋白血症（IgG 升高）和存在器官特异性或非器官特异性自身抗体。¹ 氨基转移酶升高可从轻度到重度，高达 50

评分系统

国际自身免疫性肝炎组推荐的简化诊断评分系统包括关键领域——自身抗体、IgG 水平、组织学和排除病毒性肝炎——以生成概率评分，将疾病分类为 可能 或 确诊 AIH。³⁷ 虽然具有高特异性（95%），但该评分系统在诊断儿童 AIH 时仅产生中等敏感性（77%），对于急重型和暴发性 AIH 表现尤其效果较差。

管理进展：AIH 的一线治疗

典型 AIH 治疗的当前护理标准是使用皮质类激素/硫唑嘌呤 (AZA) 诱导缓解，并使用 AZA 维持缓解。生化缓解定义为年龄正常的 ALT 和 IgG 水平。大多数研究推荐泼尼松/泼尼松龙有效诱导缓解；然而，布地奈德在某些人群中也有应用价值。Manns 及其同事分析了患有 AIH 的成人给予布地奈德与泼尼松诱导的情况，并发现

AIH 的二线治疗

有足够研究证明其在 难治性 AIH 中疗效的主要二线治疗是 MMF 和他克莫司。 难治性 AIH 是指对一线治疗无反应（无效）或反应不完全（部分）的患者，或因 AZA 副作用不耐受的患者。一项关于 MMF 作为成人 AIH 二线治疗的荟萃分析确定总体缓解率为 58%。然而，重要的是，对于 AZA 适应症，缓解率很高

AIH 的三线治疗及以后

三线治疗包括生物制剂利妥昔单抗和英夫利昔单抗。总的来说，使用生物制剂有助于实现缓解并允许减少其他免疫抑制剂的剂量。使用利妥昔单抗（一种抗 CD20 单克隆抗体）会导致外周血中 B 细胞快速且完全耗竭。在少量成人 AIH 队列中，利妥昔单抗作为三线治疗的缓解率范围为 70% 到 89%。^51,52 一项对 80 名接受治疗的 AIH 患者的系统评价

结果和预后

儿童接受各种免疫抑制治疗的 6 至 12 个月生化缓解率范围为 42% 到 93%。^17,58,59 已提出用于预测儿科 AIH 生化缓解的参数包括较低的 AIH 评分（≤16 分）、较高的基线 IL-2 水平和较低的基线 IgG 水平。⁵⁸ 与未能达到和维持缓解相关的危险因素包括并发 AIH-PSC 重叠和就诊时肝硬化。⁵⁹ 在患有 AIH 的儿科患者中，并且

未满足的需求领域

AIH 的未满足临床需求仍然很大，在疾病生物标志物、风险分层和治疗创新方面存在持续差距，涵盖成人和儿童人群。⁶² 一个核心优先事项是开发并验证稳健的、机制明确的生物标志物，用于 AIH 诊断和预后，以及临床试验终点。临床实践仍然依赖于氨基转移酶、血清 IgG 和自身抗体谱等替代标志物，这些标志物并没有

摘要

儿科 AIH 是一个迷人的疾病实体，具有多种表现形式和对治疗的可变反应。精确诊断有时具有挑战性，需要对可能模拟 AIH 的其他肝病进行系统评估。大多数儿童通过一线治疗将达到缓解；然而，存在一些特殊考量，需要立即升级治疗。儿科 AIH 的未来是光明的，有大量研究旨在

临床护理要点

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  严格的诊断检查以排除儿童中可能模拟 AIH 的其他肝病（即 Wilson 病）至关重要。
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  皮质类激素和硫唑嘌呤仍然是儿科 AIH 一线治疗的基石，然而特殊情况需要立即使用二线治疗。
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  新型诊断和预后生物标志物需要在大型多中心研究中验证，以便影响儿科 AIH 的护理。

披露声明

• 作者没有与本文相关的披露报告。

艾丽莎·R·戈尔登 | 西尔维娅·纳斯塔西奥 | 卡拉·L·马克