乳腺肿瘤整形手术术前核心胜任力：国际乳腺外科工作组的建议

《European Journal of Surgical Oncology》：Preoperative Core Competencies in Oncoplastic Breast Surgery: Recommendations from the International Breastics Working Group

　　

# 肿瘤整形外科乳房手术（OPBS）术前课程

## 摘要

肿瘤整形外科乳房手术（OPBS）将肿瘤切除与即时重建技术相结合，以优化疾病控制和患者报告的结局。尽管OPBS作为许多乳腺癌表现的标准治疗方式已日益被认可，但其培训在国际上仍不一致，且课程极少标准化。本手稿是三部曲系列中的第一部分，即术前课程，定义了安全、以患者为中心的OPBS实践所需的必备术前知识、技能和态度，并就学习环境和评估提供了指导。本课程集中了知情同意、ERAS优化和文件记录原则，这些原则将在术中课程和术后课程中进行交叉引用。

## 引言

肿瘤整形外科乳房手术（OPBS）将肿瘤切除与即时重建相结合，在保持肿瘤学安全的同时，优化美学效果和生活质量。影像学、系统性治疗和放疗的进步扩展了保乳选择，并增加了外科医生必须掌握的技术复杂性和决策复杂性。培训项目通常缺乏结构化的、标准化的OPBS课程，导致技能、术语和评估存在差异。本术前课程定义了学员在独立开展OPBS实践前应达成的核心领域和能力，并指定了可适应资源条件的学习环境和签名里程碑。

以下每个领域均遵循统一的微型模板：（1）核心能力，（2）依据，（3）级别/类型（基础/中级/高级；知识/技能/态度），（4）建议的学习环境，（5）实用的签名建议。

各项目可映射至工作场所评估、病例日志、观察性咨询和手术操作评估，以创建形成性和终结性里程碑。

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### 1. 流行病学与卫生系统背景

**核心能力：**
- 描述当地和全球的乳腺癌发病率和分期分布，以及这些因素如何影响OPBS服务需求。
- 解释将OPBS与肿瘤学安全性和改善患者报告结局联系起来的证据。
- 识别系统层面的障碍（人员、资源、文化因素），并根据当地背景调整课程期望。

**依据：** 了解流行病学和系统约束可确保培训与人群需求和现实可行的手术可用性相一致，使学员掌握适合其执业环境的技能。

**级别/类型：** 基础 — 知识

**学习环境：** 讲座、指南、学会资源和卫生服务模块。

**签名：** 短篇书面反思或讨论，展示对当地OPBS可及性问题的理解。

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### 2. 应用外科解剖学（乳房、乳晕复合体、腋窝、胸壁、供区）

**核心能力：**
- 展示与OPBS和重建选择相关的乳房筋膜层面、皮下血管丛、动脉穿支和淋巴通路解剖。
- 将影像学发现与手术标志相关联，并预判影响切口选择和灌注风险的解剖变异。

**依据：** 解剖学知识是安全切除、皮瓣设计、切口放置和灌注保存的基础；精通可减少缺血性并发症并优化外观。

**级别/类型：** 高级 — 知识/技能

**学习环境：** 尸体解剖、工作坊、专门的解剖模块和术中关联。

**签名：** 在解剖口试中展示胜任能力，并在监督下完成关键技术步骤。

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### 3. 病理学与分子生物学（应用）

**核心能力：**
- 解读组织病理学诊断，包括原位导管癌（DCIS）和浸润性亚型，并理解预后意义。
- 理解分子亚型（Luminal A/B、HER2富集型、三阴性），以及它们如何影响新辅助系统治疗（NAST）和系统性治疗排序的指征。
- 识别切缘定义、标本处理及其对再切除或辅助治疗的影响。

**依据：** 病理学和分子背景信息影响手术排序、切除范围和辅助治疗计划；外科医生必须将报告转化为手术策略。

**级别/类型：** 中级 — 知识

**学习环境：** 多学科团队（MDT）会议、病理学教程和肿瘤板讨论。

**签名：** 记录在案的MDT参与和病例汇报，展示报告解读能力。

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### 4. 遗传学与遗传风险评估

**核心能力：**
- 识别需要遗传转诊的患者，并了解基于个人和家族史的检测指征。
- 解读常见胚系检测结果，并就手术选择、重建时机和监测变化进行咨询。

**依据：** 遗传学发现可能改变手术范围和风险降低建议；外科医生应将结果纳入共同决策。

**级别/类型：** 中级 — 知识/技能

**学习环境：** 遗传学门诊、咨询工作坊和多学科门诊。

**签名：** 观察性咨询会话和记录在案的结果纳入手术计划。

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### 5. 应用系统性治疗整合

**核心能力：**
- 解释新辅助化疗、靶向药物和内分泌治疗的指征和预期反应模式。
- 为接受新辅助系统治疗（NAST）的患者规划定位和淋巴结标记策略，并与放射科和病理科沟通计划。

**依据：** 系统性治疗会改变肿瘤大小和淋巴结状态；协调定位可避免目标丢失并促进精确切除。

**级别/类型：** 中级 — 知识/技能

**学习环境：** MDT会议、内科肿瘤轮转和联合规划会议。

**签名：** 记录在案的NAST病例协调和监督下的规划示例。

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### 6. 与OPBS相关的放射治疗原则

**核心能力：**
- 理解保乳手术（BCT）或乳房切除术后辅助放疗的指征，以及全乳、部分乳和加量技术的区别。
- 规划腔隙标记策略，并与放疗肿瘤学协作，以在肿瘤整形重排后保留目标识别。

**依据：** 肿瘤整形重排可能掩盖肿瘤床；术前规划和术中标记对于准确的放射治疗传递至关重要。

**级别/类型：** 中级 — 知识/技能

**学习环境：** 放射肿瘤MDT、联合规划和勾画会议。

**签名：** 肿瘤整形病例放射治疗计划协调的记录证据。

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### 7. 影像学、定位与术前标记

**核心能力：**
- 选择合适的影像学方法来确定肿瘤大小、范围和多发灶，并在相关时评估乳房密度和穿支解剖。
- 为不可触及病灶和标记淋巴结规划并选择定位技术，考虑当地可及性和NAST后的时间线。

**依据：** 准确定位可减少阳性切缘并支持重建规划；影像学信息有助于判断保乳手术是否可行并指导切口放置。

**级别/类型：** 高级 — 知识/技能

**学习环境：** 放射科轮转、定位工作坊和基于病例的MDT规划。

**签名：** 记录在案的病例示例，展示影像-手术关联和定位计划。

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### 8. 结构化临床评估与决策驱动因素

**核心能力：**
- 进行重点病史采集和标准化乳房检查，记录大小、下垂、密度、肿瘤位置和患者美学偏好。
- 将决策驱动因素整合为可重复的计划，平衡肿瘤学安全性、预期美容效果和患者价值观。

**依据：** 结构化决策可提高一致性，支持共同决策并便于审计。

**级别/类型：** 高级 — 知识/技能/态度

**学习环境：** 门诊监督、模拟咨询和决策辅助工具练习。

**签名：** 观察性咨询，记录决策驱动因素和最终共同决策记录。

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### 9. 文件记录、临床摄影与数据治理

**核心能力：**
- 实施标准化的术前和术后摄影方案，包括明确的知情同意和安全存储实践。
- 撰写结构化的门诊信函和手术计划，记录肿瘤学和重建决策及应急方案。

**依据：** 高质量的文件记录有助于MDT规划、放射治疗靶向、审计和医事法律清晰度。

**级别/类型：** 中级 — 知识/态度

**学习环境：** 标准操作规程（SOP）培训、审计和监督下的文件记录练习。

**签名：** 提交样张照片集和模板门诊/手术记录以供审核。

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### 10. 手术规划与OPBS指征

**核心能力：**
- 根据肿瘤、乳房和患者因素，在保乳手术（BCT）、伴肿瘤整形容积移位或替换的BCT、伴即时植入物或自体重建的乳房切除术以及分期策略之间进行选择。
- 预判对侧对称化的需要，并与患者讨论时机和取舍。
- 识别OPBS的禁忌证和转诊至专科中心的标准。

**依据：** 适当的手术选择可最大限度减少再手术，保持肿瘤学安全性并实现令人满意的美容效果。

**级别/类型：** 高级 — 知识/技能

**学习环境：** 专科培训、监督下手术经验和动手课程。

**签名：** 病例日志展示具有代表性的各种场景中的技术选择以及上级评估。

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### 11. 术前康复、ERAS术前优化与风险减轻

**核心能力：**
- 实施术前戒烟项目，在可行时建议至少四周的戒烟期。
- 进行营养筛查、贫血和血糖优化，并在需要时转诊至营养科。
- 使用Caprini评分评估静脉血栓栓塞（VTE）风险，并计划与风险和手术复杂性相适应的预防措施。
- 合理化围手术期抗生素预防，并尽量减少不必要的长期疗程。

**依据：** 术前康复和风险减轻可减少伤口和感染并发症，缩短住院时间并支持及时接受辅助治疗。

**级别/类型：** 高级 — 知识/技能/态度

**学习环境：** ERAS方案、术前康复门诊、多学科术前评估和审计。

**签名：** 记录在案的术前康复路径参与和优化计划示例。

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### 12. 共同决策与知情同意

**核心能力：**
- 应用共同决策模型，使用通俗语言和决策辅助工具呈现选择、风险和预期美学效果。
- 留出反思和第二意见的时间，并记录知情同意，包括可能的术中应急方案和转换计划。

**依据：** 高质量的知情同意尊重自主权，减少决策后悔，并记录术中决策商定的界限。

**级别/类型：** 高级 — 知识/技能/态度

**学习环境：** 沟通工作坊、观察性咨询、使用决策辅助工具和反思实践。

**签名：** 观察性同意讨论和代表性病例量的记录。

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非技术技能（沟通、团队合作、情境意识、升级处理）是课程不可或缺的组成部分，应使用基于工作场所的工具进行评估；要求参与MDT会议和审计。

评估应包括病例日志、用于咨询的微型临床评估表（mini-CEX）、用于手术技能的直接操作观察评分（DOPS）以及用于独立实践的可委托活动决定。

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### 混合教育方法

混合教育方法通过结合理讲授学习、基于病例的讨论、模拟、动手工作坊和监督下临床暴露来优化术前能力的获取。理讲授模块应涵盖流行病学、解剖学、病理学、遗传学、系统性治疗和放疗基础以及影像学解读，使用聚焦讲座和交互式在线内容以确保一致的基础知识。通过MDT汇报进行的基于病例的学习可帮助学员整合多学科视角并为常见场景开发决策算法。模拟和尸体工作坊为练习切口规划、皮瓣设计和术中决策提供了安全环境，而监督下的手术室经验则可在真实病例中巩固这些技能。应将对技术任务使用DOPS、对咨询使用mini-CEX以及对非技术技能使用经验证的评估工具等结构化反馈工具嵌入到序贯形成性评估中。终结性评估应包括可委托专业活动（EPA）图谱，定义学员何时可以独立进行术前规划，并设立最低病例数和监督里程碑。

课程设计者必须考虑资源差异；并非所有中心都能提供高级重建手术或显微外科。项目应明确哪些能力可在当地达成，哪些需要专科培训轮转或转诊网络，并定义在动手暴露有限时的远程学习和远程指导策略。低资源适应包括聚焦的解剖学和决策工作坊、使用经济模型的模拟以及允许学员通过虚拟平台观察高手术量中心的指导安排。评估标准应与资源相称；在手术量低的地区，项目必须更多依赖基于模拟的能力判断和结构化的工作场所评估。

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### 病例场景

**场景1：** 一名45岁女性，外上象限有一个2.5厘米浸润性导管癌，乳房容积大且轻度下垂，评估是否可行保乳手术伴肿瘤整形容积移位。

术前能力包括准确的影像学检查以排除多发灶、肿瘤-乳房容积比估计以及共同决策以统一美学期望。外科医生计划进行广泛局部切除伴腺体重塑，记录腔隙夹子以供放疗使用，并安排必要的对侧对称化。此场景展示了影像学、解剖学、美观评估和患者偏好在OPBS手术规划中的整合。

术前规划需要准确放置定位夹子，标记原发病灶和标记淋巴结，以便于反应后的靶向切除。外科医生必须与放射科和内科肿瘤学协调，避免定位丢失，并根据反应情况规划可能的容积替换或乳房切除术。此场景强调了系统性治疗规划与手术定位能力整合的必要性。

术前能力包括遗传咨询中对对侧风险的解读以及重建选择（植入物与自体皮瓣）的讨论、与风险管理和生育或其他医疗考虑相关的时间安排。外科医生记录共同决策过程并与整形外科和遗传科协调长期随访计划。

本课程侧重于术前能力，但认识到熟练程度取决于整个患者路径的纵向暴露和高质量指导。未来工作应验证特定的签名数量，评估模拟与临床手术量对结局的影响，并制定尊重资源差异的全球基准。实施研究应评估课程采用时的教育效果、患者结局和公平性指标。

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### 样本课程时间表与建议手术量

一个务实的培训时间表从住院医师早期暴露到高级专科培训的巩固。逐年指导可帮助项目设定期望并促进渐进式委托。

建议的里程碑包括：

**入门暴露（第1–2年）：** 参加MDT会议，完成解剖学和影像学模块，并在监督下参与诊断门诊。

**中级阶段（第3–5年）：** 展示独立结构化咨询能力，在监督下进行保乳手术和基础肿瘤整形技术，管理术前康复计划，并参与定位操作。

**高级巩固（第6年+或专科培训）：** 主导复杂规划，协调多学科护理，获得乳房切除术伴即时重建经验，并理解高级重建选择的转诊。

数字手术量建议应根据实际情况调整，但最低要求可包括：参与50例乳腺癌手术病例，至少15例伴肿瘤整形技术的保乳手术，10例乳房切除重建暴露，以及10例监督下的观察性知情同意和ERAS路径参与。

评估应基于能力并与可委托专业活动（EPA）相匹配。对于术前OPBS能力，EPA可能包括：

- **EPA 1** — 进行结构化乳腺癌咨询，包括风险评估、影像学回顾和共同决策。
- **EPA 2** — 制定综合术前计划，整合影像学、病理学、系统性治疗和放疗考虑因素。
- **EPA 3** — 记录并执行与ERAS一致的术前康复和知情同意路径。

评估工具应包含整体评分和行为锚定量表，明确说明新手、监督下和独立水平预期表现的示例。项目应使用数字作品集记录进展，并在学员未达到里程碑时启动补救计划。

评估与反馈方面的师资发展对于确保可靠的委托决策至关重要。

部分摘要 结论与行动呼吁

在培训项目中标准化术前OPBS能力将减少不必要的差异，支持基于证据的决策，并改善患者获得适当重建选项的途径。采用本文所述的微模板和映射评估策略，使各项目能够一致地进行教学、评估和认证学员，同时允许本地化调整以及将高复杂性病例转诊至相应机构。我们邀请教育机构、学会和培训项目……

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