《European Heart Journal》：Geographic heterogeneity in outcomes of intravascular ultrasound-guided vs angiography-guided percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials
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**摘要**
**背景与目的**：血管内超声（IVUS）引导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在随机试验中改善了结局，但近期一些欧洲试验报告了中性结果，而东亚研究则显示出阳性发现。本研究评估了这种获益在不同地区间是否具有一致性。
**方法**：研究人员系统评
**摘要**
**背景与目的**：血管内超声（IVUS）引导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在随机试验中改善了结局，但近期一些欧洲试验报告了中性结果，而东亚研究则显示出阳性发现。本研究评估了这种获益在不同地区间是否具有一致性。
**方法**：研究人员系统评价并荟萃分析了比较IVUS引导与血管造影引导下药物洗脱支架置入PCI的随机试验。合并风险比（RRs）采用限制性最大似然随机效应模型，并采用Hartung–Knapp–Sidik–Jonkman校正。地理效应修饰被预先设定为主要假设，心源性死亡的交互作用检验为主要分析。
**结果**：共纳入17项试验（14 033例患者；10项东亚试验[10 155例]，7项非亚洲试验[3878例]）。心源性死亡的合并RR为0.71（95%置信区间[CI] 0.53–0.94，P=0.022），存在显著的地理交互作用：东亚试验RR为0.56（0.46–0.69），而非亚洲试验RR为1.23（0.85–1.76；交互P<0.001）。治疗效应在靶血管心肌梗死（TV-MI；交互P=0.011）、靶血管血运重建（TVR；交互P=0.004）和主要不良心血管事件（MACE；交互P=0.040）方面存在分歧。IVUS引导降低了明确的支架内血栓形成（RR 0.39，95% CI 0.19–0.79；交互P=0.433）。全因死亡相似（RR 0.89，95% CI 0.76–1.04）。
**结论**：综合所有研究，IVUS引导的PCI降低了心源性死亡、TV-MI、TVR、MACE和支架内血栓形成。然而，存在显著的交互作用，即心源性死亡、TV-MI、TVR和MACE的相对降低在亚洲试验中大于非亚洲试验（尽管支架内血栓形成的降低在各地区间是一致的）。IVUS所获信息用于优化支架置入的方式差异可能导致这种地理异质性。
**结构化图形摘要**：IVUS引导与血管造影引导PCI治疗效应的地理修饰，涵盖17项随机试验（14 033例患者）。IVUS引导总体上降低了心源性死亡、靶血管心肌梗死、靶血管血运重建、主要不良心血管事件和明确的支架内血栓形成，但前四个终点事件的相对降低在东亚试验中显著大于非亚洲试验，而支架内血栓形成的降低在各地区间是一致的。
**关键词**：血管内超声；经皮冠状动脉介入治疗；荟萃分析；系统评价；随机试验；地理异质性；药物洗脱支架；心源性死亡；靶血管血运重建
**IVUS引导PCI疗效的地理异质性：来自17项随机试验的荟萃分析证据**
**一、研究背景与问题提出**
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是冠心病血运重建的核心手段，而支架植入的精准优化直接关系到患者预后。血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）能够实时提供血管壁和管腔的横断面信息，相较于仅依赖造影剂显影的血管造影引导，可更精确地评估病变特征、指导支架尺寸选择并确认支架贴壁和扩张情况。基于此，当前多项国际指南已将IVUS引导推荐用于复杂病变亚组的PCI。2024年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）慢性冠脉综合征管理指南对左主干、分叉及长病变PCI给予I类推荐；2025年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）急性冠脉综合征管理指南同样推荐在特定患者中使用血管内影像引导PCI。
然而，一个关键问题长期悬而未决：既往支持IVUS获益的阳性随机对照试验大多源自东亚人群，其结果能否推广至非亚洲临床实践环境尚不清楚。在过去十年中，多项随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）对该问题进行了评估。早期以东亚人群为主的研究一致显示IVUS引导可降低再狭窄、靶血管血运重建（target-vessel revascularization, TVR）和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）。但两项大型欧洲试验的发表对此共识提出了挑战：IVUS-CHIP试验（纳入7个国家2019例复杂病变患者）未发现常规IVUS引导能降低靶血管失败风险；OPTIMAL试验（纳入28个欧洲中心806例无保护左主干病变患者）同样显示中性结果。与之形成鲜明对比的是，同期东亚试验（包括RENOVATE-COMPLEX-PCI、IVUS-ACS和DKCRUSH VIII）持续报告一致获益。
这些不一致的发现对IVUS引导PCI具有统一疗效的假设构成了根本性质疑。既往荟萃分析并未设计用于回答的关键问题是：IVUS的获益是否在不同实践环境中保持一致，还是受到术者行为、机构实践或操作实施相关因素的修饰？为回答这一问题，研究人员开展了一项更新的系统评价和荟萃分析，纳入所有比较IVUS引导与血管造影引导PCI的随机试验，并预先设定了地理效应修饰的正式检验。
**二、主要技术方法**
本研究为系统综述与荟萃分析，方案前瞻性注册于PROSPERO（CRD420261356674），并遵循PRISMA 2020报告规范。研究人员系统检索了MEDLINE、Embase和Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL），检索日期截至2026年3月31日，共筛出1269条记录，最终纳入17项随机对照试验。纳入标准为对比IVUS引导与血管造影引导下药物洗脱支架PCI的RCT，随访时间≥12个月。三臂试验（ILUMIEN III、iSIGHT）仅提取IVUS臂和造影臂数据；RENOVATE-COMPLEX-PCI采用IVUS/光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）混合影像臂（IVUS占76.7%），按IVUS主导臂分析。试验按预设阈值进行地理分类：≥80%受试者在中国、韩国或日本入组者归为“东亚”试验，≥80%在东亚以外入组者归为“非亚洲”试验。共有10项东亚试验和7项非亚洲试验，总样本量14 033例。治疗效应以风险比（risk ratio, RR）估计，采用限制性最大似然随机效应模型并辅以Hartung–Knapp–Sidik–Jonkman校正计算95%置信区间。地理交互作用采用风险比之比值（ratio of risk ratios, RRR）方法检验，心源性死亡的地理交互检验被指定为唯一主要假设检验。采用Cochrane RoB 2工具评估偏倚风险，GRADE框架评估证据确定性。
**三、研究结果**
**1. 心源性死亡：显著的地理交互作用**
全部17项试验均报告了心源性死亡；排除一项双臂零事件试验（ILUMIEN III）后，16项试验（13 755例患者）纳入分析。IVUS引导与心源性死亡显著降低相关（合并RR 0.71，95% CI 0.53–0.94，P=0.022；I2=34%）。亚组分析显示显著的地理效应差异（交互P<0.001）：东亚试验中IVUS引导显著降低心源性死亡（RR 0.56，95% CI 0.46–0.69），而非亚洲试验的点估计为中性（RR 1.23，95% CI 0.85–1.76）。
**2. 全因死亡：无地理差异**
16项试验报告了全因死亡（IVUS-XPL因5年随访未报告全因死亡而排除）。合并RR为0.89（95% CI 0.76–1.04，P=0.123；I2=0%），未观察到地理交互作用（交互P=0.427）。东亚试验点估计倾向支持IVUS（RR 0.84），非亚洲试验则无获益迹象（RR 0.94）。
**3. 靶血管心肌梗死：东亚获益显著**
全部17项试验报告了靶血管心肌梗死（target-vessel myocardial infarction, TV-MI）。IVUS引导与TV-MI显著降低相关（合并RR 0.78，95% CI 0.64–0.96，P=0.020；I2=26%）。亚组分析显示地理效应差异（交互P=0.011）：东亚试验RR为0.69（95% CI 0.55–0.88），非亚洲试验RR为1.02（95% CI 0.78–1.33）。
**4. 靶血管血运重建：显著的地理分布差异**
全部17项试验报告了TVR。IVUS引导显著降低TVR（合并RR 0.68，95% CI 0.55–0.85，P=0.002；I2=46%）。亚组分析显示显著地理交互作用（交互P=0.004）：东亚试验RR为0.57（95% CI 0.49–0.68），非亚洲试验RR为0.99（95% CI 0.64–1.54）。
**5. 主要不良心血管事件：总体降低但存在地区差异**
全部17项试验报告了主要临床复合终点，研究人员将其合并为MACE。IVUS引导总体降低MACE（RR 0.68，95% CI 0.55–0.85，P=0.002；I2=68%），存在显著地理交互作用（交互P=0.040）：东亚试验RR为0.60（95% CI 0.52–0.69），非亚洲试验RR为0.93（95% CI 0.56–1.54）。
**6. 明确的支架内血栓形成：跨地区一致的获益**
12项试验报告了明确的支架内血栓形成，排除两项双臂零事件试验后10项试验纳入分析。IVUS引导显著降低支架内血栓形成（RR 0.39，95% CI 0.19–0.79，P=0.015；I2=0%），Peto比值比（odds ratio, OR）确证了这一发现（OR 0.37，95% CI 0.22–0.62，P<0.001）。地理交互作用不显著（交互P=0.433）。东亚试验RR为0.34（95% CI 0.16–0.74），非亚洲试验点估计方向一致但精度有限（RR 0.66，95% CI 0.06–7.81）。
**7. 敏感性分析与元回归**
留一法分析证实TVR结果稳健；TV-MI结果对个别东亚试验的剔除较敏感。将IVUS-ACS重新分类为跨国试验后，心源性死亡的地理交互作用仍然保持（交互P<0.001）。排除RENOVATE-COMPLEX-PCI、三臂试验或报告全因MI的试验均未改变结论。在复杂解剖亚组（k=10–11）中，心源性死亡和TVR的地理交互作用仍显著，表明地理效应并非源于病变复杂度的差异。荟萃回归显示，随访时长和对照组事件率均不能解释地区间治疗效应的差异；地理区域是心源性死亡、TV-MI和TVR的显著调节变量，且不受年龄、糖尿病患病率或发表年份的混淆影响。
**四、讨论与结论**
本荟萃分析的总体发现表明，IVUS引导PCI的疗效并非均质，而是随其实施的实践环境而变化。总体分析显示IVUS可降低TV-MI、TVR和明确的支架内血栓形成，并显著降低心源性死亡，但这些效应在不同地区间并不一致。交互检验显示，东亚试验中心源性死亡、TV-MI、TVR和MACE的降幅大于非亚洲试验，而支架内血栓形成的降低方向在两地一致，无显著地理交互作用。纳入OPTIMAL和IVUS-CHIP试验并未消除心源性死亡的整体合并降低（RR 0.71），因此地理异质性最好被描述为效应量级的修饰因子，而非总体获益的消失。
研究人员认为，观察到的地理异质性不应理解为生物学或种族差异，而应视为伴随实践环境聚集的操作实施差异的生态学代理指标。东亚试验方案通常规定定量优化标准——最小支架面积（minimum stent area, MSA）≥5.5 mm2或≥平均参考血管面积的80%、无显著边缘夹层、完全贴壁——并在标准未满足时报告更高的IVUS后优化率。ULTIMATE试验中，IVUS引导导致更大的后扩张球囊（+0.22 mm，P<0.001）和更高的压力（+0.6 atm，P=0.003）；相比之下，IVUS-CHIP中尽管IVUS触发了40.5%病例的进一步优化，但两臂的后扩张压力相同（17.6 vs 17.7 atm），最佳标准仅在53.3%的回拉中达成，且44.0%的患者存在重度钙化，这可能限制了可实现的优化程度。Bendary 2024试验提供了一个部分反例：这项埃及单中心左主干试验中，IVUS引导带来显著更大的支架直径和更高的后扩张压力，并与较低的MACE相关，与“治疗效应追随强制优化而非地域”的解释一致。临床启示在于：IVUS引导应配合强制的优化方案并审计依从性；缺乏此类承诺或质量指标的中心不应期望获得东亚试验中观察到的获益幅度，在高风险解剖亚组中选择性应用可能更为务实。支架内血栓形成的结果具有独特性：总体降低显著且无地理交互作用，这在生物学上具有合理性——支架扩张和贴壁的优化代表了减少血栓事件的直接机制通路，可能比对心源性死亡或TV-MI的中介通路更少依赖持续的优化行为。然而，非亚洲亚组的95% CI跨越了两个数量级（0.06–7.81），交互不显著可能是检验效能有限而非真正的同质性。全因死亡缺乏显著交互作用符合预期，因为该终点被不受IVUS引导PCI影响的非心血管死亡所稀释。
研究结论为：在这项包含17项随机试验、14 033例患者的荟萃分析中，IVUS引导PCI与TV-MI、TVR和明确的支架内血栓形成降低相关，包括心源性死亡的显著减少。这些获益并非在不同实践环境中一致：交互检验显示，东亚试验中IVUS引导的获益大于非东亚试验。IVUS引导PCI的有效性可能更多取决于影像发现转化为手术优化的程度，而非影像学模式本身。未来研究应聚焦于定义和标准化优化方案，以确定如何在非东亚地区复制这些获益。
