从合规性到协作再到文化：对HIPESAC Timeout与患者安全倡导平台的未来评估

《American Journal of Medical Quality》：From Compliance to Collaboration to Culture: A Prospective Evaluation of the HIPESAC Timeout and Patient Safety Advocate Platform

　　背景：自2004年以来，《通用协议》已经标准化了术前核查流程，但程序性哨兵事件仍持续发生；2024年全国共报告了127起手术错误事件。基于合规性的检查表可能不足以应对复杂程序护理中的人为因素环境。方法：在一个农村卫生系统的前瞻性三阶段质量改进评估中，我们测试了一种增强的超时机制（HIPESAC），在该机制中，操作医师需向整个团队展示并解释每个核查要素，团队中的任何成员都有权提问、纠正或中止手术。对于高风险病例，扩展的患者安全倡导者（PSA）协议允许从低级别到高级别的成员依次表达关切，并由指定的患者倡导者发出继续进行的同意。第一阶段在4个手术中试用了该机制；第二阶段通过调查审核了20个手术；第三阶段评估了22个手术中该标准超时机制的效果。结果：该平台在手术开始前发现了潜在威胁：在20个高风险手术中有8个发生了材料准备不足事件（40%），1项关键物品缺失，以及22个标准手术中的9个流程缺陷。超时机制平均延长了54秒的调查时间。调查显示参与者普遍接受该机制，并一致支持赋予发言权。在2个案例中——每个层级各1例——非操作医师提供的信息改变了手术方案。结论：该平台是可行的，得到了广泛接受，并在该单一中心的评估中揭示了潜在的程序性威胁。通过要求操作医师向团队展示信息，并在高风险情况下颠倒发言顺序，该机制可能将权威梯度反转作为内在特征实现。需要进行多站点对照评估。已有知识：自2004年以来，《联合委员会》的《通用协议》已经标准化了术前核查流程，但程序性哨兵事件在全国范围内仍然存在，仅依赖合规性检查表可能无法解决复杂程序护理中的团队参与和权威梯度问题。本研究贡献：一个通过前瞻性评估、结构化设计的超时平台——HIPESAC记忆法与扩展的患者安全倡导者角色相结合——在40%的审核高风险手术中发现了潜在的程序性威胁，并记录了两例不同层级中的权威梯度反转事件，为《通用协议》提供了可扩展的延伸，实现了商业航空机组资源管理的基于团队的安全架构。引言：现代医疗保健中的程序安全在很大程度上受到了《联合委员会》《通用协议》的影响，该协议自2004年7月1日起成为所有认证组织的强制性要求。该协议通过结构化的超时机制标准化了患者身份、手术和地点的术前核查，标志着在系统预防错误地点、错误手术和错误患者方面的重大进展。然而，在实施后的20年里，公开报告的数据表明程序性哨兵事件仍然存在。《联合委员会》2024年年度哨兵事件回顾报告显示全国共有1575起哨兵事件（比2023年增加了12%），其中127起（8%）被归类为手术错误，包括错误地点、错误手术、错误患者和错误植入物，119起（8%）涉及意外保留异物。2024年所有报告的哨兵事件中，21%导致了患者死亡，49%造成了严重伤害。这些数据是自愿提交给《联合委员会》的，仅代表全国实际发生事件的一小部分，这凸显了问题的严重性而非限制。即使在实施了结构化核查协议20年后，这些事件的持续存在表明，尽管遵守检查表是必要的，但可能还不够充分。对近期的错误手术索赔的分析指出，主要原因是未能遵循既定政策和协议（83.8%）以及未能审查医疗记录（41.2%），这表明问题往往不在于检查表本身，而在于相关团队行为。早期模型估计，《通用协议》可能仅能防止大约62%的错误手术案例。高可靠性行业如商业航空通过结构化方式解决这一问题。航空机组资源管理（CRM）整合了明确的角色声明、结构化的发言顺序和故意抑制权威梯度，以确保所有机组成员——无论级别高低——都能在高风险事件发生前提出安全关键问题。将这些原则应用于医疗保健领域，引发了诸如TeamSTEPPS和世界卫生组织外科安全检查表等团队培训项目。然而，即使这些干预措施也仍然以操作医师为中心，保持了传统的权威梯度结构——以及众所周知的初级团队成员不愿向高级医生表达关切的情况。为此，Tahoe Forest Health System开发了一种增强的程序超时框架，采用了HIPESAC记忆法，并搭配了扩展的患者安全倡导者（PSA）平台。该平台旨在将《通用协议》从单纯的合规核查扩展为一种基于团队的、明确模拟商业航空CRM的权威梯度反转架构。本文报告了对这一平台在可行性、接受度和操作部署方面的前瞻性三阶段质量改进评估，重点关注其在患者受到伤害前识别潜在威胁的能力。该框架是在一个卫生系统内部开发和完善的，据作者所知，此前尚未在其他地方描述或部署。方法：研究设计与设置：这是一项前瞻性、分阶段的质量改进研究，评估了Tahoe Forest Health System放射科内的增强程序超时框架（HIPESAC）和集成PSA平台。该卫生系统服务于加州和内华达州的Truckee–Tahoe地区。研究手术在Tahoe Forest District Hospital和邻近的Gene Upshaw Cancer Center进行，两者均位于加州Truckee的主要校区。该项目由机构的质量与安全总监审查，根据机构政策被正式确定为不需要机构审查委员会批准的质量改进计划。这一决定在2026年2月24日的Tahoe Forest Health System医务人员质量评估委员会会议上进行了讨论和批准。报告遵循SQUIRE 2.0质量改进工作指南。干预措施：这种结构化的双层超时框架旨在将《通用协议》从核查活动扩展为积极的团队参与和权威梯度抑制机制。该框架由一个多学科工作组设计并实施，成员包括首席研究员（介入放射科医师）、机构患者安全官、放射科数据协调员（同时担任第二阶段的审计观察员）和放射科部门助理经理（在研究期间兼任PSA）。工作组制定了书面大纲和程序检查表，定义了PSA的角色责任以及平台两层的激活和执行标准。随后担任PSA角色的每个人在参与前都接受了该脚本化协议的培训，以确保整个研究期间PSA执行的一致性。HIPESAC框架：HIPESAC是一个包含7个要素的程序超时记忆法，包括：卫生和个人防护装备；患者身份（姓名和出生日期）；手术详情、风险、益处和替代方案；现有设备、器械、工具和药品的状态、功能及标识；侧面和位置确认与标记；过敏和其他特殊考虑（包括抗凝状态、妊娠和其他患者特定风险因素）；以及同意书验证，明确表示没有剩余的顾虑或禁忌症。第一层级：标准HIPESAC：标准HIPESAC序列是放射科内所有手术的标准操作程序。操作医师依次宣读每个HIPESAC要素。每个团队成员对每个要素的完成情况进行判断，并有权对遗漏、忽视或需要额外信息的要素进行补充说明。在完成7个要素后，操作医师依次邀请每个团队成员提出关切、禁忌症和是否继续进行的同意。当患者、手术或环境风险因素需要时，会启用结构上不同的扩展协议（PSA级别 briefing）。考虑了三个高风险维度：高风险患者、高风险手术和高风险环境。这些维度被有意定义为认知激活提示，而不是列举标准的评分检查表。这种设计选择是有意的：预先定义的风险清单可能会导致一种特征性故障模式，即清单中未包含的风险被视为可以继续进行的默许。因此，这些维度要求团队在实际情况中思考风险，而不是与固定列表进行匹配。高风险患者是指那些根据团队判断因先天或后天合并症而容易在手术并发症中迅速、严重或永久受伤的患者。高风险手术是指根据团队判断具有潜在快速、严重或永久性患者伤害风险的手术。高风险环境是指根据团队判断缺乏紧急应对资源（如抢救推车、快速响应或急救团队、急诊科、ICU或手术备用）或无法及时转移到这些资源的手术地点。该平台使用分级激活规则，根据存在的复合风险数量调整继续进行的必要理由标准，而不是作为一个数字门槛。一个标记的维度（PSA考虑）要求团队确定可用的缓解措施能够使继续进行变得合理。两个标记的维度（PSA推荐）需要结构化的、基于团队的威胁评估和风险管理，并有明确的PSA参与。三个复合维度（PSA要求）触发平台最严格的审议：团队和PSA会全面评估缓解策略，以判断如果结果不佳，该决策在事后是否合理。这种随着复合风险增加而升级的论证符合高可靠性原则中分级响应的要求。任何团队成员均可随时请求PSA级别 briefing，不受维度数量限制。当激活PSA级别 briefing时，协议按以下4个顺序进行：(1) 由PSA在患者听不到的地方进行室外复苏准备简报，内容包括复苏角色分配、指挥语言审查、设备检查以及影响复苏的特殊情况；(2) 由操作医师在室内进行HIPESAC简报，随后操作医师按等级顺序向低级别团队成员宣布角色和责任；(3) PSA按从低到高级别的顺序询问关切、禁忌症和是否继续进行的同意，最后由操作医师进行询问；(4) PSA作为患者的代表发出继续进行的同意书，之后手术开始。第二层级架构明确模仿了商业航空机组资源管理。首席研究员之前作为商业飞行员和飞行教员的经历为这一转换提供了直接的经验基础；该平台旨在在程序医学环境中复制商业飞行甲板的基于团队的安全架构。研究阶段：研究分为3个连续阶段，每个阶段都反映了平台从初始试点到正式接受验证再到常规操作部署的成熟过程（图1）。研究流程图展示了2025年6月至2026年2月Tahoe Forest Health System放射科对HIPESAC和患者安全倡导者平台的前瞻性三阶段质量改进评估流程。第一阶段在首席研究员的直接监督下，在4个高风险手术中试用了第二层级PSA激活的框架。第二阶段使用独立观察工具和术后匿名团队调查审核了20个第二层级手术。第三阶段通过操作医师自我报告评估了22个非PSA激活手术中的标准HIPESAC（第一层级）格式的常规操作部署。第二阶段和第三阶段在时间上大约重叠3周（2025年11月25日至2025年12月18日）；两个阶段在平台层级、观察方法和手术队列上有所不同。缩写：HIPESAC：卫生-身份-手术-设备-侧面/位置-过敏-同意；PI：首席研究员；PSA：患者安全倡导者。第一阶段：可行性试点（2025年6月至8月）：在门诊CT设施的常规手术班次中，PSA平台在首席研究员的直接监督下在4个连续的高风险介入手术中进行了试点。每个案例的选择基于3个重叠的风险维度（高风险患者、高风险手术、高风险环境），并接受了第二层级PSA级别的简报。文档包括研究者记录的手术表现描述、团队采纳情况以及识别的安全事件。第二阶段：接受度和人为因素验证（2025年9月至12月18日）：由5名操作医师执行的20个连续的第二层级PSA激活手术由独立观察者使用Procedure Safety Audit Tool（版本2，补充材料S1 https://links.lww.com/AJMQ/A166）进行了审核。审计工具记录了超时完成的详细情况以及相关文档，包括超时期间的患者安全倡导者（PSA）的领导作用、7个HIPESAC要素的完成情况、超时前的房间准备情况、缺失或故障的设备或物资、缺席的工作人员、超时时长（包括室内和室外时长），以及程序的取消情况。在每次审计程序结束后，参与团队成员会被邀请完成一份包含6个问题的匿名术后调查问卷（补充材料S2：https://links.lww.com/AJMQ/A167），该问卷用于评估角色清晰度、沟通与表达、准备情况与信心、团队协作性、PSA同意继续进行机制的价值，以及对安全文化的整体影响。数据协调员在每次审计程序结束后或结束后立即将问卷分发给所有参与团队成员。由于每个程序有3名团队成员参与，共有60次机会收集团队成员的反馈；最终回收了20份完整问卷，回收率为33%。

### 第三阶段：一级部署的实施效果（2025年11月25日–2026年2月18日）
第三阶段评估了标准HIPESAC（一级）格式在非PSA激活的介入性程序中的常规运行情况。共有22项程序由3名操作员在5个不同的日期内完成，这些数据通过操作员的自我报告进行收集。在参与之前，每位操作员都接受了首席研究员的培训，了解如何顺序记录团队发现的缺陷、平台性能，以及HIPESAC流程中出现的任何程序调整、延期或取消情况。每位操作员在当天的程序结束后会记录相关事件，并将完整的记录提交给首席研究员。首席研究员根据三级标准对事件的严重程度进行了事后分类：轻微（过程偏差但不立即产生临床后果）；中等（过程偏差可能产生临床影响，需要实时处理和补救）；高度相关（过程偏差对程序决策或患者结果有实质性影响）。

#### 人工智能辅助的手稿准备
作者在准备手稿过程中使用了Claude（Anthropic, Inc.，旧金山，加利福尼亚）这一生成式人工智能工具作为编辑和起草辅助工具。该工具用于帮助构建和撰写摘要、引言、方法、结果叙述段落和讨论部分；核对手稿各部分和表格中的数值数据；验证参考文献的引用是否正确；并制作了研究流程图（图1）。所有实质性内容、数据解释、临床判断、研究设计、严重程度分类以及最终的编辑决定均由人类作者完成，他们对手稿的完整性和准确性负全部责任。

### 结果指标
主要实施成果是识别并纠正了在程序开始前的结构化超时期间发现的所有潜在程序威胁——即实质性的准备不足和过程偏差。次要成果包括：（1）通过过程合规性审计和结构化超时所增加的工作流程时间来评估实施的可行性和忠实度；（2）通过匿名术后调查来评估团队的接受程度和人为因素的反应。在两次记录到的权威梯度反转事件中，非程序团队成员提出了具有临床实质性的信息，这些信息改变了程序的进程。这些事件被视为对该平台提议的安全机制的探索性发现；鉴于其发生的频率和观察基础，它们被理解为用于生成假设的依据，而非可量化的终点。

### 分析
所有定量结果指标都进行了描述性统计分析。连续变量（超时时长、Likert量表得分）采用中位数及四分位数范围进行总结，当数据分布特性允许时还报告了平均值和标准差。分类变量（过程合规性、事件发生情况、严重程度分类）则以计数和百分比的形式呈现。由于符合SQUIRE 2.0的质量改进报告描述性要求，因此未应用任何推断性统计方法。开放式调查结果由首席研究员审核，并按主要主题内容进行分类；相关主题在结果部分进行了叙述性总结。

### 第一阶段：可行性试点
在机构的门诊CT部门，首席研究员在常规程序轮班期间直接监督了四个高风险程序的实施情况。每个案例都是根据三个 risk dimension（高风险患者、高风险程序和高风险环境）挑选的，而这些风险正是PSA平台专门为应对而设计的。HIPESAC和PSA结构被整合到现有程序工作中，未造成任何运行中断。团队成员在所有四个案例中都迅速采用了基于角色的挑战与回应格式，且没有程序延误是由于该结构本身导致的。第一个案例是对一名80岁男性患者进行的CT引导下的肺活检，患者采取俯卧位且头部朝下放置——这种姿势大大限制了医护人员对患者的接触以及他们察觉患者早期不适迹象的能力。PSA引领的术前准备简报指出了两个实质性的缺陷：墙上没有可用的吸痰装置，且急救药物未放在床边。这些问题都在程序开始前得到了解决，活检顺利完成，未发生并发症。术后点评中还发现了一个审计工具未能捕捉到的定性结果：团队成员表示，结构化机会让他们明确了自己的角色和心理准备状态——这比标准的超时机制更有效地澄清了团队间的协作架构。这个案例体现了三个风险维度的同时满足：高风险患者（患有大气泡性肺气肿且肺储备有限，容易发生活检诱发的气胸）、高风险程序（需要俯卧位且头部朝下的CT引导肺活检，这遮挡了医护人员观察患者面部和气道的视线），以及高风险环境（该门诊部门与医院的主要急救团队、急诊科和重症监护病房物理上分离）。

第二和第三个试点案例均没有出现特定的安全事件。两次团队点评都强调了PSA引领的心理演练和角色声明作为加强团队协作的支柱的价值。该结构被视为对现有工作流程的补充，而非竞争性因素。第四个试点案例展示了该平台颠覆传统程序权限等级的能力。另一名老年男性患者也在同一门诊环境接受了CT引导下的活检。术前评估发现患者正在服用阿司匹林，这增加了出血风险；结合门诊环境的有限急救能力，需要团队进行明确讨论。在结构化简报和设备检查结束后，PSA要求团队成员按资历顺序表达对继续进行的担忧或保留意见：先是操作扫描仪的CT技术员，然后是协助的介入技术员，接着是放射科镇静护士，最后是操作医生。每位成员依次投票决定是否延期。操作医生之前已经独立评估认为风险与收益平衡是可以接受的，但在听到团队的一致意见后也表示同意。因此，延期决策是通过按设计进行的结构化团队共识作出的——没有任何成员凌驾于其他成员之上，也没有操作医生的个人倾向预先影响团队的判断。该程序在几天后被重新安排在主医院进行，并顺利完成，未发生并发症。

### 第二阶段：接受度和人为因素验证
在第二阶段审计的20个程序中，过程合规性始终保持一致：每次超时都得到了完成和记录，由指定的患者安全倡导者主导，并涵盖了所有7个HIPESAC要素（表1）。在20个案例中有8个（40%）中，结构化的PSA引导超时发现了实质性的准备不足。在一个案例（5%）中，原本计划用于肝脏活检的活检针未能找到；团队调整了程序计划，最终在没有该针的情况下完成了活检。在其余7个案例（35%）中，团队讨论促使对设备、物资或药品进行了主动调整，例如将针头、导丝和药品从储存位置重新放置在手术台上。这些调整并不反映房间准备上的先前缺陷，而是体现了在结构化PSA引导的讨论中产生的新的共同情境意识。没有程序被取消，没有任何设备被认定为故障，也没有必要的工作人员缺席。

#### 第二阶段审计结果——PSA引导的程序超时（N = 20）
| 目录/项 | n/N (%) |
|--------------|------------|
| 过程合规性 | 20/20 (100) |
| 由患者安全倡导者主导的超时 | 20/20 (100) |
| 涵盖所有必要的HIPESAC要素 | 20/20 (100) |
| 超时前的房间准备完成 | 20/20 (100) |
| HIPESAC要素完成 | 20/20 (100) |
| 卫生和个人防护装备确认 | 20/20 (100) |
| 患者身份确认 | 20/20 (100) |
| 程序细节、风险和收益确认 | 20/20 (100) |
| 设备、器械和药品齐全且功能正常 | 20/20 (100) |
| 侧位/部位确认并标记 | 20/20 (100) |
| 过敏和特殊注意事项确认 | 20/20 (100) |
| 同意书验证；无剩余问题或禁忌症 | 20/20 (100) |
| 超时期间发现的实质性准备不足 | 1/20 (5%) |
| 由团队讨论引发的主动设备/物资/药品调整 | 7/20 (35%) |
| 总的实质性准备不足事件 | 8/20 (40%) |
| 设备被认定为故障 | 0/20 (0%) |
| 必需的工作人员缺席 | 0/20 (0%) |

#### 第二阶段超时结果
| 缩写说明：|
| HIPESAC：卫生–身份–程序–设备–侧位/部位–过敏–同意；PPE：个人防护装备；PSA：患者安全倡导者。|
| a：在结构化超时期间发现原本计划用于肝脏活检的活检针缺失。虽然未能在机构内找到该针，但团队调整了程序计划并成功完成了活检。|
| b：由团队对程序要求的讨论引发的主动调整包括将针头、导丝和药品从储存位置重新放置在手术台上。这些调整反映了在结构化超时期间产生的共同情境意识，而非之前的准备缺陷。|

#### 室内超时增加了平均54秒的程序工作时间（IQR 38–62秒，范围23–157秒；n = 19，其中19个案例有时间记录；表2）。当排除掉那个157秒的异常值后，剩余18个案例的超时时间从23秒到73秒不等，中位数为52秒，标准差为16秒。那个157秒的异常值对应于一个CT引导下的肺活检案例，团队在超时期间发现了实质性的准备不足并采取了即时补救措施。室外抢救准备简报在20个案例中有4个被记录，中位时间为178秒（范围85–424秒）；这一阶段的记录在最初的审计期间并不规范，这里仅进行描述性报告。

#### 术后调查结果——第二阶段接受度和人为因素验证（N = 20）
| 调查项 | SD (1) | D (2) | N (3) | A (4) | SA (5) | Mean (SD) |
|------------|-------|------|------|--------|-----------|
| 角色清晰度 | 0 | 0 | 10 | 19 | 4.9 (0.5) | 95% |
| 沟通与表达 | 0 | 0 | 0 | 20 | 5.0 (0.0) | 100% |
| 准备情况与信心 | 0 | 3 | 17 | 4.7 (0.7) | 85% |
| 团队协作性 | 0 | 0 | 10 | 19 | 4.9 (0.5) | 95% |
| “获得继续进行权利”的价值 | 0 | 0 | 21 | 17 | 4.7 (0.9) | 85% |
| 对安全文化的整体影响 | 0 | 0 | 21 | 18 | 4.9 (0.3) | 90% |

#### 术后调查结果（第二阶段接受度和人为因素验证）
| 缩写说明：SD：强烈不同意；D：不同意；N：中立；A：同意；SA：强烈同意。|
|……|……|……|……|……|……|……|项目根据5点李克特量表进行评分（1 = 强烈反对，5 = 强烈同意）。
“PSA的挑战-响应方法使我的角色和职责非常明确。”
“在程序开始之前，我感到有权力公开表达任何担忧或不确定性。”
“通过说明我识别和应对偏差的计划，我感到更加准备充分和自信。”
“PSA确保了整个团队都将患者安全作为首要任务。”
“必须‘赢得’PSA的同意才能继续进行，这提高了我们团队对以患者为中心的护理的关注度。”
关于平台好处的开放式反馈主要集中在4个主题上：明确个人角色和职责；在程序开始前促进预测性思考和心理演练；增强团队整合；以及识别设备准备情况的需求，特别提到了针头和导入器的要求。改进建议集中在程序节奏和学习曲线上，受访者指出通过练习可以提高效率。唯一持不同意见的受访者在“赢得同意”这一条目上提供了书面理由，该理由基于团队共同持有的以患者为中心的护理承诺，而不是对平台安全意图的反对。

第三阶段：运营结果
在第三阶段，3名操作者在这5个不同的操作日中进行了22次程序，并实施了结构化的Tier 1 HIPESAC暂停机制。在这些会议中发现了9项程序缺陷（表4），并分别被归类为轻微（n = 4）、中等（n = 4）或高度相关（n = 1）。其中6项事件涉及未使用眼部保护措施，发生在5次会议中的4次；2项事件涉及未向患者介绍操作团队，其中1项事件同时伴有眼部保护措施的疏漏。1项事件是操作者在HIPESAC过程中未能及时报告过敏情况。所有发现的缺陷都在发现时得到了处理；没有程序被取消。

表4：第三阶段运营结果——标准HIPESAC（Tier 1）程序审核中发现的缺陷
| 会议日期 | 事件描述 | 严重程度 |
|-----------------|--------------------------------------|-----------------|
| 2025年11月25日 | Schlund（n = 4次程序） | 未使用眼部保护（团队成员1） | 轻微 |
| 2025年12月8日 | Fountain（n = 5次程序） | 未使用眼部保护（团队成员1） | 轻微 |
| 2025年12月12日 | Hallenbeck（n = 5次程序） | 在HIPESAC同意/担忧步骤中发现患者既往出血史；调整了止血策略 | 高度相关 |
| 2025年12月15日 | Schlund（n = 4次程序） | 未使用眼部保护且未向患者介绍团队 | 中等 |
| 2026年2月18日 | Schlund（n = 4次程序） | 操作者在HIPESAC过程中未能及时报告过敏情况 | 中等 |

总共有22次程序，5次会议，共发现9项缺陷：轻微4项，中等4项，高度相关1项（2025年11月25日至2026年2月18日）。
缩写：HIPESAC – 卫生–身份–程序–设备–部位–过敏–同意。
严重程度分类由首席研究员根据完整的临床背景回顾性判定。轻微：过程偏差，无立即的临床后果；中等：过程偏差，需要实时确认和纠正；高度相关：过程偏差，对程序决策或患者结果有实质性影响。

唯一被归类为高度相关的事件发生在2025年12月12日，由非首席研究员操作的一次程序中。在HIPESAC的同意和担忧步骤中，技术人员成员提到了患者之前的出血并发症，操作者此前并未知晓这一情况。操作者认为这一信息非常有价值，团队因此调整了计划的止血策略。程序顺利完成，没有出现出血并发症。这是本系列中的第二个案例——与第一阶段的第4个案例类似——在结构化的HIPESAC流程中，非操作团队的成员发现了能够实质性改变程序流程的临床信息。这两个案例发生在不同的平台层级上——第一阶段的延迟是在Tier 2 PSA激活的简报下，第三阶段的事件是在Tier 1标准HIPESAC下——这支持了一种解释，即促使团队成员提出临床担忧的结构机制可能是HIPESAC架构本身的特性，而不仅仅依赖于PSA级别的激活。

讨论
这项前瞻性的质量改进评估表明，结合了结构化程序暂停机制（HIPESAC助记符）和患者安全倡导者角色的平台是可行的，得到了临床团队的接受，并能在患者受伤之前识别潜在的程序威胁。在3个连续的研究阶段中，该平台在20次高风险程序中的8次（40%）中发现了重要的准备不足，包括1个关键遗漏项和7次由结构化团队讨论引发的设备、物资或药物调整。在标准HIPESAC（Tier 1）格式的常规运营中，又在22次程序中发现了9项缺陷，其中包括1项对程序流程有实质性影响的严重缺陷。接受调查的团队成员在6个人因素领域对该平台给予了统一的支持，一致认为该平台赋予了他们公开表达担忧的权力。结构化的暂停机制使程序工作流程平均增加了54秒。

这项评估最重要的发现是结构性的，而非数量上的。两个案例——尽管在阶段、层级和程序背景上有所不同，但都有相同的机制：非操作团队的成员在HIPESAC架构的提示下提出了能够实质性改变程序流程的临床信息。在第一阶段的延迟案例中，从职位最低到最高的团队成员一致投票决定推迟了一项针对服用阿司匹林的老年患者的计划中的CT引导活检，尽管操作者独立判断风险-收益平衡是可以接受的。在第三阶段的案例中，技术人员成员提出了操作者之前未知晓的出血并发症，促使调整了计划的止血策略，程序成功完成。这两个案例分别发生在不同的平台层级上——第一阶段的延迟是在Tier 2 PSA激活的简报下，第三阶段的事件是在标准HIPESAC下——这支持了这样的解释：促使团队成员提出临床担忧的结构机制可能是HIPESAC架构本身的特性，而不仅仅依赖于PSA级别的激活。

这种模式与高可靠性组织理论一致，该理论将“尊重专业知识”——无论职位高低，都将安全关键决策的权责交给最相关知识的团队成员——视为安全关键系统的定义特征。

另一个值得解释的重点是第二阶段的7次主动调整与1个关键遗漏项之间的定性差异。这些主动调整并非程序前准备工作失败；它们是在暂停期间通过结构化团队讨论产生的新的共同意识，揭示了尽管表面上设置完备但实际上尚未被发现的设备、物资或药物需求。这与传统的清单完成模型属于不同类别。传统清单仅检查团队是否拥有正确的患者、程序和地点；而HIPESAC + PSA平台还检查团队是否在实时具备识别程序实际需求的认知能力。在审核的样本中，这些调整的发生率为35%，表明这种认知功能并非罕见或偶然，而是该平台所促进的结构化对话的常见结果。

该平台的结构源于商业航空机组资源管理，其中结构化的讲话顺序、明确的角色声明和权威等级抑制在商业飞行操作的动态、高风险和高影响力条件下显著降低了错误率。首席研究员之前作为商业飞行员和飞行教员的职业生涯为此类转化提供了直接的经验基础。在程序医学环境中，HIPESAC的逐级简报和逐级PSA投票的设计旨在复制现代航空机组操作中的机长简报和副驾驶主导的挑战-响应架构，这与以往的层级化驾驶舱文化不同。该平台引入的这种反向机制在两个层次上发挥作用：在每个标准（Tier 1）暂停时，操作者向有权提出问题、纠正或停止程序的团队展示并解释每个要素；在PSA（Tier 2）层面，担忧从职位最低的团队成员开始逐级表达，然后由指定的倡导者决定是否继续进行。这两个记录在案的案例都表明，这种结构机制可能是HIPESAC架构本身的特性，而不仅仅依赖于PSA级别的激活。

第二个值得强调的发现是第二阶段7次主动调整与1个关键遗漏项之间的定性区别。这些主动调整并非程序前房间准备的失败；它们是在暂停期间通过结构化团队讨论产生的新共同意识，揭示了之前未被发现的设备、物资或药物需求。这代表了与传统清单完成模型不同的平台价值。传统清单仅检查团队是否具备正确的患者、程序和地点；而HIPESAC + PSA平台还检查团队是否具备实时识别程序实际需求的认知能力。在审核的样本中，这些调整的发生率为35%，表明这种认知功能既不罕见也不是偶然的，而是该平台所促进的结构化对话的结果。

该平台的结构明确借鉴了商业航空机组资源管理的经验，其中结构化的讲话顺序、明确的角色声明和权威等级抑制降低了商业飞行操作中的错误率。首席研究员之前的商业飞行员和飞行教员背景为此类转化提供了直接的经验支持。室内逐级HIPESAC简报和逐级PSA投票的设计旨在在程序医学环境中复制现代航空机组操作中的这种机制。引言中提到的联合委员会哨兵事件数据是自愿报告的，联合委员会自己也承认这些数据仅代表了全国实际事件的一小部分。尽管存在这些限制，但在三个方法上各有不同的阶段——可行性研究、审计和操作部署——中得出的结果具有一致性，并且在两个平台层面上都出现了权限梯度逆转的现象，这支持了核心观察结果的有效性。这项工作的进展反映了从一个侧重于合规性的阶段（通过验证来满足《通用协议》的外部要求）向注重文化的阶段的发展，在这个阶段中，结构化的团队参与成为程序工作的默认方法，而不再仅仅是强制性的安全表现要求。在这项单中心评估中，HIPESAC和PSA平台是可行的，得到了临床团队的广泛认可，并在患者受损之前发现了潜在的程序风险。该平台的一个主要结构性贡献是要求程序执行者在每次暂停时向团队汇报并承担责任，而在高风险情况下，这种责任制的体现更为明显，这使其区别于以验证为中心的模型，因此值得进行正式评估。与传统的《通用协议》实施方式进行多站点、群组随机比较，以及对特定程序的不良事件发生率进行长期测量，是确定此处观察到的关联是否能转化为实际降低程序伤害程度的必要步骤。在正式研究期之后，该平台被整个放射科采纳为标准做法，并在两个医疗系统的各个院区继续使用，包括内华达州Incline Village的Incline Village社区医院。核心组件还被引入外科和麻醉科，并融入了它们的程序工作中。虽然这些发展超出了研究的观察范围，也没有经过正式评估，但它们表明该平台在日常实践中是可持续的，并且可以应用于不同的程序环境——这是多站点对照评估可以正式验证其持久性的早期信号。

**致谢**
作者衷心感谢Tahoe Forest Health System放射科部门助理经理Shayna M. Vosburgh（注册技术员）在机构工作小组中对HIPESAC/PSA平台的设计和实施所做的贡献，以及她在研究期间作为患者安全倡导者所发挥的作用。作者还要感谢Tahoe Forest Health System整个多学科患者安全倡导团队，他们的参与和专业精神使得这项工作得以完成。

**利益冲突**
作者声明没有需要披露的利益冲突。

**资金来源**
本研究未获得任何公共、商业或非营利部门的特定资助。

**作者贡献**
James F. Schlund：概念构思、方法论设计、数据收集与处理、正式数据分析、初稿撰写、审稿与编辑、项目监督。
Ashley Davis：概念构思、方法论设计、验证、审稿与编辑。
Linda Esparza：方法论设计、数据收集与处理、资源协调、审稿与编辑。
Sadie M. Voigtlander：资源协调、项目管理工作、审稿与编辑。

**伦理声明**
根据机构政策，这项质量改进项目已经由机构质量和安全总监进行了审查，并被正式认定为一个不需要机构审查委员会批准的质量改进举措。该决定于2026年2月24日在Tahoe Forest Health系统的医务人员质量评估委员会会议上获得通过。