副神经节瘤并发左心室血栓形成：一种罕见但严重的并发症——病例报告

《Anesthesiology》：Left ventricular thrombus formation in paraganglioma: a rare but serious complication – a case report

　　

简介与重要性：嗜铬细胞瘤的发病率约为每30万人年1例。焦虑和恐慌发作样症状在普通人群中很常见，这使得医疗从业者难以识别受嗜铬细胞瘤或副神经节瘤影响的个体。病例介绍：一名43岁男性患者出现缺血性征象，因主要动脉弥漫性血栓形成导致左脚坏死，此外超声心动图显示左心室血栓，由此做出并确认副神经节瘤的诊断，经组织学检查进一步证实。临床讨论：副神经节瘤是一种罕见的肿瘤，起源于肾上腺外的嗜铬细胞，通常位于颈动脉体、主动脉弓等部位。这些肿瘤可引起高血压、心动过速和血栓形成等心血管问题。在本例中，副神经节瘤被发现在肾动脉下方，这是一个不常见的部位，并伴有广泛的动脉血栓和左心室血栓。副神经节瘤由于儿茶酚胺过量、血管痉挛和血管压迫而诱导高凝状态，如本例患者在下肢和主动脉出现血栓，增加了栓塞风险。诊断包括临床评估、生化检测和影像学检查，手术切除是主要治疗方法。术前管理侧重于控制血压和血糖，术后护理包括抗凝治疗。本例强调了副神经节瘤的多方面血管并发症，突出了全面诊断和治疗方案的必要性。结论：增加对该患者的随访次数以防止复发问题，包括考虑冠状血管成像和管理抗凝药物。

**简介**

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的发病率约为每30万人年1例。多样化的潜在初始症状包括头痛、心悸和多汗的经典三联征。焦虑和恐慌发作样症状在普通人群中很常见，这使得医疗从业者难以识别受嗜铬细胞瘤或副神经节瘤影响的个体。尽管如此，横断面成像技术的广泛采用导致肾上腺肿块的意外发现日益频繁。此外，无症状性嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的出现正在增加，通常源于家族性和种系突变筛查[1]。

**亮点**

副神经节瘤可导致多部位血栓形成，包括下肢。儿茶酚胺过量、血管痉挛和血管压迫导致高凝状态。副神经节瘤的诊断涉及生化检测、影像学检查和基因分析。手术切除是主要治疗方法，需要术前控制血压。各种放射学和核医学成像模式可用于评估全身肾上腺外的副神经节瘤。在这些技术中，主要诊断方法包括计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等解剖学成像模式，以及利用间碘苄胍（MIBG）闪烁扫描等功能性成像技术[2]。

在此，我们报告一名因肿瘤罕见并发症而在缺乏传统症状的情况下被诊断为副神经节瘤的患者。本病例报告遵循TITAN指南2025关于医学写作中人工智能声明和使用的规定。本病例报告按照SCARE清单[3]的要求进行报告。

**病例介绍**

第0天：因右上腹痛和呕吐就诊急诊。收缩压180 mm Hg；心率120次/分。

第1天：出现急性左足缺血→左足湿性坏疽→紧急取栓术。开始使用依诺肝素60 mg皮下注射每日两次，加用氯吡格雷。

第2天：经胸超声心动图显示左心室心尖部活动性血栓，左心室射血分数52%，心尖部轻度运动减弱。

第4天：CT血管造影显示3.6 × 6.0 × 7.0 cm的腹膜后肿块以及弥漫性主动脉和下肢血栓。24小时尿儿茶酚胺类物质 > 3000 μg/24 h（参考值 < 600）。

使用苯苄胺10 mg每日三次10天后，血压得到控制。

第18天：腹腔镜胆囊切除术和肿瘤完全切除。

术后第20天：转换为华法林（目标INR 2-3）加阿司匹林81 mg。

3个月随访：重复超声心动图显示左心室血栓完全消退；儿茶酚胺类物质89 μg/24 h。

一名43岁男性患者，除2年前诊断的慢性高血压外无手术或病史，因反复发作的急性腹痛、疼痛从右侧肋下放射至右肩、伴进食后呕吐就诊急诊。

体格检查发现患者心动过速，收缩压高达180 mm Hg，有急性腹症，墨菲征阳性。左下肢出现水肿。

未发现发热或头痛；患者完全清醒，格拉斯哥昏迷评分为15分。

患者提到尿液颜色有一些变化。进行了超声扫描以检测胆结石。

突然，他出现了缺血性征象并进展至左足坏死。

在此期间，他的生命体征多次波动，直到血压升至180/100，心率升至120次/分。

心血管影像学显示左腿主要动脉血栓形成（图1）。

**图1.** CT血管造影显示主动脉弥漫性血栓，左肢动脉完全阻塞，导致坏死。

患者接受紧急血管手术进行取栓术（图2）。

**图2.** 取栓区域。

由于血栓形成，患者开始使用皮下注射克赛（依诺肝素60 mg）、氯吡格雷和质子泵抑制剂。

此后，进行了额外的检查以确定血栓的原因。

进行了紧急经胸超声心动图，影像学异常，包括轻度二尖瓣关闭不全和乳头肌轻度肥厚，但最重要的发现是心室血栓（图3），导致轻度心室运动减弱。

**图3.** 超声心动图显示左心室血栓。

左心室心尖部血栓大小2.1 × 1.4 cm，活动性，突入心腔；左心室射血分数52%。

术后3个月随访超声心动图显示左心室血栓完全消退。

心电图显示正常窦性心律，I、aVL和V4-V6导联T波倒置，无心肌梗死病史。

胸部CT扫描未显示肺栓塞或主动脉夹层，但检测到左心室血栓，主动脉沿程弥漫性血栓形成（图4）。

**图4.** 多层CT扫描显示弥漫性主动脉血栓（白色病变）。

腹部CT扫描显示肾动脉下方3 × 6 × 7 cm的强化肿块；初步鉴别诊断怀疑为结节性淋巴瘤（图5）。还发现肠系膜上动脉和脾动脉分支部分血栓形成（图1和图4）。

**图5.** 显示肾动脉下方的强化肿块，提示淋巴瘤作为主要鉴别诊断，但体征、症状和实验室检查将诊断重新指向副神经节瘤。

生化确认后，患者开始使用苯苄胺滴定至30 mg/日持续10天，术前服用普萘洛尔20 mg每日三次。尽管如此，发现额外的动脉血栓，左下肢动脉下段完全血管阻塞，右侧髂外动脉上段部分阻塞（图1）。

实验室检查显示血常规正常，空腹血糖升高 > 140 mg/dL，CPK水平升高，CRP > 5；因此患者在术前需要使用胰岛素。

24小时尿儿茶酚胺类物质结果显著升高，> 3000 μg/24 h（表1；实验室上限参考值600 μg/24 h）。

**表1 手术前实验室检查**

| 项目 | 结果 |
|---|---|
| 抗心磷脂抗体 | 阴性 |
| 抗糖蛋白α2抗体 | 阴性 |
| 狼疮抗凝物 | 阴性 |
| ANA | 阴性 |
| C-ANCA | 阴性 |
| 抗HCV | 阴性 |
| HBs-Ag | 阴性 |
| RBC | 4 × 10?/mm3 |
| 血红蛋白 | 11.6 g/dL |
| CRP | 102 mg/L |
| CPK | 2360 |
| 空腹血糖 | 142 mg/dL |
| 儿茶酚胺类物质（24小时尿） | 3041 μg/24 h |

术后3个月：89 μg/24 h（正常）。

进行了进一步的检查以排除系统性红斑狼疮和血管炎作为血栓的原因，但未发现相同的结果。

这些检查结果、体征和症状提示高儿茶酚胺水平。这些结果与鉴别诊断中的副神经节瘤或嗜铬细胞瘤一致。他接受了腹部手术进行胆囊切除术和肿块切除。

肿块已送病理检查。我们等待活检结果。活检确认了副神经节瘤的诊断（图6）。

**图6.** 活检确认副神经节瘤为最终诊断。

**组织病理学**

肿瘤显示经典神经内分泌形态。有限的免疫组化显示嗜铬粒蛋白A、突触素阳性，以及支持细胞S100阳性。Ki-67指数小于5%。未观察到恶性特征。

作为随访治疗，患者开始口服华法林和阿司匹林。体格检查和检验显示患者情况稳定。术后使用华法林和阿司匹林偏离了现代癌症相关血栓形成（CAT）指南，后者通常推荐低分子肝素或直接口服抗凝药。在本例中，选择华法林是由于当地药物可获得性、直接口服抗凝药物获取有限以及INR监测的可行性。

**基因评估**

推荐进行副神经节瘤相关种系突变的基因检测；然而，由于专业基因实验室获取有限而未进行。向患者告知了未来基因评估的重要性，特别是鉴于当前指南推荐对所有PPGL病例进行检测。

术后空腹血糖水平再次稳定，无需开始胰岛素治疗，心率为60-100次/分，血压稳定在140/90 mm Hg。

**讨论**

**流行病学**

副神经节瘤是一种罕见的肿瘤，起源于肾上腺外的嗜铬细胞，约占所有嗜铬组织肿瘤的10-18%[1]。它们约占所有儿茶酚胺分泌肿瘤的10-20%。临床上[2]，它们被认为是肾上腺髓质肿瘤（嗜铬细胞瘤）的肾上腺外对应物[4]。副神经节瘤可发生于所有年龄段，发病高峰在第四和第五个十年。流行病学数据显示总体上男女比例大致相等，但喉部血管球瘤和交感神经副神经节瘤表现出明显的男性优势[4]。这些肿瘤可出现在几乎所有正常副神经节存在的解剖部位。然而，大多数通常位于特定区域，包括颈动脉体、颈静脉孔、中耳、沿主动脉弓和肺动脉、后纵隔以及围绕主动脉的腹部区域，特别是包括Zuckerkandl器官[1,4]。在本例中，患者是一名43岁男性，肿块位于肾动脉下方，这是该肿瘤的不常见部位。副神经节瘤的估计年发病率约为每30万人1例[5]。

**血栓形成的病理生理学**

儿茶酚胺过量导致严重血管收缩和内皮损伤。去甲肾上腺素介导的高凝状态增加血小板激活并减少纤溶。肿瘤肿块效应可能促成血管淤滞。这些机制的综合解释了多部位动脉血栓形成[6]。在本例中，左腿主要动脉发现大量血栓，肠系膜上动脉存在部分血栓。此外检测到额外的动脉血栓，包括左下肢动脉下段完全血管阻塞，以及右侧髂外动脉上段部分阻塞。本例突出了动脉血栓的广泛分布及其对血管系统的多灶性影响。

**心脏表现**

功能性副神经节瘤与一系列心血管紊乱相关，包括高血压、心肌病和心源性休克。这些肿瘤诱导的心肌病与应激性（Takotsubo）心肌病相似，以左心室壁运动异常和复极障碍为特征，两者均归因于儿茶酚胺过量。尽管罕见，左心室血栓的形成已被记录为这种情况的临床重要并发症。与缺血性心肌病或心室扩张中常见的血栓不同，功能性副神经节瘤患者的左心室血栓主要与心室壁运动障碍导致血流动力学异常有关，这促进了血栓形成。这些心脏表现常伴有特征性心电图发现，包括弥漫性T波异常和QT间期延长[7]。

**临床体征和症状**

与血栓相关的副神经节瘤与多种临床体征和症状相关，包括栓塞导致的阻塞性表现，如中风，以及心室壁运动受损或缺失（低运动或无运动）。患者常出现与儿茶酚胺过量相关的症状，包括头痛、出汗、心悸和高血压，以及皮肤苍白和外周血管收缩。还可能出现呼吸系统症状，如呼吸短促和呼吸急促，以及全身症状，如腹痛和恶心。部分患者出现尿液颜色变化或血尿，特别是当肿瘤累及膀胱或泌尿道时。发作可为自发性，也可由焦虑、运动或体位变化等因素触发。还观察到心脏心律失常，部分左心室血栓可能无明显临床症状。此外，该疾病与血糖水平升高或糖尿病患者血糖控制恶化有关[5,8,9]。

**诊断方法**

副神经节瘤的诊断依赖于临床评估、生化检测和影像学检查的综合运用。生化发现需要通过CT或MRI等横断面成像模式进行精确的解剖定位，以确定肿瘤大小和位置。

基因检测发挥着至关重要的作用，尤其是对于携带已知易感突变的患者，即使缺乏临床症状，也需要定期进行监测。这种策略有助于早期发现多灶性或复发性肿瘤并实施有效管理。因此，对副神经节瘤的准确、全面诊断需要结合临床表现、生化标志物、先进影像检查及遗传学分析，这对于预防严重并发症和优化治疗效果至关重要[2,10]。在本病例中，诊断评估包括心脏血管造影和CT血管造影以识别血栓事件，以及腹部CT用于肿瘤定位。实验室检查（包括血液和血糖分析）结合临床发现，显示儿茶酚胺水平升高。切除组织的组织病理学检查进一步证实了诊断。这些多学科评估共同确认了副神经节瘤的存在。副神经节瘤的主要治疗手段为手术切除肿瘤，通常以腹腔镜方式进行，手术入路根据肿瘤的大小和位置进行调整。术前1–2周的医学管理至关重要，可稳定血压并降低麻醉诱导和肿瘤操作过程中因儿茶酚胺分泌过多所致高血压危象的风险[5,8]。在本病例中，患者在行腹部手术（胆囊切除及肿块切除）前接受了胰岛素治疗。术后患者开始口服华法林和阿司匹林进行抗凝管理。实验室检查显示临床情况趋于稳定，空腹血糖水平恢复正常范围，停用胰岛素治疗，血压和心率恢复正常。标准凝血异常（CAT）管理推荐低分子肝素（LMWH）或直接口服抗凝药（DOACs）。本例中使用华法林是由于DOAC疗法可及性有限且具备INR随访条件。尽管与PPGL相关的血栓并非严格意义上的肿瘤相关血栓，但由于当时同时存在广泛的动脉血栓及心腔内血栓，我们选择了维生素K拮抗剂联合低剂量阿司匹林。结论：对于无法解释的多区域动脉血栓病例，应考虑副神经节瘤的可能性。早期生化检测、积极影像学检查和多学科管理至关重要。抗凝决策需考虑资源可及性限制。长期随访是必要的，以监测复发及心血管并发症。