狼疮性肠炎和腹膜炎作为系统性红斑狼疮的首发表现：结核病流行地区的诊断挑战——病例报告

《Anesthesiology》：Lupus enteritis and peritonitis presenting as initial manifestations of systemic lupus erythematosus: diagnostic challenge in tuberculosis-endemic regions – case report

　　

引言与重要性：系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性多系统自身免疫性疾病，临床表现异质性强。胃肠道受累，如狼疮性肠炎，较为罕见，常表现为非特异性腹部症状，且与较高的发病率和死亡率相关。以腹水为首发表现的腹膜受累，是SLE中更为罕见的表现形式之一。在结核病（TB）流行地区，这些表现可能与腹部结核相似，使及时诊断变得复杂。

病例介绍：一名23岁男性因上腹痛加重、稀便、体重下降及全身关节疼痛（无肿胀）就诊。18个月前曾因疑似结核性腹膜炎接受治疗。体检发现双下肺叩诊浊音，腹部膨隆伴轻度压痛。实验室检查显示轻度白细胞增多伴核左移及C反应蛋白升高。腹水分析显示细胞计数370 cells/mm3（中性粒细胞85%），乳酸脱氢酶升高，血清-腹水白蛋白梯度低，葡萄糖水平高。抗核抗体及抗双链DNA抗体阳性，补体水平降低。腹部CT显示"水靶征"。确诊为狼疮性肠炎及浆膜炎后，患者接受糖皮质激素及羟氯喹治疗，症状显著改善。

临床讨论：狼疮性肠炎和腹膜炎是SLE罕见但可能危及生命的胃肠道及浆膜表现，在结核病流行地区可能模拟感染性疾病如腹部结核。早期识别并及时进行免疫抑制治疗可预防危及生命的并发症，包括肠缺血和穿孔。

结论：狼疮性肠炎和腹膜炎可作为SLE的首发表现，在结核病流行地区具有诊断挑战。临床医生在排除常见病因后，应将SLE纳入不明原因肠炎和腹膜炎的鉴别诊断。

引言：系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性多系统自身免疫性疾病，临床病程呈波动性，通常表现为间歇性发作，可累及几乎所有器官系统。约40-50%的SLE患者出现胃肠道（GI）表现。其中，狼疮性肠炎是一种罕见但可能危及生命的并发症，常带来诊断挑战[1,2]。

要点：
- 狼疮性肠炎和腹膜炎可作为系统性红斑狼疮（SLE）的首发表现。
- 在流行地区，这些罕见表现可能模拟腹部结核。
- CT"靶征"和自身抗体阳性有助于诊断确认。
- 在高结核病负担地区，在不明原因腹膜炎的鉴别诊断中考虑SLE至关重要。

狼疮性肠炎是指因SLE活动导致肠壁炎症。其发病机制被认为是免疫复合物在肠壁沉积及小血管血管炎所致。该病在SLE患者中的报告发生率为0.2-5.8%，通常在疾病活动度高的背景下以非特异性胃肠道症状出现，常伴有多器官受累及全身症状。尽管罕见作为SLE发作的初始或孤立表现，狼疮性肠炎已有病例报告和小规模系列研究记录。目前相关知识仍然有限，大多数证据来源于此类报告[1,3,4]。

浆膜受累是SLE的公认特征。它指浆膜（包括心包、胸膜和腹膜）的炎症，可导致疼痛、积液、粘连甚至纤维化。尽管胸膜炎和/或心包炎在约16%的SLE患者中出现，腹膜受累极为罕见。此外，以腹水为首发表现的SLE更是罕见的情况[5,6]。

本文报告了一例年轻埃塞俄比亚男性，以狼疮性肠炎伴多浆膜炎作为SLE的首发表现，最初在结核病高负担环境中被误认为是结核病。本研究按照SCARE标准报告[7]。

病例介绍：一名23岁男性因长时间上腹灼痛伴腹部胀气2周就诊。疼痛加重，伴恶心、呕吐、间歇性稀便及食欲下降。该期间体重减轻约8公斤。他还主诉全身多关节痛，但无肿胀、晨僵或活动受限。18个月前，他曾因厌食、体重下降和腹部膨隆被经验性治疗疑似胃肠道结核。除此之外，他无发热、寒战、寒颤、盗汗、咳嗽、气短或下肢肿胀。

入院时体格检查：血压135/92 mmHg，脉搏113次/分，体温36.9°C，室内空气氧饱和度90%。胸部检查发现后下2/3区域叩诊浊音，呼吸音消失；腹部检查显示腹部膨隆，轻度弥漫性直接压痛及反跳痛。其余系统检查未见异常。患者住院进一步检查，初始给予静脉输液、止吐药及质子泵抑制剂（PPI），同时进行全面检查。

实验室结果显示全血细胞计数（CBC）正常，红细胞沉降率（ESR）20 mm/h，C反应蛋白（CRP）升高为80 mg/L。血清白蛋白2.3 g/dL。肝肾功能及血清淀粉酶和脂肪酶在正常范围内。腹水分析显示白细胞计数370 cells/mm3，其中中性粒细胞85%，淋巴细胞15%；葡萄糖172 mg/dL；蛋白2.7 g/dL；白蛋白1.6 g/dL；乳酸脱氢酶550 U/L。Ziehl-Neelsen染色未检出抗酸杆菌，革兰氏染色未见微生物。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒筛查阴性，肿瘤标志物包括糖类抗原19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范围。尿检显示白蛋白2+，中等量红细胞。粪便显微镜检查未见异常。上消化道内窥镜显示胆汁反流性胃食管炎及Hill III级食管裂孔疝，回结肠镜检查正常。

腹部CT扫描显示回肠长段环状肠壁增厚（0.8 cm）伴黏膜下水肿，产生特征性"水靶征"。盲肠和直肠乙状结肠同样受累，而其余结肠段、空肠和十二指肠未受累。同时发现中等量游离腹水（图1）。胸部CT显示弥漫性磨玻璃样阴影，以肺下叶区更明显，少量心包积液，双侧胸腔积液延伸至右侧裂隙，以及游离腹水。超声心动图显示肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流。

图1：增强CT的冠状面和轴位显示靶征。

进一步自身免疫检查显示抗核抗体（ANA）阳性，滴度高（>500），抗双链DNA（anti-dsDNA）抗体升高（300 IU/mL），补体水平降低（C3和C4）。基于这些结果，应用EULAR/ACR 2019 SLE分类标准，患者总分19分，远高于分类所需的≥10分阈值，有力支持SLE合并狼疮性肠炎和浆膜炎的诊断（表1）。

表1：EULAR/ACR 2019 SLE分类标准及患者评分

| 领域 | 标准 | 权重 | 患者发现 | 得分 |
|------|------|------|----------|------|
| 纳入标准 | ANA ≥1:80（HEp-2细胞） | 必需 | 阳性（>500） | 满足 |
| 临床领域 | | | | |
| 全身性 | 发热 | 2 | 无报告 | 0 |
| 血液学 | 白细胞减少、血小板减少和自身免疫性溶血 | 3-4 | CBC正常 | 0 |
| 神经精神 | 谵妄、精神病和癫痫 | 2-5 | 无 | 0 |
| 黏膜皮肤 | 急性皮肤狼疮、慢性皮肤狼疮、口腔溃疡和非瘢痕性脱发 | 2-6 | 无 | 0 |
| 浆膜 | 胸水或心包积液、急性心包炎 | 5 | 双侧胸水+少量心包积液 | 5 |
| 肌肉骨骼 | 关节受累（滑膜炎） | 6 | 多关节痛无滑膜炎 | 0 |
| 肾脏 | 蛋白尿>0.5 g/24h或活检证实的狼疮性肾炎 | 4-10 | 蛋白尿+血尿（尿检） | 4 |
| 免疫学领域 | | | | |
| 抗磷脂抗体 | 阳性LA、aCL或anti-β2GPI | 2 | 未报告 | 0 |
| 补体蛋白 | 低C3或低C4 | 4 | 低C3和C4 | 4 |
| SLE特异性抗体 | Anti-dsDNA或anti-Smith | 6 | Anti-dsDNA 300 IU/ml | 6 |

患者开始接受糖皮质激素冲击治疗。他表现出快速而显著的临床反应，治疗开始3天内腹痛消退、腹泻停止、食欲显著改善。随后出院，接受羟氯喹维持治疗和递减剂量糖皮质激素，计划密切门诊随访和监测疾病活动度及潜在复发。出院后1周和3周的随访评估显示腹部膨隆和呼吸症状进行性减轻，与腹水和胸水消退一致。患者临床稳定，无胃肠道症状复发，整体功能状态改善（图2）。

图2：狼疮性肠炎和浆膜炎作为SLE首发表现的病例的临床表现、诊断评估、管理及随访时间线。

讨论：SLE是一种慢性自身免疫性疾病，通常影响中青年女性，常表现为发热、皮疹和关节痛的经典三联征。然而，SLE的临床谱高度可变，取决于器官受累的程度和严重程度[8]。胃肠道症状在SLE患者中相对常见，但最常归因于药物副作用、感染或合并症而非直接疾病活动。狼疮的直接胃肠道受累较少见，最早由William Osler在1895年描述，近一个世纪后由Hoffman和Katz在1980年正式定义了"狼疮性肠炎"这一术语[9]。根据英国群岛狼疮评估组（BILAG, 2004），狼疮性肠炎定义为小肠壁血管炎或炎症，通过影像学或活检证实[10]。其发病机制被认为是免疫复合物沉积和小血管血栓形成，导致肠壁炎症和缺血。重要的是，狼疮的胃肠道受累很少孤立发生；大多数患者表现出高疾病活动度伴多器官表现，如疾病活动指数SLEDAI或BILAG所反映的[11,12]。

SLE主要影响女性，女男比约为9:1[13]，狼疮性肠炎同样在女性患者中更常报道。其临床表现常非特异性，腹痛是最常见的症状（97%），其次是腹水（78%）、恶心（49%）、呕吐（42%）和腹泻（32%）。空肠和回肠是最常受累的肠段（分别为83%和84%），尽管胃肠道任何部分都可能受累[11,14]。本例患者是一名年轻男性，表现为腹痛、呕吐、腹泻、体重下降和腹部膨隆。影像学显示回肠环状肠壁增厚伴黏膜下水肿及腹水，产生狼疮性肠炎特征性的"靶征"。结合ANA阳性、anti-dsDNA升高、低补体血症、多浆膜炎和肾脏受累，这些发现符合2019 EULAR/ACR SLE分类标准。通过实验室检查排除了感染、恶性肿瘤和炎症性肠病等替代病因，结肠镜检查正常，从而巩固了本例狼疮性肠炎的诊断。

实验室检查常显示血液学异常，如白细胞减少、淋巴细胞减少或贫血。自身抗体谱通常显示ANA阳性（92%）、anti-dsDNA升高（74%）和补体水平降低（88%）。其他抗体包括抗RNP（28%）、抗SSA（26%）和anti-Sm（24%）也可能存在。尽管CRP通常反映炎症活动，但在活动期SLE中是不可靠的生物标志物。CRP升高可出现在浆膜炎亚组中，如本例患者，或多关节炎。迄今为止，尚未确定该病特异性自身抗体[11]。

尽管被视为内脏或浆膜血管炎的一种形式，狼疮性肠炎很少通过组织学确认，使腹部CT成为诊断的金标准[1,8,11]。经典特征包括肠壁水肿和强化（"靶征"）、肠系膜血管充血或数量增加（"梳征"）、肠系膜脂肪衰减增加，以及腹部CT上常伴腹水[15,16]。然而，这些影像学发现并非特征性，也可见于肠梗阻、胰腺炎或炎症性肠病等状况。内窥镜评估可用于排除替代病因，但其在狼疮性肠炎中的发现是非特异性的，范围从黏膜水肿到糜烂和溃疡。在发病机制上，狼疮性肠炎被认为是免疫复合物介导的小血管血管炎所致，导致肠壁水肿、缺血和浆膜炎。如果诊断和治疗延迟，可能发生肠穿孔、梗死和大量胃肠道出血等严重并发症[1]。

修订后的美国风湿病学会（ACR）和系统性狼疮国际合作诊所（SLICC）SLE分类标准均将浆膜炎列为临床特征。尽管不是狼疮最常见的表现，浆膜炎仍然相对频繁，发生在约12%至45%的患者中。心包炎的报告频率范围为10%至24%，胸膜炎在15%至34%的病例中观察到[17]。

SLE中浆膜炎的确切发病机制尚未完全阐明。活检或尸检浆膜膜组织病理学检查显示炎症变化，特征为淋巴细胞和巨噬细胞浸润、纤维素样渗出物，以及血管周围纤维素样坏死伴单核细胞浸润。

免疫复合物、补体激活产物及免疫球蛋白也可能在浆膜液中或浆膜上被检测到。然而，这些免疫介导的机制并非系统性红斑狼疮（SLE）所特有，它们可能代表了各种风湿性疾病中胸膜炎和腹膜炎的共同病理通路[5,6]。在高结核病负担地区，如埃塞俄比亚，结核病是导致慢性腹痛、腹水和腹膜受累的常见原因，是重要的临床鉴别诊断。这种流行病学现实可能使临床医生产生锚定偏差，倾向于将结核诊断置于狼疮肠炎等较少见诊断之前，正如本病例所观察到的。此外，结核性腹膜炎和SLE相关浆膜炎具有重叠的临床特征，包括腹水、腹痛、体重减轻和全身症状，使得两者难以区分。腹水检查也可能缺乏特异性，进一步增加了鉴别诊断的难度。因此，患者可能被误诊并接受不必要的抗结核治疗，而对恢复至关重要的免疫抑制治疗被延误。本例患者的病程表明，即使在结核病流行地区，对于不明原因或反复发作的肠炎和浆膜炎患者，保持广泛的鉴别诊断非常重要。狼疮肠炎的管理通常涉及全身性糖皮质激素治疗以及支持性措施，如肠管休息、补液和电解质替代。大多数患者仅使用糖皮质激素即可获得症状改善[11,18]。对于更严重或复发的病例，可考虑使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤或霉酚酸酯。羟氯喹常用于长期维持治疗，而利妥昔单抗在难治性病例中也显示了良好的效果。最严重的并发症包括肠缺血和穿孔，这些情况危及生命。由于糖皮质激素可能掩盖腹膜炎的临床征象，需要保持高度警惕并进行密切的临床和影像学监测。此外，肠壁增厚超过8-9 mm与复发风险增加有关[15]。虽然狼疮相关浆膜炎通常对非甾体抗炎药或糖皮质激素反应良好，但文献中也报道了浆膜腔积液持续或反复出现的不治疗病例。免疫调节或更积极的免疫抑制治疗，如静脉注射免疫球蛋白、甲泼尼龙脉冲治疗和环磷酰胺，以及手术手段，如胸膜固定术和心包开窗术，可能是必要的[5]。结论：狼疮肠炎和狼疮性腹膜炎作为SLE的首发表现较为罕见，当它们作为疾病复发的唯一表现时更为少见。其非特异性表现以及在高发地区与胃肠道结核的重叠可能延迟诊断并增加并发症风险。诊断需要高度的临床警觉性，并由实验室检查和影像学检查支持，其中腹部CT为首选检查方式。早期识别至关重要，因为这两种情况通常对糖皮质激素和免疫抑制治疗反应良好，从而可预防潜在的致命性并发症。