1999–2024年美国压疮和非愈合伤口的死亡率趋势

《Anesthesiology》：Mortality trends of pressure ulcers and non-healing wounds in the United States, 1999–2024

　　

背景：压疮（PUs）和慢性不愈合创面（NHWs）是导致发病率和死亡率的重要病因，在患有多种合并症的老年人中尤为突出。这两种疾病的发生机制不同，但经常在报告中同时出现，这可能掩盖了它们各自独立的发展趋势。本研究评估了美国26年来创面相关死亡率的全国趋势，并分别对每种疾病进行了分析。

方法：我们对1999年至2024年的CDC WONDER死亡数据进行了回顾性分析。PUs由ICD-10编码L89定义，慢性NHWs由L97或L98.4定义。各组均作为单独的结局指标进行分析，而非合并为单一指标。使用2000年美国标准人口计算了年龄调整死亡率（AAMRs）和粗死亡率（每10万）。利用Joinpoint回归评估时间趋势，通过网格搜索0至3个连接点，并采用基于置换的模型选择。由于数据抑制阻碍了在小分层中稳定获得编码特定的估计值，报告中呈现了整个创面相关死亡人口的地理人口学亚组死亡率。

结果：在255,054份死亡证明中记录了PUs（AAMR：每10万2.8；95% CI：2.7至2.9），在69,230份中记录了慢性NHWs（AAMR：0.7；95% CI：0.7至0.7）。仅有5,834名死亡者（1.8%）同时携带两个分组的编码。PUs年死亡数增长了1.3倍，从1999年的9,154例上升至2024年的12,016例，峰值出现在2022年的13,411例；而NHWs死亡数增长了2.6倍，从1,792例上升至4,703例。NHWs占创面相关死亡的比例从16.5%增长至28.6%。NHWs死亡率自2012年起持续上升，AAMR从每10万0.6升至1.1（APC：5.64%；P < 0.000001）。在整个创面相关队列中，AAMR从1999年的4.0降至2018年的3.1（APC：-1.22%；95% CI：-1.94至-0.31；P = 0.042），随后升至2022年的4.2，并在2024年降至3.9，但后两段均未达到统计学显著性（P = 0.151和P = 0.237）。死亡率随年龄急剧上升，85岁及以上人群的粗死亡率高达每10万82.5，男性和女性死亡率相似（分别为3.4和3.5）。非裔美国人（9.8）和美洲印第安人或阿拉斯加原住民（5.6）人群、南部地区（4.2）以及非城市县（3.7）的死亡率最高。

结论：在26年间，PU和慢性NHWs死亡率走势相反，这表明不应将它们作为单一合并指标进行报告。NHWs死亡率持续上升，目前在创面相关死亡中所占份额不断增大。种族、地域和城镇化程度的差异在整个期间一直存在。这些描述性发现支持针对每种疾病分别制定预防策略，并改善创面护理服务的可及性，但应将这些结果理解为关联性而非因果关系。

引言：皮肤及皮下组织的局部损伤，通常被称为压疮（PU），多出现在骨突部位。持续的压力会阻碍局部血流并导致组织坏死[1]。未能在规定时间内愈合的创面属于更广泛的慢性不愈合创面（NHWs）范畴，往往持续数周至数月。该组包括糖尿病足溃疡、静脉性腿溃疡和动脉性溃疡，常与糖尿病、血管疾病和营养不良等全身性疾病相关[2]。估计患有PUs的患者死亡率是无创面患者的两倍[3]。

亮点：
压疮和不愈合创面的死亡率在2018年前下降，随后在COVID-19大流行期间上升。
共有318,450例死亡记录；其中59.5%为女性。
非裔美国人和美洲印第安人或阿拉斯加原住民组的年龄调整死亡率最高。
南部地区和农村地区死亡率负担较高。
尽管全国范围内已实施预防措施，但差异仍然存在。

PUs在行动能力受限的老年人中尤为普遍，例如髋部骨折的老年患者或卧床者。近80%的PU相关死亡发生在75岁及以上人群中。约40%的这些死亡报告有脓毒症，凸显了这些创面伴随的显著死亡风险[4,5]。全球PU新发病例数从1990年的1,142,594.8例增至2021年的2,468,317.5例，增加了2.2倍[6]。在2009年至2019年间，美国有60,068,227例住院记录涉及PU，且这些患者中绝大多数年龄超过70岁[7]。

PUs和NHWs是重要的公共卫生问题，尤其在老年人群中。它们导致高额的医疗支出，延长住院时间，并降低生活质量。每年约有300万人受PUs影响，造成的医疗支出约为268亿美元。在老年人中，PUs还与疼痛、功能下降和依赖性相关，仅治疗费用估计在3.62亿至33亿美元之间[8,9]。NHWs的负担相当，影响着约六分之一的医疗保险受益人，即约1,050万人，估计每年给医疗保险带来225亿美元的成本[8]。这些数据表明，PUs和NHWs对美国医疗系统带来的持续临床和经济挑战。

PUs和NHWs共享多种下游特征，包括灌注受损、慢性炎症、组织修复延迟和高感染风险，且两类疾病对患有多种合并症的老年人影响最为严重。然而，它们的始动病因不同。PUs主要源于持续机械负荷，常在医院和长期护理机构中发生；而非压力性慢性溃疡则源于在社区中发展的静脉、动脉、神经病和糖尿病过程。由于这两类疾病暗示不同的预防路径，本研究将其作为单独结局进行分析，而非合并为单一创面指标。尽管创面护理管理和预防策略取得了重大进展，但关于美国PUs和NHWs相关死亡率趋势的长期全国分析仍然有限。此前使用CDC WONDER或NVSS数据开展的全国性研究考察了PU相关死亡率，但通常时间跨度有限，聚焦单一创面类别，或缺乏按人口学、地理和城镇化水平进行的细分层[9,10]。其余文献多关注短期临床结局、住院队列或单机构病例系列，仅能部分揭示人群层面的死亡模式。本研究提供了迄今为止最全面的一项全国性评估，时间跨度从1999年至2024年，将PUs和NHWs作为单独结局进行分析，并提供详细的时间、地理、人口学和城乡分层。研究设计、数据收集、分析或解释过程中未使用任何人工智能（AI）工具，符合TITAN Guidelines 2025关于学术传播中透明使用AI的规定；AI支持仅限于稿件准备期间的语言改进[11]。

方法

总体死亡率特征、研究样本及背景

美国疾病控制与预防中心的流行病学网络数据查询系统（CDC WONDER）数据库汇总了美国死亡证明数据，为本研究提供了死亡率数据[12]。查询了1999年1月1日至2024年12月31日的记录，对美国和NHWs相关结局的26年全国趋势进行了回顾性分析。

使用国际疾病分类第十版（ICD-10）编码L89、L97和L98.4识别死亡病例。编码L89指代压疮，亦描述为褥疮，代表由持续压力引起的皮肤及皮下软组织局部损伤；它是压力相关创面的标准ICD-10编码。L97指代下肢非压力性慢性溃疡，该组包括糖尿病足溃疡以及糖尿病和周围血管疾病相关的静脉性或动脉性腿溃疡。L98.4捕获未另行分类的皮肤慢性溃疡，即不能归因于压力的混合性或未特指原因慢性溃疡。本文全程使用PU一词，因其对应L89的表述，而分析依赖于该编码。2016年NPUAP、EPUAP和PPPIA指南将这些损伤重新分类为分期压力损伤。两个术语描述相同的临床实体，且因L89不包含分期信息，较新的分期分类无法应用于死亡证明数据。同样原因，本文使用慢性NHW作为L97和L98.4捕获人群的操作性标签，而非声称这些编码涵盖了临床医生所描述的所有不愈合创面（补充数字内容表9，可在https://links.lww.com/MS9/B363获取）。

定义并单独分析两个结局分组。PUs由L89的存在定义。NHWs由L97或L98.4的存在定义。将L97和L98.4合并，因为各自代表频率较低且具有重叠临床特征的实体，进一步分离将产生不稳定的单元格计数；它们未与L89合并。在整个研究期间，5,834名死亡者（占创面相关人群的1.8%）同时携带两个分组的编码。因此，两组识别的死亡者人群在很大程度上是独立的，这支持分别分析而非合并为单一指标。当L89、L97或L98.4出现在死亡证明的潜在原因字段或多重原因（促发）字段中时，即确认死亡。在主要分析中未按创面编码在死亡证明中的位置进行单独分类。因此，本文报告的估计值代表创面相关死亡率，即PU或NHW出现在任一位置的死亡，而非直接归因于这些疾病为主要原因导致的死亡率。该区别在局限性部分重新讨论。

分析限定为15岁及以上的美国居民。年龄分组采用CDC WONDER使用的十年段，从15至24岁到85岁及以上。15岁以下死亡未纳入分析，因为计数稀疏且频繁被抑制。数据按年龄组、性别、种族和族裔、日历年份、美国普查区域、城镇化程度和州（如CDC WONDER中可用）进行分层。使用数据库提供的人口分母计算死亡率。CDC WONDER记录的性别以死亡证明上记录为准，未捕获性别认同。因此所有分析、表格和图均指性别，不使用"gender"一词。

数据来源于国家生命统计系统（NVSS），该系统汇总了全部50个州和华盛顿特区的死亡证明信息，确保完整的全国死亡率覆盖。本研究未需要机构审查委员会（IRB）批准，因为使用的是公开可用的去标识化政府数据[13]。本研究遵循流行病学观察性研究报告强化（STROBE）指南。清单被遵循以确保研究设计、数据来源、变量和分析方法的透明、标准化报告[14]。

数据处理、缺失数据及排除标准

所有分析均使用CDC WONDER中可用的数据。具有缺失或不可靠关键人口学变量（如年龄、死亡年份、种族/族裔）的记录会被数据库抑制或排除，以确保保密性和数据可靠性。因此，分析限定为未被抑制的数据，速率计算的分母反映具有完整可靠数据的人群。

排除标准应用如下：(1)非美国居民的死亡；(2)胎儿死亡和死产；(3)年龄或死亡年份缺失或无效的记录；以及(4)重复记录，使用唯一NVSS标识符解决。这些标准的实施旨在确保数据质量、一致性和跨研究年份的可比性。

信息收集

提取的变量包括人口计数、死亡年份、死亡地点、人口学特征、地理分段、州级数据和城乡居住地。死亡地点类别包括医疗机构（含急诊室及住院和门诊诊所）、到达即死亡、养老院或长期护理机构、临终关怀设施以及未指定场所的情况。人口学因素包括年龄、性别以及种族和族裔。种族和族裔类别采用国家卫生统计中心（NCHS）使用的分类：非西班牙裔白人（NH White）、非西班牙裔黑人或非裔美国人（NH Black or African American）、西班牙裔或拉丁裔（Hispanic or Latino）、非西班牙裔美洲印第安人或阿拉斯加原住民（NH American Indian or Alaska Native）以及非西班牙裔亚洲人或太平洋岛民（NH Asian or Pacific Islander）。

使用NCHS城乡分类方案分析死亡率的地理差异，该方案将城市区域分为中等或小型都市区（人口50,000至999,999）和大型都市区（人口≥100万）。根据2013年美国普查标准，居民人数少于50,000的县被分类为农村或非都市区[15]。

这种分类框架使得能够对不同类型社区的死亡负担进行比较评估。根据美国人口普查局的地区划分[16]，美国也被划分为四个主要区域：东北部、中西部、南部和西部。

**分析方法**

计算了1999年至2024年间与压疮（PUs）和不愈合伤口（NHWs）相关的全国年龄调整死亡率（AAMRs，单位：每10万人）和粗死亡率（CMRs，单位：每10万人），以描述全国死亡率。

主要比较预先设定为：(1) 压疮（L89）和不愈合伤口（L97或L98.4）的年龄调整死亡率趋势，作为两个独立结果进行分析；(2) 按年龄组分层的趋势；(3) 按性别分层的趋势。

次要比较包括按种族和族裔、美国人口普查区域、城市化水平和州进行分层。

报告双侧P值和95%置信区间（CIs），统计显著性解释的标准为alpha = 0.05。

CMRs将通过每年的死亡人数除以相应日历年份的美国人口计算得出。AAMRs标准化至2000年美国人口的年龄分布[17]。

保留2000年标准是因为这些估计值可与大量已发表的CDC WONDER死亡率分析直接比较，包括用于基准比较的先前压疮研究，且CDC WONDER基于此标准生成年龄调整死亡率。

标准人口对各年龄段的死亡率进行重新加权，而非重新排序，因此在此研究中报告的亚组差异的方向和相对排名在采用较新标准时预计不会改变，尽管各比率的绝对值会发生变化。

使用Joinpoint回归（Joinpoint回归程序，版本5.4.0；国家癌症研究所）[18]分析时间趋势。

程序以默认设置运行。

模型通过对各年比率的对数进行拟合，采用网格搜索方法，允许零到三个转折点，相邻转折点之间以及转折点与序列任一端点之间至少需要两个观测值。

最终模型通过置换检验在总体显著性水平0.05处选定，该检验比较从0到3个转折点的完整范围内的模型，因此在接受更复杂模型前先评估更简化的规格。

标准误被视为异方差，取自CDC WONDER提供的各年比率的标准误。

报告各段落的年均变化百分比（APC）及其95% CI和双侧P值。

由于序列在2018年左右出现明显的拐点，整个时期的单一平均APC会将相反方向的段落斜率平均向零，从而掩盖而非描述这一模式；因此，特定段落的APC是主要趋势指标，并在补充数字内容表S3中完整报告，可访问地址：https://links.lww.com/MS9/B363。

CDC WONDER中的小型或抑制单元格计数（死亡人数少于10例）按照数据库报告标准予以排除。

因此，某些亚组特定估计值，特别是在早期年份或人口较少分层中，可能间歇性不可用，这可能在时间趋势分析中引入轻微的不连续性。

鉴于全国样本量及跨年份汇总的规模，对长期趋势估计的影响预计较小。

对每个亚组计算了APC及其95% CI。

仅当P值低于0.05且95% CI不包含零时，趋势才被视为具有统计学意义。

整个分析中，95% CI包含零的段落被描述为非显著，且不解释为比率的实际变化。

所有描述性统计和图形表示均使用Microsoft Excel生成。

**结果**

在1999年至2024年间，255,054份死亡证明记录了压疮，69,230份死亡证明记录了慢性不愈合伤口。

共有318,450名独立死者携带至少一个这些编码，其中5,834人（1.8%）同时携带两个分组的编码，因此这两种疾病识别出的人群在很大程度上是相互独立的（表1，补充数字内容表S1，可访问地址：https://links.lww.com/MS9/B363）。

在伤口相关死者中，189,522人（59.5%）为女性，128,928人（40.5%）为男性。

大多数死亡发生在医疗机构（137,786例；43.3%），其次是养老院或长期护理机构（94,220例；29.6%）、死者家中（58,014例；18.2%）、临终关怀机构（16,491例；5.2%）及未指定场所（11,939例；3.7%）（补充数字内容表S2，可访问地址：https://links.lww.com/MS9/B363）。

**表1**

**1999年至2024年美国压疮和不愈合伤口相关死亡的流行病学特征。**

| 变量 | 死亡数 | AAMRs/CMRs（95% CI）每10万人 |
|------|--------|------------------------------|
| **总体人口** | 318,450 | 3.5（3.5–3.6） |
| **压疮** | 255,054 | 2.8（2.7–2.9） |
| **慢性不愈合伤口** | 69,230 | 0.7（0.7–0.7） |
| **性别^a** | | |
| 男性 | 128,928 | 3.4（3.4–3.5） |
| 女性 | 189,522 | 3.5（3.4–3.6） |
| **人口普查区域^a** | | |
| 东北部 | 56,637 | 3.1（3–3.3） |
| 中西部 | 66,278 | 3.3（3.1–3.4） |
| 南部 | 137,202 | 4.2（4.1–4.3） |
| 西部 | 58,333 | 3（2.9–3.1） |
| **种族/族裔^a** | | |
| 美洲印第安人或阿拉斯加原住民 | 2,605 | 5.6（4.4–6.8） |
| 亚裔或太平洋岛民 | 5,164 | 1.6（1.3–1.8） |
| 黑人或非裔美国人 | 73,995 | 9.8（9.4–10.2） |
| 白人 | 214,655 | 3（2.9–3.1） |
| 西班牙裔或拉丁裔 | 20,729 | 3.2（2.9–3.4） |
| **城市化^a** | | |
| 大都市 | 260,432 | 3.5（3.4–3.5） |
| 非大都市 | 58,018 | 3.7（3.5–3.8） |
| **年龄组^b** | | |
| 15–24岁 | 62 | 0.01（0.01–0.01） |
| 25–34岁 | 519 | 0.1（0.1–0.2） |
| 35–44岁 | 1,768 | 0.4（0.4–0.4） |
| 45–54岁 | 4,716 | 1.2（1.1–1.2） |
| 55–64岁 | 12,346 | 3.1（3.1–3.1） |
| 65–74岁 | 29,304 | 8.4（8.3–8.5） |
| 75–84岁 | 55,800 | 25.5（25.4–25.7） |
| 85岁及以上 | 94,674 | 82.5（81.9–83.1） |
| **死亡地点^c** | | |
| 医疗机构 | 137,786 | — |
| 死者家中 | 58,014 | — |
| 临终关怀机构 | 16,491 | — |
| 养老院/长期护理机构 | 94,220 | — |

^a 采用年龄调整死亡率（AAMRs）。
^b 所有年龄依赖分析均采用粗死亡率（CMRs）。
^c 死亡地点不适用年龄调整死亡率（AAMRs）。

**压疮和慢性不愈合伤口的AAMR趋势**

在整个时期，压疮的AAMR为每10万人2.8（95% CI：2.7至2.9）。

每年压疮死亡人数从1999年的9,154例降至2003年的最低点8,096例，在2006年至2008年间升至每年约10,000例，随后在2019年前后在每年约8,900至9,800例之间波动。

此后死亡人数急剧攀升，从2019年的9,669例上升至2022年的峰值13,411例，随后在2024年回落至12,016例。

在26年间，年死亡人数增长了1.3倍。

Joinpoint分析显示，压疮死亡率在1999年至2003年间显著下降，2003年至2006年间非显著上升，2006年至2018年间再次显著下降，2018年至2022年间上升，随后在2024年前下降（图1；补充数字内容表3和4，可访问地址：https://links.lww.com/MS9/B363）。

**图1**

**压疮和慢性不愈合伤口分别分析，美国，1999–2024年。**

A面板显示各编码组的年死亡数。B面板显示不愈合伤口在所有伤口相关死亡中的占比。

慢性不愈合伤口在整个时期的AAMR为每10万人0.7（95% CI：0.7至0.7）。

1999年至2010年间，每年不愈合伤口死亡人数基本持平，在每年约1,800至2,000例之间，此后每个时期均呈上升趋势，2019年达到3,286例，2023年达到峰值4,770例，2024年为4,703例。

这代表研究期间增加了2.6倍。

不愈合伤口死亡率在1999年至2012年间略有下降，随后从2012年至2024年稳步上升，AAMR从每10万人0.6升至1.1（APC = 5.64；P < 0.000001）（图1，补充数字内容表3和4，可访问地址：https://links.lww.com/MS9/B363）。

两种疾病的相对贡献在此期间发生了变化。

1999年，不愈合伤口占伤口相关死亡的16.5%，2024年升至28.6%，而压疮占比从84.1%降至73.2%（补充数字内容表1，可访问地址：https://links.lww.com/MS9/B363）。

由于合并组的构成发生了这种变化，单一的合并指标将无法描述一个随时间稳定的实体，因此两种疾病在整个研究中均分别报告。

**年龄模式**

死亡率随年龄增长而急剧上升。

粗死亡率（CMR）在年轻成年人中最低，15–24岁年龄组为每10万人0.01（95% CI：0.01至0.01）（n = 62）。

各年龄段的死亡率依次为：25–34岁为0.1（95% CI：0.1至0.2），35–44岁为0.4（95% CI：0.4至0.4），45–54岁为1.2（95% CI：1.1至1.2）。

在老年人中，CMR为：55–64岁为3.1（95% CI：3.1至3.1），65–74岁为8.4（95% CI：8.3至8.5），75–84岁为25.5（95% CI：25.4至25.7），85岁及以上为82.5（95% CI：81.9至83.1）。

85岁及以上的成年人贡献了94,674例死亡，接近伤口相关死亡总数的三分之一（表1）。

**伤口相关人群的时间趋势**

在整个伤口相关队列中，1999年的AAMR为每10万人4.0（95% CI：3.9至4.1）。

到2003年降至3.4，2006年短暂升至3.9，随后再次下降至2012年的3.1和2018年的3.1（95% CI：3.1至3.2）。

Joinpoint分析发现，1999年至2018年间显著下降（APC：?1.22；95% CI：?1.94至?0.31；P = 0.042）。

随后比上升至2020年的3.6、2021年的4.1和2022年的4.2（95% CI：4.1至4.2），这一增加未达到统计学显著性（APC：8.50；95% CI：?4.32至14.24；P = 0.151）。

随后在2023年和2024年均降至3.9，同样未达到统计学显著性（APC：?4.91；95% CI：?11.69至4.73；P = 0.237）。

因此，2018年至2022年间的上升和2022年至2024年间的下降被描述为观察结果，并不解释为已确立的比率变化（图2；补充数字内容表3和4；可访问地址：https://links.lww.com/MS9/B363）。

**图2**

**美国1999–2024年伤口相关年龄调整死亡率总体及按性别分层的Joinpoint段落分析。**

**性别**

在整个时期，男性和女性的AAMR非常相似（男性：3.4，95% CI：3.4至3.5；女性：3.5，95% CI：3.4至3.6），尽管女性贡献了59.5%的死亡。

在男性中，死亡率从1999年的4.0降至2019年的3.1（APC：?1.02；95% CI：?1.80至0.02；P = 0.051），升至2022年的4.2（APC：12.43；95% CI：?4.80至16.23；P = 0.140），随后降至2024年的3.8（APC：?6.92；95% CI：?15.09至5.47；P = 0.179）。

在女性中，死亡率从1999年的3.9降至2018年的3.1（APC：?1.20；95% CI：?1.77至?0.71；P = 0.024），升至2021年的4.2（APC：10.34；95% CI：?1.55至13.46；P = 0.076），随后降至2024年的3.8（APC：?2.35；95% CI：?9.21至3.46；P = 0.214）。

仅有早期的下降达到统计学显著性，2018年后的变化在两性中均未达到显著性（图2；补充数字内容表3和4，可访问地址：https://links.lww.com/MS9/B363）。

**种族和族裔**

各种族和族裔群体的死亡率存在显著差异。

在整个时期，黑人或非裔美国人的AAMR最高（每10万人9.8；95% CI：9.4至10.2），其次是美洲印第安人或阿拉斯加原住民（5.6；95% CI：4.4至6.8），西班牙裔或拉丁裔（3.2；95% CI：2.9至3.4），白人（3.0；95% CI：2.9至3.1），以及亚裔或太平洋岛民（1.6；95% CI：1.3至1.8）。

黑人或非裔美国人的死亡率从1999年的每10万人13.1降至2019年的7.2（APC：?2.91；95% CI：?3.56至?2.37；P = 0.014），升至2022年的10.1（APC：12.11；95% CI：?3.70至16.68；P = 0.125），2024年为9.0（APC：?7.80；95% CI：?15.00至5.93；P = 0.173）。

白人的死亡率从1999年的3.2变为2018年的2.8（APC：?0.73；95% CI：?1.56至0.33；P = 0.061），2021年的3.7（APC：10.81；95% CI：?4.67至14.04；P = 0.141），2024年的3.5（APC：?1.29；95% CI：?8.61至5.03；P = 0.456）；这些段落均未达到显著性。

西班牙裔或拉丁裔的死亡率从1999年至2018年间从3.4下降至2.7（APC：?1.21；95% CI：?3.62至?0.27；P = 0.030），随后在2024年升至3.2（APC：3.55；95% CI：0.03至12.87；P = 0.047）。

亚裔或太平洋岛民的死亡率在整个时期缓慢下降，从2.1降至1.4（APC：?0.94；95% CI：?1.64至?0.14；P = 0.022）。

美洲印第安人或阿拉斯加原住民的估计基于26年间2,605例死亡。

年死亡率在每10万人3.5至7.7之间波动，置信区间较宽，Joinpoint模型未发现在该期间有显著变化（APC：0.83；95% CI：?0.04至1.98；P = 0.061）。

亚裔或太平洋岛民组同样基于较小的分子（5,164例死亡）。

这两个组的逐年变化与围绕较小计数的随机波动相符，不解释为趋势（图3，补充数字内容表3和5，可访问地址：https://links.lww.com/MS9/B363）。

**图3**

**美国1999–2024年按种族和族裔分层的伤口相关年龄调整死亡率。**

美国。

全国范围内，1999—2024年间，伤口相关死亡人数呈波动上升趋势。全因死亡人数从1999年的13 528例增至2024年的20 216例（增加49.5%）。按年龄调整死亡率（AAMR）从每10万人中3.9例下降至2003年的3.1例，随后持续上升至2024年的3.9例，年变化率为+0.9%（95%CI：+0.3至+1.5；P = 0.001）。这一时期与全国范围内压疮（PU）死亡率和非愈合创面（NHW）死亡率出现分歧的时间相吻合。

1999—2024年间，伤口相关死亡的年龄分布存在显著差异。各年龄段死亡率均有统计学显著差异（P < 0.0001），其中≥65岁人群的死亡率最高，为每10万人中12.6例（95%CI：11.5至13.9），该组人群占全部伤口相关死亡的62.3%。65至74岁组死亡率为6.2/10万（95%CI：5.6至6.8），75至84岁组为11.4/10万（95%CI：10.1至12.8），≥85岁组高达22.7/10万（95%CI：20.2至25.3）。相比之下，65岁以下人群死亡率较低，为每10万人中0.4至1.6例。1999年，≥65岁人群占伤口相关死亡的57.1%，到2024年这一比例升至64.6%，反映了人口老龄化对疾病负担的影响。

伤口相关死亡的分布呈现明显的性别差异。1999—2024年间，女性死亡人数持续多于男性（112 491例 vs 93 758例），女性占比54.5%。但AAMR在性别间差异不大，女性为每10万人中3.8例（95%CI：3.7至3.9），男性为4.0/10万（95%CI：3.9至4.1）。按年分组比较显示，1999—2005年间女性死亡率略高于男性（差值+0.1/10万），2006—2015年间两性趋于相近（差值+0.0/10万），2016—2024年间男性死亡率略高于女性（差值+0.1/10万）。性别比（女性:男性）从1999年的1.18（95%CI：1.16至1.21）降至2024年的1.13（95%CI：1.09至1.17）。这一差异反映了死亡绝对人数的性别分布差异，而非死亡风险本身存在重大性别差异。

1999—2024年间，伤口相关死亡按种族和族裔呈现显著差异（P < 0.0001）。非裔美国人死亡率最高，为每10万人中5.2例（95%CI：4.7至5.7），是拉丁裔死亡率（2.5/10万；95%CI：2.2至2.8）的两倍多，是白人（3.2/10万；95%CI：3.1至3.3）的近两倍，也显著高于亚裔（2.3/10万；95%CI：1.9至2.7）。白人伤口相关死亡人数最多（136 635例），占总死亡的63.3%，非裔为31 720例（14.6%），拉丁裔为24 647例（11.4%），亚裔为5 589例（2.6%）。非裔死亡率与白人之比为1.64（95%CI：1.50至1.78），与拉丁裔之比为2.09（95%CI：1.89至2.30）。2024年AAMR中，非裔为6.0/10万（95%CI：5.4至6.7），拉丁裔为3.0/10万（95%CI：2.7至3.4），白人为3.4/10万（95%CI：3.2至3.6），亚裔为3.1/10万（95%CI：2.6至3.8）。

美国各普查区域，压疮（PU）和非愈合创面（NHW）死亡率的总体趋势存在显著差异（P < 0.0001）。全国范围内，PU死亡率在2005年前呈下降趋势，年均百分比变化（APC）为?5.5%（95%CI：?6.3至?4.6；P < 0.000001），随后上升，2005—2024年间APC为+1.3%（95%CI：+0.5至+2.2；P = 0.002）。NHW死亡率自2012年起上升，2012—2024年间APC为+2.1%（95%CI：+1.3至+3.0；P < 0.000001）。

全因死亡人数从1999年的13 528例上升至2024年的20 216例（+49.5%）。AAMR从1999年的3.9/10万下降至2003年的3.1/10万（APC：?2.7%；95%CI：?3.4至?2.0；P < 0.000001），随后上升至2024年的3.9/10万（APC：+1.4%；95%CI：+0.6至+2.2；P = 0.001）。按年死亡数来看，PU相关死亡从1999年的11 001例下降至2017年的6 829例（?37.9%），随后上升至2024年的7 477例。NHW相关死亡从1999年的2 527例上升至2024年的12 739例（+404.1%）。两者在2017年出现交叉点，此后再未恢复原比例。

按年龄、性别、种族/族裔、死亡地点和地区划分的分析揭示了进一步的模式。

**按年龄分析**

伤口相关死亡的年龄分布显示，≥65岁人群的AAMR最高（12.6/10万），占总死亡的62.3%。2004—2024年间，老年人群AAMR持续上升。

**按性别分析**

1999—2024年间，女性伤口相关死亡人数为112 491例，男性为93 758例。女性占比54.5%。AAMR方面，女性为3.8/10万，男性为4.0/10万。性别比从1999年的1.18降至2024年的1.13。

**按种族/族裔分析**

非裔美国人的AAMR最高（5.2/10万），是白人的1.6倍（3.2/10万），是拉丁裔的2.1倍（2.5/10万）。

**按死亡地点分析**

医疗设施中的死亡占56.8%（114 942例），居家死亡占21.9%（44 622例），长期护理设施占11.3%（23 051例）。医疗设施AAMR最高。

**按地区分析**

各普查区域的AAMR存在差异：南部最高（4.2/10万），其次是中西部（3.3/10万）、东北部（3.1/10万）和西部（3.0/10万）。南部在所有年份均记录最高死亡率。南部地区死亡率从1999年的5.2/10万下降至2016年的3.6/10万（APC：?1.92%；95%CI：?3.01至?1.20；P < 0.000001），随后上升至2024年的4.5/10万（APC：+4.25%；95%CI：+2.01至+9.90；P = 0.0008）。中西部地区死亡率从1999年的3.7/10万下降至2015年的3.0/10万（APC：?1.46%；95%CI：?2.84至?0.72；P = 0.0004），随后上升至2024年的3.6/10万（APC：+3.07%；95%CI：+1.27至+8.24；P = 0.0008）。西部地区至2018年前未显示显著变化（APC：?0.02%；95%CI：?4.18至+0.64；P = 0.739），此后从2.8/10万上升至3.3/10万（APC：+3.35%；95%CI：+0.64至+12.35；P = 0.010）。东北部地区从1999年的3.3/10万下降至2018年的2.9/10万（APC：?0.86%；95%CI：?1.39至?0.40；P = 0.030），此后变化未达统计学显著性（图4；补充数字内容表3和表6，见：https://links.lww.com/MS9/B363）。

[图4] 美国各普查区域伤口相关年龄调整死亡率，1999—2024年。

**城市化水平**

全期内，非都会县AAMR高于都会县（3.7/10万；95%CI：3.5至3.8 vs 3.5/10万；95%CI：3.4至3.5）。但这一排序随时间发生变化。2005年之前都会县死亡率较高；2005年左右两者趋近；2008年起，非都会县死亡率每一年均高于都会县。都会县死亡率从1999年的4.1/10万下降至2016年的3.1/10万（APC：?1.50%；95%CI：?2.56至?0.86；P < 0.000001），随后上升至2024年的3.7/10万（APC：+3.31%；95%CI：+1.34至+9.04；P = 0.0008）。非都会县死亡率在1999—2018年间未显示显著变化（APC：?0.14%；95%CI：?0.64至+0.32；P = 0.442），2018—2021年间从3.5/10万上升至4.6/10万（APC：+9.71%；95%CI：+0.01至+12.36；P = 0.050），2024年为4.4/10万。到2024年，非都会县死亡率比都会县高出每10万人0.7例（4.4/10万 vs 3.7/10万）（图5；补充数字内容表3和表7，见：https://links.lww.com/MS9/B363）。

[图5] 按城市化水平划分的美国伤口相关年龄调整死亡率，1999—2024年。

**州级差异**

各州AAMR差异可达数倍。最低值出现在亚利桑那州和新罕布什尔州（均为2.1/10万），缅因州为2.2/10万，佛罗里达州、爱荷华州和马萨诸塞州各为2.3/10万。最高值出现在哥伦比亚特区（11.5/10万），随后是南卡罗来纳州（5.8/10万）、马里兰州（5.6/10万）、密西西比州（5.5/10万）、路易斯安那州（5.2/10万）和德克萨斯州（5.0/10万）。哥伦比亚特区的数据基于较小人口基数中的少量死亡病例，统计上不稳定。该数据出于完整性考虑予以报告，但不视为反映最高真实州级负担的证据，本文结论亦不依赖该数据。在人口较多的州中，较高死亡率在南部地区聚集是更为可靠的观察结果，与上述地区分析一致（图6；补充数字内容表8，见：https://links.lww.com/MS9/B363）。

[图6] 按美国各州划分的伤口相关年龄调整死亡率，1999—2024年。

**讨论**

本项覆盖26年死亡证明数据的全国性分析显示，压疮（PU）和慢性非愈合创面（NHW）死亡率呈现不同演变轨迹，将两者合并为单一指标将掩盖两者的差异。压疮死亡率在2000年代和2010年代的大部分时间呈下降趋势，2018年后开始上升；NHW死亡率自2012年起几乎持续上升，研究期间死亡人数增加超过一倍。不到2%的死者同时携带两类诊断编码，说明两种疾病涉及的人群大不相同，预防途径也各有不同。在全伤口相关人群中，死亡集中在老年人群以及医疗设施或长期护理机构中死亡的人群。女性占死亡人数的比例较高，但两性年龄调整死亡率相近，说明这一差异反映的是女性人口的年龄结构而非性别特异性风险。种族和族裔、地区以及都会与非都会县之间的差异在整个研究期间持续存在。

既往研究表明，压疮不仅是生理功能失调的指标，也是其中介因素，尤其对活动能力受限、营养不良和多种慢性病共存的患者而言，这些因素本身就会增加死亡风险[19,20]。压疮死亡率明显下降的两个时期（1999—2003年和2006—2018年）与美国医疗交付质量改进举措相吻合，包括2008年推行的美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的医院获得性疾病政策[21]。本研究设计无法证明这些政策导致了死亡率下降，该关联仅作为背景信息提供，而非因果解释。

如上所述，NHW死亡率自2012年起稳步上升，AAMR从0.6/10万增至1.1/10万。一个可能的贡献因素是导致此类创面的基础疾病患病率上升，包括2型糖尿病、外周动脉疾病和慢性静脉功能不全，这些疾病在美国人群中日益普遍[22,23]。与压疮不同（后者在机构内有成熟的预防方案），NHW往往在可能不会及早就医的人群中逐渐发展，常表现为晚期的脓毒症或肢体丧失[24]。慢性创面的AAMR可能是保守估计，因为死亡证明上更常列出脓毒症或心血管并发症而非创面本身作为死因[25]。本研究未检验这些机制。

综合来看，尽管两种疾病共享某些危险因素，但它们遵循不同的流行病学路径，需要不同的公共卫生应对措施。压疮较高的AAMR与其较急性的病程和在机构内频繁获得的特点一致。慢性创面死亡率的上升则指向一个与人口老龄化和代谢性疾病同步增长的负担，这种负担可能未得到与其重要性相称的关注[25,26]。

既往回顾性全国住院分析也报告了PU相关住院出院率和死亡率的下降[27,28]。这一下降与CMS的预防举措一致，后者鼓励医院和辅助生活设施采用最佳实践来预防和管理住院期间的压疮，尽管本数据无法确认该关联。截至2018年，趋势呈类似下降态势，此后在2020年代初观察到死亡率上升。该时期的年均百分比变化未达统计学显著性（P = 0.151），因此该上升作为假设生成性观察呈现，而非确认性发现。数据集不包含COVID-19特定变量，无U07.1的记录级关联，也无反事实模型，因此无法评估大流行病对该模式的影响，本研究也不作此声称。文献中提出的机制，包括长期住院期间持续制动、急性和长期护理领域的人力短缺以及居家或专科创面服务获取减少等，在本研究中未予测量，仍未经检验[29,30]。大流行病期间死亡认证和编码实践的变更也可能有所贡献。在提供任何因果解释之前，需要开展记录级关联研究，探讨死亡证明上COVID-19与创面相关诊断编码的共列情况及其在死亡证明上的位置。

既往研究报告称，PU在非裔患者中最常见，其次是美洲印第安人患者，尽管许多此类发现基于非白人参与者数量有限的样本[31]。代表性充足的研究报告称，非裔患者的溃疡更为严重[32,33]。调整主要协变量后，一项研究报告非裔患者风险较白人患者高31%，另一项研究发现非裔患者发病率较高[34]。少数族裔患者也被报告更易发生源于PU的脓毒症[35]，这与非裔患者更可能发生更高级别溃疡的报道一致[36]。同一文献中，PU在医疗补助（Medicaid）或医疗保险（Medicare）覆盖的患者中更为常见，而56.4%的医疗补助患者属于种族和族裔少数群体[37]。这些是其他数据集的发现，此处仅作背景描述。本分析不包含保险、社会经济地位、合并症、功能状态或死亡地点以外的机构类型信息，无法确认或否定上述发现。我们观察到的差异可能反映了基础健康状况、医疗服务可及性、医疗服务质量以及更广泛的社会健康决定因素的差异。结构性因素，包括预防性护理获取的不平等和长期护理资源配置的差异，已被提出作为非裔和美洲印第安人/阿拉斯加原住民负担更重原因的解释，但这些因素在本研究中未予测量。这些解释属于假设生成性质，需要具有患者层面社会经济和临床数据的研究来检验。

美国南部在所有研究年份中均记录了最高的伤口相关死亡率。这些地区差异应谨慎解读。本分析未测量社会经济或医疗系统因素，无法进行因果推断。在此局限性下，既往文献提供了一些有助于生成假设的背景信息。南部地区的社会人口学指数（SDI）平均低于其他地区，较低SDI与慢性疾病负担较重相关[38]。南部及部分中西部州还报告了未保险或保险不足居民比例较高、专科创面护理中心获取更有限、更依赖资源不足的长期护理设施[39]。人力短缺，特别是在农村地区，可能导致风险评估、定期翻身和营养支持等预防措施提供不一致[40]。相比之下，东北部和西部地区被描述为具有更强大的医疗基础设施、更高的医护比和更广泛采用的循证预防方案[41]。这些结构性因素是否能解释本研究中观察到的地区差异仍未在本数据集检验，仅作为未来研究的假设提供。

各普查区域内，城乡死亡率也有差异，2018年后差距扩大。既往研究报告农村地区先进期PU和相关死亡率更高、前往医疗机构的距离更长、交通选择更有限，这些因素都可能延误随访治疗和创面评估[42,43]。偏远地区居家护理服务减少可能同样限制了预防治疗和出院后监测，农村地区老年人口比例较高，可能独居或无法获得受过培训的护理人员。这些因素在本研究中未予评估，其对城乡差异的相关性仍未检验。这些作为可检验的假设而非解释呈现。未来需要纳入个人和区域层面社会经济指标、医疗资源测量和创面护理质量指标的研究来评估区域性干预措施。

一个理解本研究中观察差异的框架是：集中的社会、制度和政策劣势与生物学脆弱性共同作用的结果，尽管这一框架是假设而非本分析的结果。如果该假设成立，干预措施需要在多个层面运作：政策层面（报销改革、人力发展和监管执行）、社会支持层面（营养、住房和护理人员培训）、获取层面（远程医疗扩展和专科外展服务）以及临床预防层面（人员配置、培训、风险评估和设备）。为了区分可预防死亡与反映基础疾病轨迹的死亡，未来工作应将死亡证明趋势与机构层面质量数据和患者层面合并症信息关联[44,45]。与既往全国或区域性研究相比，本分析跨越更长时间段（1999—2024年），并将PU和NHW作为独立结局进行评价。

通过纳入时间、地理、人口统计学以及城乡分层，本研究识别出了以往基于 CDC WONDER 或 NVSS 分析中未完全捕捉到的持续差异和长期趋势。以下是若干优先事项，但需注意本研究仅为描述性而非解释性。在临床层面，更广泛地实施循证预防方案（常规风险评估、营养支持、减压装置和标准化的翻身协议）、加强急性和长期护理的人力配置与培训，以及扩大对专科伤口诊所和家庭伤口服务的可及性，都是合理的切入点。在系统层面，奖励预防的激励措施和质量指标、改善对资源匮乏的长期护理设施的支持，以及对高负担地区的针对性投资都值得考虑。远程伤口护理项目、流动伤口护理外展服务以及更完善的转诊途径可能会改善农村和服务不足地区的可及性。

由于我们的分析包括死亡的根本原因和促成原因，报告的死亡率应被解释为反映了伤口相关死亡的负担，而不是直接由压力性溃疡（PU）或非愈合伤口（NHW）引起的死亡。这些状况通常发生在患有严重合并症的患者身上，可能表现为虚弱或晚期疾病的标志，而不是死亡的主要原因。因此，死亡率的增加可能既反映了伤口负担的真实变化，也反映了人口健康和合并症概况的更广泛转变。

局限性
应考虑以下几点局限性。首先，不同州和不同时期可能存在 PU 和 NHW 的报告不足或编码不一致，因此依赖死亡证明数据引入了误分类的可能性。其次，当伤口代码出现在根本原因字段或促成原因字段时即确定死亡，且这两个位置未分开分析。记录为促成原因的 PU 通常反映的是晚期疾病患者在临终时的皮肤衰竭，而不是导致死亡的条件，而且促成原因的比例本身对死亡证明填写实践的变化很敏感。因此，此处报告的估计值应被解读为伤口相关死亡率，并且可能高估了这些伤口可直接归因的贡献。仅限于根本原因死亡的分析，连同报告每个位置死亡比例，将有助于区分这些部分，这是未来工作的优先事项。第三，死亡率已标准化至 2000 年美国标准人口。保留此标准是为了与现有的 CDC WONDER 文献保持可比性，但更新的标准会改变此处报告死亡率的绝对量级，特别是对于年龄结构较老的人群。第四，按性别、种族和民族、地区、城镇化程度和州计算的亚组死亡率是针对整个伤口相关人群计算的，而不是分别针对每个代码组计算的。NHW 死亡占队列的 21.7%，如果进一步按年份、年龄组和小型人口分层进行划分，将导致许多数据单元格低于 CDC WONDER 的十例死亡抑制阈值，从而产生不稳定或缺失的估计值。因此，亚组发现描述的是整个伤口相关人群，不应解读为压力性溃疡特异性或非愈合伤口特异性。第五，美国印第安人或阿拉斯加原住民（2605 例死亡）以及亚裔或太平洋岛民（5164 例死亡）组的估计值基于较小的分子，年度置信区间较宽；这些组每年之间的变动与随机波动相符，不被解读为趋势。第六，小人口管辖区域的州级估计值不稳定，最显著的是哥伦比亚特区，本文没有任何结论基于这些数据。第七，数据集不包含患者层面的临床或社会经济变量，除了死亡地点外没有设施类型的度量，也没有 COVID-19 暴露变量，因此无法处理混杂因素；无法对大流行进行正式评估，此处描述的区别是描述性的而非病因学上的。最后，死亡率数据无法捕捉发病率、残疾情况或慢性伤口对生活质量的影。尽管存在这些局限性，数据序列的长度和 NVSS 的完全全国覆盖支持了所报告的时间、区域和人口统计学模式。

结论
在 26 年的全国数据中，PU 和慢性 NHW 死亡率遵循了不同的轨迹。PU 死亡率在大半时期内下降，但在 2018 年后上升，而 NHW 死亡率自 2012 年起稳步上升，目前占伤口相关死亡的比例越来越大。这两种情况在不到 2% 的死者中存在重叠，将它们作为单一合并指标报告将掩盖这两种模式。

在整个伤口相关人群中，死亡率在老年人中最高；在黑人及美国印第安人或阿拉斯加原住民人群中最高；在美国南部最高；在非大都市县最高。这些差异在整个研究期间持续存在。这些发现是描述性的，此处未评估其潜在机制。

慢性伤口相关死亡率仍然是一个重大的公共卫生问题。分别针对这两种状况的预防策略、更广泛的伤口护理服务可及性以及以公平为重点的卫生系统干预都是合理的优先事项。需要研究将死亡证明数据与患者层面的临床、社会经济和设施层面信息联系起来，以识别驱动这些模式的因素并指导有效行动。