《良性compare研究：比较良性病变微创腹腔镜手术、达芬奇机器人手术与开放手术的围手术期结果——一项系统性评估与荟萃分析》

《Annals of Surgery Open》：The Benign COMPARE Study: Comparing Perioperative Outcomes of Benign Minimally Invasive Laparoscopic, da Vinci Robotic, and Open Procedures: A Systematic Review and Meta-Analysis of Evidence

　　**目的：** 评估达芬奇机器人辅助手术（dV-RAS）、腹腔镜手术和开腹手术在13种良性疾病手术中的围手术期效果和生活质量结果。

**背景：** 先前的研究表明dV-RAS在肿瘤手术中具有优势，但在良性疾病手术中的潜在益处尚未确定。

**方法：** 根据《系统评价和荟萃分析的优先报告项目》（PROSPERO CRD420251001402）指南，对PubMed、Scopus和Embase数据库进行了系统搜索（最后一次搜索时间为2025年10月22日），检索了2010年至2024年期间的随机对照试验（RCTs）、数据库研究和比较性队列研究。主要终点包括手术时间（OT）、输血量、住院时间（LOS）、转换率、术中和术后并发症、手术部位感染（SSIs）、再入院率、再次手术率和死亡率。次要终点包括疼痛程度、止痛药使用情况、日常生活活动恢复情况（ADL）和返工情况（RTW）。使用固定效应模型或随机效应模型估计混合比值比（ORs）、风险差异或平均差异（MD），并使用Cochrane偏倚工具评估非随机干预研究的偏倚风险。

**结果：** 共分析了366项研究（13项RCTs、21项前瞻性研究、101项数据库研究和231项回顾性研究），涉及1,469,565例dV-RAS手术、10,699,092例腹腔镜手术和1,730,656例开腹手术患者。与开腹手术相比，dV-RAS手术在输血量[OR, 0.31 (0.24–0.42); P < 0.01]、术中并发症[OR, 0.64 (0.55–0.74); P < 0.01]和术后并发症[OR, 0.54 (0.43–0.68); P < 0.01]、SSI发生率[OR, 0.40 (0.28–0.56); P < 0.01]、再入院率[OR, 0.66 (0.51–0.85); P < 0.01]、再次手术率[OR, 0.70 (0.51–0.96); P = 0.03]和死亡率[OR, 0.37 (0.29–0.46); P < 0.01]方面表现更好，同时住院时间更短[MD, ?1.97 (?2.36 to ?1.58); P < 0.01]，止痛药使用量减少[OR, 0.63 (0.43–0.91); P = 0.01]，并且患者更早恢复工作[MD, ?5.19 (?9.27 to ?1.12); P = 0.01]。疼痛评分和ADL方面两者无显著差异；但dV-RAS手术的手术时间较长[OR, 176.3 vs 130.0 min; P < 0.01]。与腹腔镜手术相比，dV-RAS在转换率[OR, 0.46 (0.37–0.57); P < 0.01]、输血量[OR, 0.87 (0.77–0.98); P = 0.02]、住院时间[MD, ?0.17 (?0.27 to ?0.08); P < 0.01]、疼痛评分[MD, ?0.69 (?1.2 to ?0.18); P < 0.01]、止痛药使用量[OR, 0.88 (0.83–0.92); P < 0.01]和返工时间[MD, ?2.04 (?3.43 to ?0.64); P < 0.01]方面也有所改进。手术时间方面，dV-RAS长24分钟[OR, 148.5 vs 124.9 min; P < 0.01]，其他结局相似。异质性主要由手术类型决定。

**结论：** 与开腹手术和腹腔镜手术相比，dV-RAS手术转换率更低、疼痛程度更轻、恢复更快，这证明了其在良性疾病手术中的有效性。

**引言：** 微创手术极大地改变了外科疾病的管理方式。与开放手术相比，传统腹腔镜手术具有切口较小、围手术期并发症较少、术后疼痛减轻、住院时间缩短、恢复更快以及美容效果更好的优点。尽管有这些公认的优势，传统腹腔镜手术仍受到一些技术限制的影响，包括2D视野导致深度感知降低、依赖手持系统导致摄像机不稳定、器械活动范围受限以及可能引起外科医生疲劳和肌肉骨骼损伤的人体工程学问题。这些问题使得复杂手术的学习曲线较为陡峭，尤其是在解剖结构受限的空间内进行手术时。达芬奇手术系统（Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA）的引入通过解决这些限制，推动了微创手术的技术进步。达芬奇机器人辅助手术（dV-RAS）提供了更优质的3D视野、更灵活的器械活动范围、运动缩放功能、 tremor过滤和稳定的摄像机控制，使得解剖和重建过程更加精确和可控。这些优势在胸腔、腹腔和盆腔等解剖结构复杂的术后领域尤为显著。在妇科、胃肠、减重、泌尿和疝气相关手术中，良性疾病的手术量占据了很大比例。由于患者解剖结构和疾病复杂性的原因，许多这类手术仍然具有技术挑战性。因此，dV-RAS已迅速应用于多种良性疾病的手术中，许多研究评估了其在不同手术中的围手术期效果。然而，这些技术优势是否能在各种良性手术中带来一致且具有临床意义的改善，尚不明确。本研究基于之前发表的《比较肿瘤微创腹腔镜、达芬奇机器人和开腹手术的围手术期结果》（COMPARE）研究，扩展了对dV-RAS在13种高发良性疾病手术中的评估，分析了其围手术期临床和患者中心的结果。

**方法：** 本系统评价和荟萃分析按照《系统评价和荟萃分析的优先报告项目》（PRISMA）指南进行（补充表1和2，https://links.lww.com/AOSO/A655 和 https://links.lww.com/AOSO/A656），并于2025年3月7日在PROSPERO国际系统评价数据库中进行了前瞻性注册（CRD420251001402）。检索了2010年1月1日至2024年12月31日期间发表的相关研究，最后一次搜索时间为2025年10月22日。搜索策略包括与机器人相关的术语（“da Vinci”、“robot*”和“minimally invasive”）以及特定手术的关键词，如“hysterectomy”、“myomectomy”、“endometriosis resection”、“inguinal hernia repair”、“ventral hernia repair”、“hiatal hernia repair”、“cholecystectomy”、“appendectomy”、“colorectal”、“adrenalectomy”、“pyeloplasty”、“Roux-en-Y gastric bypass”和“sleeve gastrectomy”，以及良性疾病的术语，如“benign”、“leiomyoma”、“colitis”和“Cushing’s”。每个数据库的完整搜索策略详见补充表3，https://links.lww.com/AOSO/A657。研究筛选由EndNote10和AutoLit中的Robot Screener工具（Nested Knowledge）支持，最终纳入决定由人类评审员完成。根据预定义的纳入和排除标准对潜在符合条件的文章进行了全文评估。

**纳入标准：** 本研究纳入的标准如下：(1) 报告了使用达芬奇机器人辅助系统进行手术（包括盆腔手术、腹股沟疝修复、腹壁前部疝修复、膈肌/食管裂孔疝修复、腹腔手术（胆囊切除术、阑尾切除术和结直肠手术）、腹膜后手术（肾上腺切除术和肾盂成形术）或上腹部手术）的患者围手术期结果，且至少80%的病例为良性疾病；(2) 为2010年1月1日至2024年12月31日期间发表的同行评审文献；(3) 为比较dV-RAS与腹腔镜或开腹手术的随机对照试验、数据库研究或前瞻性/回顾性队列研究，每个队列至少包含20例患者。对于应用最广泛的良性疾病手术——良性子宫切除术，排除了回顾性队列研究。这一调整是因为该手术已有大量高质量的证据。

**排除标准：** (1) 非英语语言的出版物；(2) 儿科研究；(3) 非同行评审的健康技术评估；(4) 评估替代手术技术（如单孔手术、单部位手术或手动辅助手术）；(5) 没有按治疗组分层报告结果；(6) 报告了超出本研究范围的多种手术或疾病的数据汇总；(7) 未报告感兴趣的结果；(8) 包含重复数据和相似结论的重叠患者群体。

**主要终点：** 围手术期临床终点包括30天内的转换率、手术时间（OT）、输血量、住院时间、术中和术后并发症、手术部位感染（SSIs）、再入院率、再次手术率和死亡率。次要终点包括疼痛和恢复相关指标，具体为手术30天内的视觉模拟量表（VAS）疼痛评分和止痛药使用情况（包括止痛药和阿片类药物），以及患者报告的生活质量指标：日常生活活动和返工情况。为了便于跨手术比较，分析仅限于常见的围手术期指标；手术特定的指标未进行评估。

**数据提取和统计方法：** 两名研究人员使用标准化Excel表格提取临床数据，并通过共识或第三方评审员解决分歧。提取的数据包括第一作者、发表年份、研究设计、样本量、国家、数据来源和感兴趣的结果。连续性结果被标准化为均值和标准差及单位，二元结果被标准化为事件计数和样本量。无法标准化以进行定量合并的结果被纳入系统评价，但排除在荟萃分析之外，原因记录在PRISMA流程图中。荟萃分析使用R软件进行。为每个结果和比较（dV-RAS vs 腹腔镜和开腹）生成森林图，并在结果表中总结。分别对每个比较进行了分析。

**结果表示方法：** 围手术期结果的效应量以比值比（OR）和95%置信区间（CI）表示二元结果，或以加权平均差异（MD）和95% CI表示连续结果。当二元结果的估计方向和意义一致时，结果以OR表示。如果OR和风险差异不一致，则同时报告两者。异质性通过Cochran Q（χ2）检验和I2统计量进行评估，其中Q用于判断异质性的存在，I2用于量化异质性的程度。当P ≥ 0.05且I2 ≤ 50%时采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。研究权重由R软件根据样本量和结果方差计算得出，用于生成合并估计值、标准差、比例和95% CI。统计显著性定义为双侧P < 0.05。

**敏感性分析：** 进行了多次敏感性分析，包括2010–2017年早期和2018–2024年后期（达芬奇Xi系统引入后）的dV-RAS时代的比较，以及按评估时间分层的VAS结果。此外，还按研究设计、手术类型和偏倚风险进行了异质性分析，并使用χ2检验评估亚组差异。

**偏倚评估：** 偏倚风险由两位评审员（A.Y.和N.M.P.）分别使用Cochran偏倚工具进行独立评估。出版偏倚通过漏斗图进行视觉检查，并在超过10项研究报告非零结果时使用Egger检验进行补充。数据收集表、提取的数据集、个别研究的森林图和R代码可提供。

**作者利益相关性：** 多位作者是达芬奇手术系统的制造商Intuitive Surgical的员工。为确保客观性和可重复性，研究方案、纳入标准和结果在研究开始前在PROSPERO中进行了前瞻性注册；无论研究结果如何，均应用了预定义的纳入标准；研究筛选、数据提取和偏倚评估均重复进行，分歧通过共识解决。提供了排除研究的完整记录及排除原因。未参与研究的学术作者独立访问和验证了数据，审查了研究选择、分析和解释，并对最终的手稿内容和提交决定拥有最终决定权。

**总结：** 共筛选了23,497篇参考文献，最终纳入385篇出版物进行评估。其中366篇出版物被纳入荟萃分析，包括13项随机对照试验、21项前瞻性队列研究、101项数据库研究和231项回顾性队列研究，涵盖了14年间的32个国家的数据，涉及1,469,565例dV-RAS手术、10,699,092例腹腔镜手术和1,730,656例开腹手术患者。有254篇出版物比较了dV-RAS与腹腔镜手术，37篇比较了dV-RAS与开腹手术，75篇比较了这三种手术方法。详细的研究流程图见图1。纳入荟萃分析的366篇出版物涵盖了13种不同的良性疾病手术，部分研究同时涉及多种手术方法（表1）。dV-RAS与开腹手术的比较证据适用于9种良性疾病手术，而dV-RAS与腹腔镜手术的比较涵盖了所有手术方法。按手术类型和是否纳入荟萃分析整理的参考文献列表见补充附录A。研究方法的详细特征在补充表4（https://links.lww.com/AOSO/A658）中提供，而补充表5（https://links.lww.com/AOSO/A659）总结了被排除在荟萃分析之外的出版物。

**表1. 按手术方法分类的纳入研究数量（荟萃分析）**
| 手术方法 | 包含的研究数量 | 总患者人数 | 研究类型 | 对比研究数量 |
|-------------------|------------|-----------------|-------------|
| SLRM | | 59 | RCT | 3 |
| AdV-RAS | | 53 | PRODBRETROR | 3 |
| Lap | | 52 | R vs Lap | 2 |
| R vs L | | 24 | L vs OV | 2 |
| Ventral hernia repair | | 36 | 43 | 24 |
| Inguinal hernia repair | | 52 | 48 | 27 | 3 |
| Roux-en-Y gastric bypass | | 43 | 12 | 3 |
| Cholecystectomy | | 42 | 37 | 2 |
| Adrenalectomy | | 40 | 37 | 2 |
| Benign colon | | 35 | 34 | 3 |
| Myomectomy | | 34 | 34 | 2 |
| Sleeve gastrectomy | | 32 | 28 | 3 |
| Benign hysterectomy | | 30 | 28 | 4 | 1 |
| Endometriosis resection | | 14 | 14 | 1 |
| Pyeloplasty | | 15 | 13 | 9 | 3 |
| Hiatal hernia repair | | 12 | 7 | 3 | 2 |
| Appendectomy | | 43 | 27 | 6 | 2 |

*注：同一手术方法下的研究数量可能不互斥。DB表示回顾性数据库；Lap表示腹腔镜手术；MA表示荟萃分析；PRO表示前瞻性队列研究；RETRO表示回顾性队列研究；SLR表示系统性文献回顾。*

**图1. 系统性文献回顾（SLR）搜索的优先报告事项流程图**
该流程图展示了文献的识别和筛选过程。大约500条记录通过AutoLit（Nested Knowledge）的Robot Screener工具被排除，原因是根据当时的手动筛选决定认为其纳入概率较低。其余记录均为手动筛选。替代技术包括单孔或经肛门手术。样本量不足的定义为每个队列的N<20。部分研究未单独报告手术方法、具体操作或适应症等信息。一些研究报告了重复的患者群体、结果和结论。共有23份独特的报告（其中4份为多学科研究，按手术方法统计共有27份非唯一研究）符合纳入标准，但由于数据细节不足无法合并分析。

**表2. 13种良性手术方法的荟萃分析结果**
| 手术方法 | 研究数量 | dV-RAS样本量 | 对照组样本量 | 加权dV-RAS效应 | 加权对照组效应 | 加权效应大小（95% CI） | 效应异质性 |
|-------------------|------------|---------------|-----------------|---------------|-------------------|------------|------------|
| Conversion, % | 17 | 22 | 22,920 | 1,201,863 | 2.51% (2.45%; 2.58%) | 5.99% (5.95%; 6.04%) | I2 = 88%; P < 0.01 |
| Operative time, min | 20 | 73 | 78,275 | 1,011,383 | 148.50 (48.85; 148.35; 148.66) | 124.93 (46.90; 124.84; 125.02) | MD, 23.58 (18.92 to 28.24) | I2 = 99%; P < 0.01 |
| Intraoperative complications, % | 66 | 35 | 725 | 779,76 | 14.15% (3.94%; 4.35%) | 5.04% (4.99%; 5.09%) | OR, 0.83 (0.65 to 1.07) | I2 = 67%; P < 0.01 |
| Length of stay, d | 12 | 12 | 13,202 | 21,428,68 | 12.53 (1.80; 2.52 to 2.53) | 2.70 (2.01; 2.69 to 2.70) | MD, ?0.17 (?0.27 to ?0.08) | I2 = 97%; P < 0.01 |
| Blood transfusion, % | 66 | 38 | 1,56 | 158 | 0,949 | 2.17% (2.13% to 2.22%) | OR, 0.87 (0.77 to 0.98) | I2 = 67%; P < 0.01 |
| 30-d post-operative complications, % | 16 | 48 | 43 | 67,48 | 67,48 | 11.12% (11.06% to 11.19%) | 11.92% (11.89% to 11.94%) | OR, 0.93 (0.85 to 1.03) | RD, ?0.0053 | I2 = 93%; P < 0.01 |
| 30-d SSI, % | 77 | 50 | 2,217 | 1,096 | 95.86% (5.80% to 5.92%) | 4.10% (4.07% to 4.14%) | OR, 1.14 (0.88 to 1.46) | I2 = 68%; P < 0.01 |
| 30-d readmission, % | 10 | 76 | 24 | 2,292 | 92,66 | 5.88% (5.82% to 5.94%) | 5.55% (5.52% to 5.58%) | OR, 0.93 (0.85 to 1.03) | RD, ?0.0053 | I2 = 91%; P < 0.01 |
| 30-d mortality, % | 11 | 85 | 10 | 36 | 4,37 | 0.72% (0.70% to 0.75%) | 0.85% (0.84% to 0.86%) | OR, 1.06 (0.96 to 1.16) | I2 = 0%; P = 0.58 |
| Secondary outcomes | | | | | | | | |

**表3. 13种良性手术方法的荟萃分析结果（dV-RAS vs 腹腔镜手术和dV-RAS vs 开放手术）**
| 手术方法 | 研究数量 | dV-RAS样本量 | 对照组样本量 | 加权dV-RAS效应 | 加权对照组效应 | 加权效应大小（95% CI） | 效应异质性 |
|-------------------|------------|---------------|-----------------|---------------|-------------------|------------|------------|
| Operative time, min | 55 | 64 | 4,537 | 282,52 | 176.35 (63.69; 175.85 to 176.84) | 130.01 (52.90; 129.81 to 130.20) | MD, 46.34 (33.27 to 59.40) | I2 = 100%; P < 0.01 |
| Intraoperative complications, % | 30 | 14 | 777 | 23,45 | 92.69% (2.43% to 2.95%) | 4.75% (4.47% to 5.02%) | OR, 0.64 (0.55 to 0.74) | I2 = 36%; P = 0.05 |
| Length of stay, d | 64 | 130 | 208 | 494,86 | 2.31 (1.86; 2.30 to 2.32) | 4.28 (3.12 to 4.29) | MD, ?1.97 (?2.36 to ?1.58) | I2 = 100%; P < 0.01 |
| Blood transfusion, % | 27 | 69 | 38 | 320,457 | 14.75% (4.59% to 4.90%) | 11.80% (11.66% to 11.94%) | OR, 0.31 (0.24 to 0.42) | I2 = 82%; P < 0.01 |
| 30-d post-operative complications, % | 50 | 17 | 77 | 1,379 | 95,30 | 13.57% (13.42% to 13.73%) | 21.31% (21.24% to 21.38%) | OR, 0.54 (0.43 to 0.68) | I2 = 98%; P < 0.01 |
| 30-d SSI, % | 36 | 51 | 41 | 148 | 80,92 | 92.98% (2.84% to 3.13%) | 7.42% (7.28% to 7.55%) | OR, 0.40 (0.28 to 0.56) | I2 = 83%; P < 0.01 |
| 30-d readmission, % | 30 | 36 | 44 | 23 | 497 | 97,99 | 53.20% (3.14% to 3.26%) | 2.85% (2.80% to 2.89%) | OR, 0.70 (0.91 to 1.23) | I2 = 65%; P < 0.01 |
| 30-d mortality, % | 11 | 85 | 10 | 36 | 4,37 | 0.72% (0.70% to 0.75%) | 0.85% (0.84% to 0.86%) | OR, 1.06 (0.96 to 1.16) | I2 = 0%; P = 0.58 |
| Secondary outcomes | | | | | | | |

**图2. 住院时间和输血情况的总结森林图**
森林图展示了（A）dV-RAS与腹腔镜手术、（B）dV-RAS与开放手术以及（C）dV-RAS与腹腔镜手术和（D）dV-RAS与开放手术在住院时间和输血方面的比较结果。蓝色方块表示单个研究的效应估计值，水平黑线表示相应的95%置信区间（CI）。COMPARE是一项系统评价和荟萃分析，评估了微创腹腔镜、达芬奇机器人辅助和开放手术方法在良性手术中的围手术期结果。

**图3. 转换率、30天再入院率和术后并发症的总结森林图**
森林图显示了（A）dV-RAS与腹腔镜手术之间的转换率、（B）30天再入院率以及（C）dV-RAS与腹腔镜手术和（D）dV-RAS与开放手术之间的术后并发症情况。蓝色方块表示单个研究的效应估计值，水平黑线表示相应的95%置信区间（CI）。补充图1-27（https://links.lww.com/AOSO/A664）中的森林图显示了按手术类型划分的分析结果。研究类型解释了某些结果的异质性，包括腹腔镜手术与开放手术在输血（P = 0.0119）、住院时间（P = 0.0234）、30天术后并发症（P = 0.0005）和SSI（P = 0.0133）方面的差异（补充表8和9，https://links.lww.com/AOSO/A662和https://links.lww.com/AOSO/A663）。相比之下，偏倚风险（高/严重与低/中等）的影响较小，显著差异仅限于腹腔镜手术组中的住院时间（P = 0.04）和开放手术组中的30天再入院率（P = 0.0015）。表4列出了各围手术期结果异质性的潜在来源。

| 结果 | 包含的研究数量 | dV-RAS样本量 | 对照组样本量 | 总体异质性 | 按研究类型划分的亚组差异检验P值 |
|----------------------------|-------------|-----------------|---------------|----------------------|
| 转换率 | 177 | 2,292 | 2,012 | 1,863 | I2 = 88%; P < 0.01 |
| 手术时间（分钟） | 207 | 78,275 | 1,011 | 383 | I2 = 99%; P < 0.01 |
| 术中并发症（%） | 66 | 35,725 | 779 | 961 | I2 = 67%; P < 0.01 |
| 住院时间（天） | 22 | 13,202 | 21,428 | 681 | I2 = 97%; P < 0.01 |
| 输血率（%） | 66 | 381 | 158 | 949 | I2 = 67%; P < 0.01 |
| 30天术后并发症（%） | 16 | 48 | 43,086 | 748 | I2 = 93%; P < 0.01 |
| 30天SSI（%） | 77 | 50 | 2,217 | 1,096 | I2 = 68%; P < 0.01 |
| 30天再入院率（%） | 10 | 76 | 24,229 | 2,669 | I2 = 92%; P < 0.01 |
| 30天再次手术率（%） | 90 | 33 | 53 | 497 | I2 = 65%; P < 0.01 |
| 30天死亡率（%） | 11 | 85 | 10,036 | 4,371 | I2 = 0%; P = 0.58 |
| dV-RAS vs 开放手术 | 55 | 64 | 537 | 282 | I2 = 100%; P < 0.01 |
| 术中并发症（%） | 30 | 14,77 | 23,459 | I2 = 36%; P = 0.05 |
| 住院时间（天） | 64 | 130 | 208 | 494 | I2 = 100%; P < 0.01 |
| 输血率（%） | 27 | 69 | 383 | 204 | I2 = 82%; P < 0.01 |
| 30天术后并发症（%） | 50 | 177 | 171 | 379 | I2 = 98%; P < 0.01 |
| 30天SSI（%） | 36 | 51 | 148 | 809 | I2 = 83%; P < 0.01 |
| 30天再入院率（%） | 36 | 15 | 44 | 234 | I2 = 94%; P < 0.01 |
| 30天再次手术率（%） | 30 | 36 | 33 | 924 | I2 = 85%; P < 0.01 |
| 30天死亡率（%） | 33 | 49 | 602 | 333 | I2 = 42%; P = 0.04 |
| dV-RAS vs 开放手术 | 33 | 49 | 602 | 333 | I2 = 79%; P < 0.01 |
| 手术时间（分钟） | 55 | 64 | 537 | 282 | I2 = 100%; P < 0.01 |
| 住院时间（天） | 64 | 130 | 208 | 494 | I2 = 100%; P < 0.01 |
| 输血率（%） | 27 | 69 | 383 | 204 | I2 = 82%; P < 0.01 |
| 30天术后并发症（%） | 50 | 177 | 171 | 379 | I2 = 98%; P < 0.01 |
| 30天SSI（%） | 36 | 51 | 148 | 809 | I2 = 83%; P < 0.01 |
| 30天再入院率（%） | 36 | 15 | 44 | 234 | I2 = 94%; P < 0.01 |
| 30天再次手术率（%） | 30 | 36 | 33 | 924 | I2 = 85%; P < 0.01 |
| 30天死亡率（%） | 33 | 49 | 602 | 333 | I2 = 42%; P = 0.04 |
| dV-RAS vs 开放手术 | 33 | 49 | 602 | 333 | P = 0.05 |

**注：**
- *表示统计显著性（P < 0.05）。
- **?**表示P值<0.05，但结果可能不具有统计学意义。
- “dV-RAS”代表一种具体的机器人辅助手术技术。
- “固定效应模型”（Fixed effect model）和“随机效应模型”（Random effect model）分别用于不同类型的分析。
- 偏倚风险和出版偏倚的评估结果见补充表4（https://links.lww.com/AOSO/A658）。
- 16项研究中存在较高或严重的混杂因素偏倚，138项研究中存在严重的参与者选择偏倚；1项研究中存在严重的干预措施分类偏倚。
- dV-RAS与开放手术相比，大多数结果的出版偏倚呈对称分布（Egger检验 ≥ 0.05）。

**讨论：**
这项涉及13种良性手术的大规模系统评价和荟萃分析表明，dV-RAS在围手术期的益处因结果而异。最一致的结果是转换率和住院时间较腹腔镜和开放手术更短，这与先前的多学科分析和观察性研究结果一致。其他结果的差异较小且依赖于具体手术类型，应结合临床和方法学的异质性进行解读。总体而言，这些发现为机器人手术在常见良性手术中的发展提供了基于证据的视角，整合了不同专业和采用阶段的证据，同时认识到手术类型的特定差异。转换为开放手术的风险降低是本分析中最重要和最一致的结果。与腹腔镜手术相比，dV-RAS的转换率降低了约54%，在多种手术中均观察到显著减少，包括良性子宫切除术、腹股沟疝修补术、子宫肌瘤切除术、胆囊切除术和良性结肠手术。这些发现与先前的研究一致，例如Shah等人报告转换率降低了58.5%，Gangemi等人显示腹部手术（包括良性和恶性手术）的转换率也较低。转换为开放手术是重要的术中事件，与更高的发病率和更长的住院时间相关。尽管本分析未直接评估转换的下游后果，但dV-RAS降低转换风险可能具有临床意义，尤其是在技术要求高的手术中，因为增强的可视化和器械操作性被认为有助于完成微创手术。然而，收益的程度因手术类型而异，表明患者选择、手术复杂性和外科医生经验会影响机器人技术降低转换风险的程度。

dV-RAS与腹腔镜手术之间的许多差异在统计学上显著但程度较小。除转换率外，最一致的好处是住院时间缩短和输血率降低。总体而言，dV-RAS使住院时间缩短了0.17天（4.1小时），尽管这种益处在不同手术中有所不同。在良性结肠手术（0.47天）、肾上腺切除术（0.42天）和良性子宫切除术（0.18天）中观察到的缩短最为明显。尽管总体住院时间缩短幅度小于COMPARE研究报道的幅度（约0.5天），但在某些手术中仍可能具有临床意义，有助于更快恢复和减少术后负担。许多良性手术越来越多地在日间手术或当日出院的情况下进行，这限制了仅通过住院时间来评估术后恢复情况的能力。值得注意的是，dV-RAS导致的住院时间缩短可能部分归因于转换率的显著降低，因为转换为开放手术与住院时间延长之间存在明确关联。尽管在日间手术或当日出院情况下进行的手术中，个体患者的受益可能有限，但在高 volume 的良性手术中，住院时间的适度减少可能有助于改善恢复情况并更有效地利用住院资源。

dV-RAS与腹腔镜手术相比，输血率降低了13%，但这种效应在不同手术中并不一致。具体手术的分析表明，这一总体发现主要由良性子宫切除术和腹股沟疝修补术驱动，因为这些手术中的失血可能受手术复杂性和技术精确度的影响较大。鉴于围手术期输血、术后感染和恢复时间延长的已知关联，这些发现可能在基线输血风险较高的手术中具有临床意义。相比之下，术中并发症、30天术后并发症、SSI、再入院率和死亡率方面没有观察到显著差异。总体而言，dV-RAS的优势依赖于具体手术类型，并集中在某些围手术期结果上。虽然个别益处可能较小，但在高 volume 的良性手术中，它们的累积效应可能显著降低医疗资源的使用。与开放手术相比，dV-RAS始终与有利的围手术期结果相关，包括较低的术中并发症发生率（36%）、输血率（69%）、30天术后并发症（46%）、SSI（60%）、再入院率（34%）和死亡率（63%），以及住院时间缩短近2天。这些发现与COMPARE研究的方向一致，广泛反映了微创手术相对于开放手术的优势。值得注意的是，所有评估的手术中住院时间均缩短，表明dV-RAS与更快的术后恢复有关。在高 volume 的手术中，住院时间的适度减少可能转化为整体资源利用效率的提高。此外，多种手术中观察到较低的输血率，特别是良性结肠手术、良性子宫切除术、胆囊切除术和肾盂成形术，这些手术中改进的可视化和器械操作性被认为是可能的促成因素。然而，这些比较仍易受残余混杂因素的影响。接受开放手术的患者通常病情更严重、手术复杂性更高或临床特征不利于采用微创方法，这些因素在回顾性数据集中未能完全反映。因此，尽管效果方向一致支持dV-RAS，但观察到的差异幅度不应仅归因于机器人技术。这些发现可能同时反映了微创手术的好处和患者选择的差异。

**OT（手术时间）**是dV-RAS与较差结果相关的主要指标。与先前的荟萃分析和COMPARE研究一致，dV-RAS的手术时间比腹腔镜手术长23.6分钟，比开放手术长46.3分钟。这种时间差异在不同手术中差异显著，从胆囊切除术相对于腹腔镜手术的11分钟增加到良性结肠手术相对于开放手术的83分钟。肾上腺切除术和肾盂成形术的手术时间在不同手术方法中相似，可能反映了相似的患者体位要求和机器人对接相对于侧切口暴露的抵消效应。这些发现可能反映了机器人对接和设置要求、手术室工作流程考虑、学习曲线效应以及技术复杂病例中优先使用机器人平台的影响。尽管手术时间较长，但dV-RAS通常与类似的或更好的围手术期结果相关，包括较低的并发症、输血率和住院时间。这些发现表明，手术时间的适度增加不一定转化为较差的术后结果，而且在某些手术中可能通过下游临床效益得到抵消。随着经验和技术的进步，预计手术效率将提高。

**患者中心的结果**仍存在重要证据缺口。使用VAS评估的术前患者报告的疼痛，在dV-RAS组明显低于腹腔镜手术组，但与开放手术组无显著差异。由于可用研究数量少、异质性大以及由于异常值和统计功效不足导致的敏感性分析不明确（补充图28，https://links.lww.com/AOSO/A665），这些发现的解读受到限制。此外，dV-RAS与术后镇痛药使用减少和更早重返工作岗位相关；然而，这些结果的报告频率和一致性较低。减少镇痛药和阿片类药物的使用与先前证据一致，表明微创方法相对于开放手术具有更好的疼痛控制效果。较低阿片类药物的使用也可能具有更广泛的临床意义，因为长期使用和依赖性存在风险。此外，外科医生和团队对机器人平台的经验增加可能通过提高手术效率和减少组织操作来进一步优化疼痛结果。在不同方法中，功能恢复的恢复情况相似，这限制了关于功能恢复的结论。尽管减少镇痛药使用和更早重返工作岗位表明术后恢复情况有所改善，但这些发现应谨慎解读，因为证据基础有限且异质性强。未来的研究应采用经过验证的工具来评估不同手术方式的功能恢复情况，并将评估范围扩展到其他长期结果。时间亚组分析显示，与开放手术相比，dV-RAS在输血、手术部位感染（SSI）和死亡率方面的益处幅度在早期（2010-2017年）和后期（2018-2024年）之间存在差异。这种趋势可能由多种因素驱动，包括开放手术技术和围手术期护理的逐步改进、患者选择方法的演变、增强型康复方案的广泛采用，以及基线并发症率的下降所带来的“天花板效应”。相反，在后期研究中，dV-RAS与腹腔镜手术相比出现显著的术中并发症（比值比0.67 vs 1.29），这可能反映了机器人在更复杂病例中的更多经验和使用率增加。这些时间趋势突显了比较证据的动态性质，以及在实际手术实践中评估机器人手术效果的重要性。

本研究的优势在于它综合了13种良性手术的数据，重点关注标准化的、具有临床意义的围手术期结果，从而能够进行手术间的比较并评估整体实践的影响。这些发现通过严格的Cochrane指导方法学框架得到强化，确保了研究的稳健性、透明性和可重复性。然而，也必须承认一些局限性。大多数纳入的研究都是回顾性的，因此容易受到选择偏倚、残余混杂因素和数据报告不一致的影响。这些研究被纳入是为了包括证据不足的手术类型，但其纳入可能会降低汇总估计的精确性和有效性。在汇总分析中考虑了不同手术阶段和技术复杂性的差异，包括相对标准的手术（如胆囊切除术和腹股沟疝修补术）以及需要更长时间学习曲线的复杂手术。手术复杂性、外科医生经验、病例选择、技术改进和先进器械的差异都可能影响结果，并对汇总估计产生影响。由于研究设计旨在综合不同临床复杂性、基线风险特征、围手术期路径和恢复轨迹的手术证据，因此存在一定的异质性。手术类型被认为是导致这种异质性的重要来源，涵盖多种临床环境的手术类型可能加剧了观察到的异质性。此外，如果没有对病例复杂性、疾病因素和合并症进行患者级别调整，这项分析无法消除汇总估计中的潜在混杂偏倚。亚组分析证实手术类型是这种变异性的主要来源；不过，各手术间效果方向的一致性支持了研究结果的稳健性。重要的是，所有主要分析都使用了随机效应模型来解释研究间的差异，并在存在异质性时提供了更为保守的汇总估计值。该分析关注了医疗器械监管申请中常用的FDA相关围手术期终点，这与癌症相关COMPARE研究的结果框架一致，从而能够比较不同类型的良性手术。因此，未评估特定于手术的结果，如复发率、功能结果、疾病特异性成功率或长期耐久性。尽管这种方法便于手术间的比较，但排除特定于手术的终点可能会限制对个别手术的临床解读，无法全面反映每种手术方法的有效性。以患者为中心的结果报告不一致，大多数比较研究侧重于传统的围手术期终点，而常常忽略了疼痛、恢复情况和重返工作或正常活动等指标。因此，这项研究指出了重要的证据缺口，强调了需要结合标准化患者报告的结果和传统临床终点来评估机器人手术对患者恢复和生活质量的影响。随着机器人技术的不断发展及其在更多领域的应用，采用标准化结果报告的不依赖于特定平台的研究对于基于证据的临床和技术决策至关重要。目前关于dV-RAS与开放手术比较的数据有限，尤其是在袖状胃切除术、食管裂孔疝修补术、阑尾切除术和子宫内膜异位症切除术等普遍倾向于微创手术的领域，这限制了结果在仍以开放手术为常规选择的情况下的普遍性。该分析仅限于评估达芬奇机器人平台的研究，因此其结果可能不适用于具有不同技术、性能特征和临床结果的新兴机器人系统。

**结论**
我们的研究结果表明，与腹腔镜和开放手术相比，dV-RAS在良性手术中具有更优的围手术期结果，特别是在转换率和住院时间方面。证据基础较弱，高质量的研究较少，主要依赖于回顾性数据，这限制了我们将观察到的差异归因于因果关系。残余混杂因素、选择偏倚、外科医生经验、病例组合和机构因素可能显著影响观察到的差异。临床相关性也因手术类型和对照组的不同而有所差异。需要前瞻性研究，这些研究应具备更好的偏倚控制、患者报告的结果和成本效益数据，以更 accurately 描述dV-RAS在良性手术护理中的作用。

**致谢**
作者感谢Heather Atchison在协调会议和促进与关键意见领袖的沟通方面的帮助。