东埃塞俄比亚地区转诊医院进行手术的老年患者插管后低血压及其相关因素：多中心横断面研究

《Anesthesiology》：Post-intubation hypotension and its associated factors among geriatric patients who undergo surgery at Eastern Ethiopia referral hospitals: multi-center cross-sectional study

　　背景：插管后低血压是指气管插管后血压显著下降，这可能导致严重并发症，尤其是在老年患者中。老年麻醉实践中插管后低血压的确切程度和致病因素仍不清楚。因此，需要进一步研究。

目的：确定2023年在东埃塞俄比亚转诊医院接受全身麻醉手术的老年患者中插管后低血压的程度及其相关因素。

方法：对接受全身麻醉并进行了气管插管的老年患者进行了多中心横断面研究。使用系统随机抽样技术选择参与者。数据通过半结构化问卷收集，包括社会人口统计信息、临床状况、手术因素和麻醉相关因素。使用二元逻辑回归评估基线特征与结果变量之间的关联。在多变量逻辑回归中，P值<0.05的变量被视为具有统计学显著性。

结果：本研究中的插管后低血压发生率为36.1%。极高龄（AOR = 3.1，CI = 1.30–7.29）、美国麻醉医师协会（ASA）体力状况较高（AOR = 5.5，CI = 2.57–11.70）、基线血压低（AOR = 4.8，CI = 2.56–8.95）以及插管前未给予液体（AOR = 2.9，CI = 1.41–6.29）与插管后低血压独立相关。

结论和建议：根据我们的数据，老年外科患者的插管后低血压发生率显著较高。麻醉师必须意识到，对极高龄患者、ASA III级患者、已有低血压的患者进行气管插管，以及在插管前未预先补液的患者的插管后低血压风险会增加。

亮点：插管后低血压是老年外科患者中常见且严重的并发症。高龄、ASA评分较高、丙泊酚诱导前血压低以及诱导前未给予液体是预测因素。需要对老年患者实施个性化的麻醉方法以确保围手术期安全。

引言：随着全球人口老龄化，接受大型外科手术的老年患者数量正在增加[1]。尽管麻醉管理取得了显著进展，但围手术期仍然具有挑战性，尤其是在老年患者中[2]。这些患者极易出现血流动力学不稳定，其中插管后低血压（PIH）是最关键且最常见的并发症之一[3,4]。据报道，PIH有多种定义。它通常指全身麻醉插管诱导后不久至手术开始前收缩压（SBP）突然降至<90 mmHg[5–7]。许多研究将此定义作为老年人群的护理标准[7]。PIH也可定义为平均动脉压（MAP）<65 mmHg或血压比基线降低至少20%，需要使用血管加压药[6,8]。与年轻个体相比，老年患者的血流动力学范围较窄，即使短暂的低血压也会导致严重的组织缺氧、器官功能障碍、神经问题和休克[9]。他们调节血管功能的能力减弱，使得他们对血压波动更加敏感，可能更容易出现低血压，并对麻醉剂更敏感[6,10,11]。不同研究中PIH的发生率范围从25%到高达65%不等[12,13]。一些研究认为这是一种罕见并发症，而另一些研究则认为其相当常见。这种差异是由于众多研究中使用的插管后低血压定义不同，以及取决于患者的基线健康状况、手术和药物方案，尤其是麻醉药物[5,11,14]。研究确定了与普通人群中PIH相关的三个因素（包括可改变和不可改变的因素），这些因素包括患者相关因素、麻醉相关因素和手术相关因素。高龄、男性性别、共存疾病、ASA评分较高、虚弱评分、基线血压、紧急手术和诱导剂与PIH风险增加显著相关[7,12,15–17]。尽管全球有一些研究探讨了这一问题，但在老年人群中插管后低血压的实际程度及其致病因素尚未得到研究。了解这些因素将有助于麻醉师预测血流动力学不稳定，及时采取预防措施，最终提高接受全身麻醉的老年患者的安全性。因此，本研究旨在确定接受全身麻醉手术的老年患者中插管后低血压的程度及其相关因素。

方法和材料：本研究于2022年12月1日至2023年4月30日在东埃塞俄比亚的三个转诊医院进行，在获得迪雷达瓦大学伦理审查委员会（IRB编号：DDU-2022-089）的伦理批准后开展。本研究符合www.strocssguideline.com上的STROCSS标准[18]。

人口：所有年龄≥65岁的老年患者都在迪雷达瓦大学的转诊医院接受了全身麻醉下的选择性手术。

研究人群：本研究包括所有在研究期间接受全身麻醉并进行了气管插管的合格老年患者。

纳入标准：年龄≥65岁；接受全身麻醉并进行了气管插管的选择性手术；ASA体力状况为I–III级。

排除标准：接受紧急手术的患者；使用面罩或喉罩通气的患者；预计插管困难的患者；接受全身麻醉和神经轴索联合麻醉的患者；在全身麻醉诱导前正在服用抗高血压药、血管加压药或强心剂的患者。

样本量确定和抽样技术：使用单一样本比例公式计算样本量，假设置信水平为95%，误差范围为5%。由于该研究区域或类似非洲地区之前没有相关研究，使用比例（P）0.5来获得最大样本量。另外考虑了10%的非响应率。最终样本量为422名参与者。使用系统随机抽样技术从每日手术安排列表中选择参与者。根据三家医院三个月内安排的老年患者数量，计算每家医院的老年患者数量，然后乘以总样本量（n = 422），如图1所示。

图1. 东埃塞俄比亚转诊医院收治的老年患者的STROBE流程图。

公式K = N/n，其中n是总样本量，N是人口规模，用于计算抽样间隔K。招募率为422名参与者，概率为50%。因此，抽样间隔为2，数据收集者在选择第一位研究参与者后，每两位连续患者中抽取一位。

变量：因变量：插管后低血压（PIH）；自变量：社会人口统计特征（年龄、性别和BMI）；患者相关因素（ASA状况、虚弱评分和生命体征）；麻醉相关因素（使用的诱导剂、镇痛药、术前用药、插管尝试次数和插管前给予的液体）；手术相关因素（手术类型（普通手术、泌尿外科、神经外科、骨科、妇科和耳鼻喉科手术）。

数据分析：手动检查数据的完整性，编码后输入Epi Info版本7，然后导出到SPSS版本26进行分析。描述性统计用于总结数据，结果以表格和图表形式呈现。连续变量对于正态分布的数据表示为均值±标准差，对于偏态数据表示为中位数和四分位数范围。选择连续变量进行分类分析。进行二元逻辑回归分析以确定与结果变量相关的因素。在双变量分析中，P值<0.25的变量被纳入多变量逻辑回归模型[19]。在多变量分析中，P值<0.05的变量被视为具有统计学显著性。

数据收集技术：使用基于先前研究开发的结构化问卷收集数据（见补充数字内容文件，网址：https://links.lww.com/MS9/B346）。该工具包括社会人口统计特征、ASA体力状况、手术类型、使用的麻醉剂、插管尝试次数以及插管前后的血压测量值。在本研究中，插管后低血压定义为麻醉诱导后20分钟内且手术切开前SBP<90 mmHg；因此，在此期间每5分钟记录一次血压。在研究医院中，选择诱导技术遵循当地惯例，由负责的麻醉师决定。

数据质量控制：使用预先测试过的自我管理结构化问卷和检查表收集数据。对5%的样本进行了预测试，并进行了必要的修改。在数据收集过程中进行了定期监督和随访。

操作定义：老年医学：年龄65岁及以上的患者；虚弱：临床虚弱评分≥4的患者[20]；正常基线血压：SBP 120–139 mmHg，DBP 80–90 mmHg[21]；插管尝试：成功将ETT插入气管所需的尝试次数；插管后低血压：气管插管后不久且在手术切开前SBP降至<90 mmHg[5]。

伦理考虑：从迪雷达瓦大学的机构审查委员会（IRB）获得了伦理许可（参考编号DDU-2022-089）。本研究遵循赫尔辛基宣言进行。从参与医院获得了许可函。保持数据保密性，并获得了知情同意。

结果：共有410名老年患者纳入本研究，响应率为97%。其中大多数为女性（214人[52.2%]，年龄在65至70岁之间的占48.8%），如表1所示。

表1. 2022年12月1日至2023年4月30日期间在东埃塞俄比亚转诊医院接受全身麻醉手术的老年患者的相关社会人口统计因素（N = 410）。

表2. 2022年12月1日至2023年4月30日期间在东埃塞俄比亚转诊医院接受全身麻醉手术的老年患者中的麻醉相关因素。

本研究显示，大多数参与者在术前未接受抗焦虑药物治疗（363人[88.5%]），最常用的插管肌松剂是琥珀胆碱。研究期间最常见的手术类型是普通手术（106人[25.9%），如表2所示。

表2. 2022年12月1日至2023年4月30日期间在东埃塞俄比亚转诊医院接受全身麻醉手术的老年患者中的麻醉相关因素。

在本研究中，接受全身麻醉的老年患者中插管后低血压的总体发生率为36.10%（95% CI：31.2–40.9%），如图2所示。

二元和多变量逻辑回归分析：使用二元逻辑回归分析确定自变量与结果变量之间的关联。在双变量逻辑分析中，P值小于0.25的变量被纳入候选变量，并使用向前Wald选择方法进入多变量逻辑分析。在多变量逻辑分析中，P值小于0.05的变量被视为具有统计学显著性。使用Pearson卡方检验（χ2 = 147.982，df = 9，P < 0.001）和Hosmer–Lemeshow检验（χ2 = 14.832，df = 8，P = 0.162）评估模型的拟合度。Hosmer–Lemeshow检验结果表明模型拟合良好。伪R2为0.513，表明模型解释了约51.3%的PIH变异性。剩余的48.7%由其他因素解释。在双变量逻辑回归中，与插管后低血压相关的变量包括年龄、ASA体力状况、术前血压、术前给予的液体、虚弱评分、抗焦虑预用药和诱导剂。在多变量逻辑回归分析中，年龄>80岁、ASA体力状况III级、术前血压低以及未接受术前液体与PIH显著相关（P值<0.05）。年龄>80岁的患者发生PIH的可能性是年龄65–70岁患者的3倍（AOR = 3.1，95% CI：1.30–7.29，P = 0.010）。ASA体力状况III级的患者发生PIH的可能性是ASA体力状况I级的5.5倍（AOR = 5.5，95% CI：2.57–11.70，P = 0.0001）。其他变量在表3中有所报告。表3列出了2022年12月1日至2023年4月30日期间，在埃塞俄比亚东部转诊医院接受手术的老年患者中与插管后低血压（PIH）相关的因素（n=410）。

| 变量 | 类别 | 单变量分析 | 多变量分析 | 否 (%) | 是 (%) | COR (95% CI) | P值 | AOR (95% CI) | P值 |
|-----------------|-------------------|--------------|------------|--------|-----------|-------------|------------|
| 年龄（岁） | 65–70 | 148 (56.5) | 52 (35.1) | 1.0 (0.59–1.75) | 0.937 | 0.8 (0.42–1.44) | 0.42 |
| | 70–75 | 78 (29.8) | 28 (18.9) | 1.0 (0.59–1.75) | 0.937 | 0.8 (0.42–1.44) | 0.42 |
| | 75–80 | 22 (8.4) | 24 (16.2) | 1.3 (1.61–6.00) | 0.001 | 1.6 (0.74–3.62) | 0.22 |
| | >80 | 14 (5.3) | 38 (25.7) | 8.9 (4.50–17.64) | 0.000 | 1.3 (1.30–7.29) | 0.010* |
| ASA分级 | I | 176 (67.2) | 57 (38.5) | 1.3 (0.78–2.23) | 0.306 | 1.4 (0.74–2.49) | 0.314 |
| | II | 68 (26.0) | 29 (19.6) | 1.3 (0.78–2.23) | 0.306 | 1.4 (0.74–2.49) | 0.314 |
| | III | 18 (6.9) | 62 (41.9) | 1.0 (0.58–19.45) | 0.000 | 1.5 (2.57–11.70) | 0.000 |
| 虚弱程度 | 无虚弱 | 135 (51.5) | 52 (35.1) | 1.1 | 1.2 | 0.61–2.71 | 0.245 |
| | 有虚弱 | 127 (48.5) | 96 (64.9) | 1.9 (1.30–2.97) | 0.001 | 1.2 (0.61–2.71) | 0.245 |
| 基线血压 | 正常 | 121 (46.2) | 18 (12.2) | 1.1 | 1.0 | 7.3 (4.16–12.73) | 0.000 | 1.4 (2.56–8.95) |
| | 低 | 109 (41.6) | 118 (79.7) | 2.5 (1.10–5.78) | 0.000 | 1.4 (2.56–8.95) | 0.000 |
| | 高 | 32 (12.2) | 12 (8.1) | 2.5 (1.10–5.78) | 0.029 | 0.7 (0.26–2.0) | 0.535 |
| 输液量（ml） | >500 | 140 (53.4) | 46 (31.1) | 1.3 (0.79–2.13) | 0.309 | 0.8 (0.46–1.51) | 0.548 |
| | <500 | 94 (35.9) | 40 (27.0) | 1.3 (0.79–2.13) | 0.309 | 0.8 (0.46–1.51) | 0.548 |
| 使用抗焦虑药物 | 否 | 236 (90.1) | 127 (85.8) | 1.1 | 1.5 (0.81–2.77) | 0.193 | |
| | 是 | 26 (9.9) | 21 (14.2) | 1.5 (0.81–2.77) | 0.193 | |
| 麻醉诱导剂 | 氯胺酮 | 113 (43.1) | 59 (3.9) | 1.1 | 1.0 (0.35–1.03) | 0.064 | 1.5 (0.65–1.67) |
| | 苯硫喷妥钠 | 83 (31.7) | 26 (17.6) | 0.6 (0.35–1.03) | 0.064 | 1.5 (0.65–1.67) |
| | 丙泊酚 | 66 (25.2) | 63 (42.6) | 1.8 (1.15–2.92) | 0.011 | 0.7 (0.35–1.67) |

*：统计显著；加粗的变量具有统计学意义；CI：置信区间

**讨论**
在我们的研究中，接受手术的老年患者中，插管后低血压（PIH）的总体发生率为36.10%。这表明超过三分之一的老年患者在插管后立即出现了血压急剧下降的情况。这一发现突显了在多中心研究中麻醉管理老年患者时面临的重大临床挑战，尤其是当时缺乏实时先进的血流动力学监测。这一结果与先前的研究一致，这些研究通常报告PIH的发生率在25%到65%之间[22–26]。然而，我们的结果高于之前的研究[5,27]。这种差异可能是由于定义的不同（在我们的研究中，PIH是根据收缩压阈值来定义的）、临床环境以及社会学人口统计因素造成的。

我们的研究确定，极高龄（>80岁）是一个强有力的预测因素，这类患者发生PIH的可能性是65-70岁患者的三倍。这可能是由于与年龄相关的生理储备减少、自主调节能力下降或压力感受器反射反应减弱，从而影响了患者对麻醉效果的代偿能力。同样，来自泰国、加拿大和印度的研究也报告了极高龄与插管后低血压的发生有独立关联[12,23,28]。此外，我们的研究还发现，较高的ASA体能等级（III级）是与PIH相关的因素。这一发现与Jor等人及Reich等人的研究结果一致，他们表明较高的ASA体能等级是PIH的风险因素[3,24]。这可能是因为体能等级较高的患者缺乏处理麻醉诱导剂所引起的交感神经抑制效应所需的代偿机制。

另一个显著因素是插管前已存在的低血压，这与PIH的发展有很强的相关性。我们的研究与中国Cheng等人的研究相似，后者显示基线收缩压与PIH有独立关联[29]。这支持了这样一个观点：较低的基线血压（由于血管内低血容量、术前禁食或脱水以及既往疾病）是PIH的一个重要预测因素[3,13]。最后，我们的研究发现，在诱导前不进行输液与术后低血压的发生率显著增加有关，而在诱导前接受输液的患者的发生率则较低。我们的发现与其他研究的结果一致，这些研究表明，未接受插管前输液的患者的PIH发生率明显高于接受输液的患者[30,31]。

与其他研究不同的是，性别、BMI、虚弱程度、麻醉药物和手术类型在我们的研究中并未显示出与PIH的显著关联[5,13,14,22,32]。这可能是由于研究人群和环境的差异。关于麻醉药物，我们观察到选择麻醉诱导剂与PIH无关，这与克罗地亚和泰国的研究结果不符，后者的研究认为丙泊酚是导致插管后低血压的最显著因素[16,23]。这种差异的一个可能的解释是，这些研究中最常用的麻醉诱导剂是氯胺酮，使用比例约为42%。

总体而言，我们的结果表明，个体患者的基线特征以及麻醉实践在插管后低血压的发生中起着关键作用。这些因素对于评估风险和制定针对性的预防策略以增强这一人群的血流动力学稳定性至关重要。

**研究的优势**
本研究的优势在于其多中心设计和系统采样技术，这提高了结果的普遍性。数据来自一个多学科机构，涵盖了涉及老年手术的多个部门。

**研究的局限性**
本研究的显著局限性在于缺乏类似的背景下的可比文献，这使得将我们的发现与以往的研究结果进行对比变得困难。排除正在服药的患者和接受紧急手术的患者可能会低估PIH在现实世界中的实际负担，尤其是在高风险老年人群中。此外，我们没有收集患者离开手术室后可能出现的潜在长期并发症的数据。由于研究设计是观察性和横断面的，它只能捕捉到某一时间点的情况，因此无法得出因果关系的结论。

**结论**
本研究揭示了在埃塞俄比亚东部转诊医院中，老年患者中插管后低血压的发生率非常高，影响了超过四分之一的研究对象。研究结果强调，血流动力学不稳定并非随机现象，而是受到患者特定因素和提供者因素的显著影响。因此，对于老年患者，可能需要制定个性化的麻醉诱导方法，以确保围手术期安全。

**建议**
基于本研究的发现，对于麻醉提供者：
- 对于年龄较大、ASA评分较高且在诱导和气管插管前血压较低的老年患者，应考虑进行液体补充。

对于医院/机构：
- 制定特定的老年患者诱导方法指南。
- 确保所有手术室都能持续提供血管加压药和液体。

对于研究人员：
- 未来的研究应采用前瞻性队列设计或随机对照试验，以评估PIH对埃塞俄比亚背景下术后结果的长期影响。