由粘连带引起的肠系膜动脉压迫导致的急性肠系膜缺血，继发回肠扭转和内疝：一例罕见病例报告

《Anesthesiology》：Acute mesenteric ischemia caused by adhesive-band-induced mesenteric artery compression with secondary ileal volvulus and internal hernia: a rare case report

　　引言：急性肠系膜缺血（AMI）是一种外科急症，由肠系膜血管血流不足引起，导致肠道缺血并最终引发肠壁坏疽。该病可能由动脉血栓形成、栓塞、肠系膜静脉血栓形成或非阻塞性全身性低灌注引起。

病例报告：我们报告了一例73岁女性的罕见AMI病例，她有腹部子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术的既往手术史。患者突然出现剧烈腹痛，但体检结果相对较轻；尽管使用了多种止痛药，疼痛仍未缓解，这提示可能存在潜在的手术相关病变。计算机断层扫描血管造影（CTA）显示类似回肠的肠扭转伴有血管受损，以及内疝的特征，因此需紧急手术。初次手术时医生认为仍有挽救肠道的可能性，但在48小时后重新手术时确认必须切除受影响的肠段。

讨论：AMI患者通常表现为突发性腹痛，但体检结果（柔软的腹部，触诊时仅有轻微或无压痛）与腹痛程度不符。实验室检查有助于诊断，但敏感性和特异性不足。CTA是确诊的主要影像学方法。

结论：本案例揭示了一种罕见的AMI机制，强调了详细询问病史和进行彻底体检的重要性，并强调了早期诊断和治疗诸如AMI等危急外科病情的必要性。

引言：急性肠系膜缺血（AMI）是一种由于肠系膜血管血流不足导致的急性病情，最终会引起肠壁缺血和坏疽。虽然相对罕见，但它可能危及生命[1]。

亮点：本文描述了一种罕见的急性肠系膜缺血（AMI）原因：远期手术导致的肠系膜血管受到粘连带的外部机械压迫。手术发现一段小肠（空肠和近端回肠）缠绕在上肠系膜动脉的回肠分支上，也引起了AMI。这一发现极似回肠扭转，但在文献和我们的检索数据库中尚未有过报道。粘连带形成了异常的肠系膜弓，小肠通过此弓疝出，形成了真正的内疝，这种情况非常罕见。所有这些事件都是由于之前的腹部子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术所致。患者的既往病史中无明显动脉粥样硬化或心脏病的风险因素（除了高龄），而这些因素通常是AMI的典型病因；这一病史在初次诊断时未能引起足够重视，导致诊断延迟，从而影响了治疗结果。

AMI通常由栓塞引起，主要影响上肠系膜动脉（SMA）。前驱事件可能包括心房性心律失常、充血性心力衰竭、心肌缺血或梗死、心肌病和室性动脉瘤，这些都会促成血栓形成并最终导致缺血。急性肠系膜动脉血栓形成的患者通常已有动脉粥样硬化。在心力衰竭、外周低氧血症或再灌注损伤的情况下，SMA可能发生血管痉挛[2]。肠系膜缺血的早期特征是剧烈腹痛，但体征轻微；腹部保持柔软，几乎没有压痛。后期可能出现轻度心动过速。随着坏死的发展，会出现腹膜炎的表现，如明显的腹痛、腹部保护性肌肉紧张、僵硬和肠鸣音消失。粪便可能呈血样（随着缺血加重，这种可能性增加）。突然发生的腹痛可能提示动脉栓塞，但并不能确诊；而逐渐加重的腹痛则更常见于静脉血栓形成。有餐后腹部不适病史的患者（提示肠绞痛）可能存在动脉血栓[3]。早期诊断肠系膜缺血尤为重要，因为一旦发生肠梗死，死亡率会显著增加。如果诊断仍不确定，可以进行肠系膜血管造影或计算机断层扫描血管造影（CTA），尽管临床特征比影像学检查更为关键。对于50岁以上且有已知风险因素或易感条件的患者，如果出现突然的剧烈腹痛，必须考虑肠系膜缺血的可能性[3]。有明显腹膜症状的患者应直接送入手术室进行诊断和治疗。对于其他患者，选择性肠系膜血管造影或CTA是首选的诊断方法。如果存在标准静脉造影的禁忌症，可以使用磁共振血管造影（MRA）[3]。其他影像学检查和血清标志物可以在疾病早期显示异常，但在早期诊断时敏感性和特异性较低。普通腹部X光片主要用于排除其他原因（如肠穿孔），尽管在疾病后期可能会出现肠气胀或门静脉气体。这些征象在CT扫描中也能看到，CT还能更准确地显示血管阻塞情况。多普勒 ultrasound 有时可以识别动脉阻塞，但其敏感性较低。MRI对于近端血管阻塞非常准确，但对于远端阻塞的准确性较低。血清标志物（如肌酸激酶和乳酸）在坏死时会升高，但这些变化是非特异性的[3]。

初始治疗应立即开始，包括提供氧气、液体复苏和止痛，如果出现穿孔或细菌转移导致的败血症迹象，应给予静脉注射抗生素（IV抗生素）作为主要治疗方法。对于急性肠系膜静脉血栓形成，静脉肝素输注（抗凝治疗）是主要手段。患者需禁食，因为诊断后随时可能需要手术[4]。最终治疗的关键决策是是否立即进行开腹手术、采用血管内介入方法还是仅依赖药物治疗。如果出现腹膜炎或其他肠梗死迹象，则必须进行开腹手术（除非适合采用姑息性治疗，此时可参考P-POSSUM和NELA评分系统辅助术前决策）。不建议使用腹腔镜来评估缺血范围。对于第二次手术（或血管内介入后的开腹手术）应保持较低的门槛[4]。本文描述了一例73岁女性的临床病例，她有腹部子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术的既往史，AMI由一次旧手术后的少见原因引起，这强调了详细询问病史和进行彻底体检的重要性，即使在病史不典型时也应保持对AMI的高度怀疑。此外，本案例还提示了另一种潜在的病因，即任何机械性的肠系膜动脉外部压迫。本病例报告遵循了SCARE checklist[5]的标准编写。

方法：本案例报告描述了一名73岁女性的临床表现、诊断过程、手术治疗和临床结果。患者出现持续数小时的急性腹痛，既往病史无异常。数据通过临床评估、影像学检查和组织病理学及外科评估获得。我们使用PubMed和Google Scholar进行了全面的文献回顾，以寻找其他由肠系膜血管外部机械压迫引起的AMI病例。据我们所知，未发现描述相同病因的已发表报告。本手稿遵循SCARE（外科病例报告）2025 checklist的标准编写。

病例报告：一名73岁女性因突然出现剧烈、持续的弥漫性腹痛（主要发生在腹部左侧）就诊于急诊科（ED）。腹痛无明显加重或缓解因素，并伴有两次呕吐。最初，她因经历了一次特别紧张的社会事件而被怀疑为急性应激反应（心身疾病），接受了静脉注射对乙酰氨基酚止痛、肌肉注射普鲁米嗪缓解症状及安定镇静。尽管进行了这些干预，患者的腹痛仍未缓解，这引发了对其潜在器质性疾病的担忧，尤其是手术相关的疾病。她的最后一次排便发生在当天早上。患者的既往病史中，除约10年前进行的腹部子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术外，无其他显著疾病史。值得注意的是，她还有长期慢性便秘，大约每十天排便一次，偶尔需要手动排便。她没有重要的家族史、药物史或社会史，也没有已知的药物或食物过敏。体检时，患者因难以忍受的腹痛而显得极度不适。她意识清醒，对时间、地点和人物有认知。有趣的是，腹部柔软，无明显保护性肌肉紧张或僵硬，但右下腹有轻微压痛。这种腹痛的严重程度与相对较轻的体检结果之间的明显差异强烈提示AMI。直肠指检正常，排除了可能导致机械性肠梗阻的粪便嵌塞。

实验室检查包括全血细胞计数、尿液分析、肾功能和肝功能测试、血清淀粉酶水平、乳酸脱氢酶水平、血清电解质（Na+、K+、Cl? 和葡萄糖）以及C反应蛋白水平。所有结果均正常，除了D-二聚体水平为1077 ng/mL（参考上限为500 ng/mL）和轻度白细胞增多。动脉血气（ABG）分析显示高阴离子间隙代谢性酸中毒，并伴有代偿性呼吸性碱中毒，这提示组织灌注不足，这些结果与AMI相符。血清钠水平在正常范围内，不提示肠穿孔。

表1显示了动脉血气结果：
| 参数 | 结果 | 下限 | 上限 |
|-------------|------------|----------|----------|
| pH | 7.36 | 7.35 | 7.45 |
| pCO2 | 25.1 | 35.4 | |
| pO2 | 85 | 85 | |
| HCO3? | 17.2 | 28 | |
| 阴离子间隙 | 25.2 | 12 | |

腹部X光片显示腹部气体分布正常，无气液平面或肠袢扩张。腹部影像学检查发现肠内气体过多和脂肪肝。CTA图像（图1）显示下腹部有轻度增厚的回肠小肠袢，呈C形排列。观察到肠系膜血管扭曲、肠系膜脂肪水肿，以及进入和离开该区域的肠段汇聚并聚集。受影响的黏膜和肠壁在肠段簇内显示相对低增强，而供血的肠系膜动脉分支增强较弱，提示缺血性改变和血管灌注受损。观察到少量腹腔内自由积液。这些征象强烈提示闭合环状小肠梗阻，可能是由于内疝或肠扭转引起。根据影像学结果和临床高度怀疑，立即进行了紧急中线开腹手术。患者按照医院急诊程序进行了手术准备。术中发现约80厘米长的回肠段呈暗紫色，提示缺血性改变，并伴有肠系膜缠绕（类似回肠扭转），以及粘连带缠绕在上肠系膜动脉的回肠分支和回肠系膜上，导致外部压迫引起的机械性缺血。此外，一群纤维性粘连将回肠中段的反系膜边与乙状结肠的系膜连接起来（图2(B)），使得一段回肠能够向下穿过这个弓形结构，从而形成了内疝。术中发现粘连带引起的系膜压迫是导致AMI的原因，随后引发了回肠扭转和内疝。手术中，医生仔细分离了围绕回肠段的粘连带，并将受影响的肠段释放并复位。恢复血流后，将受影响的肠段浸泡在温热的生理盐水中，以便在再灌注后重新评估，几乎所有肠段都恢复了粉红色；因此，医生决定不切除该肠段的任何部分。两天后进行的再次手术显示肠壁严重充血，导致管腔明显狭窄。在系膜内发现了多个血栓，因此需要切除受影响的肠段并进行侧对侧吻合（图2(C)），这表明在第一次手术后发生了急性血栓事件，或者回肠段发生了复位，这是早期术后并发症之一。

术后病情出现了多种手术和医疗并发症，患者需要在外科重症监护室接受长时间治疗，期间接受了密切观察和多学科的支持性护理。

**讨论**
AMI可以定义为通过系膜血管的血流量突然下降。这种状况的进展迅速，在60-80%的病例中可能导致死亡。由于症状不典型，诊断较为困难，因此需要高度警惕并尽早诊断和治疗，以预防或减少相关并发症和死亡率[2]。AMI可由多种原因引起，包括栓塞导致的系膜动脉阻塞（占49%的病例）或血栓形成（占29%的病例），后者被认为是AMI最常见的原因；其次是由于内脏灌注不足和血管收缩引起的非阻塞性系膜缺血（占20-22%的病例），这种情况常见于心脏输出量低、低血容量或使用洋地黄、血管加压药、麦角胺等血管收缩药物的危重患者。此外，AMI还可能由系膜静脉血栓形成引起（占10%的病例），这可能与高凝状态、门脉高压和恶性肿瘤有关[6]。我们的患者没有AMI的常见危险因素，如动脉粥样硬化、心房颤动、主动脉瘤或高凝状态，但年龄被认为是AMI的一个危险因素[7,8]。

诊断需要详细的病史和体格检查，确诊AMI需要通过高分辨率CTA来显示血管病变、肠壁增厚或出血、或肠管扩张。AMI患者的实验室检查可能显示白细胞增多、高阴离子间隙代谢性酸中毒和乳酸水平升高，在我们的病例中也存在代偿性呼吸性碱中毒（见表1）；然而，目前没有特定的AMI生物标志物，这使得AMI的诊断较为困难[9,10]。

本案例揭示了一种罕见的AMI病因：术中发现粘连带压迫了回肠系膜的血管，这是AMI的主要机制；同时这些粘连带还形成了一个弓形结构，导致了小肠袢的内疝以及该回肠袢在其系膜周围的扭转，进而引发了回肠扭转。所有这些并发症都是由于之前的腹部手术造成的，这表明获取既往手术史的重要性，即使手术时间很久远。即使病史较短，也应详细记录包括当前疾病的情况，因为AMI的疼痛通常是突然出现且持续不断的。如果腹痛弥漫、位置不明确，并且与体格检查结果不成比例（尽管患者腹部柔软且无明显压痛，但仍然剧烈疼痛），则必须考虑AMI，同时还需要排除其他鉴别诊断，如腹腔间隔综合征、坏死性筋膜炎、糖尿病酮症酸中毒、急性皮肤卟啉病和镰状细胞危象等，每种情况都有其特定的临床表现，并且发生在特定的临床背景下[8]。

在AMI中，肠道灌注减少会导致细胞缺氧，进而引发从有氧代谢向无氧代谢的转变，导致乳酸积累，进而引起高阴离子间隙代谢性酸中毒，这通常表现为血气分析中的pH值降低和碳酸氢盐水平下降。血清乳酸水平的升高是AMI的一个敏感但不特异性的标志物，反映了组织灌注不足的严重程度。D-二聚体水平可能因血栓形成而升高，但缺乏特异性。作为代谢性酸中毒的代偿机制，患者常常会出现过度通气，从而导致继发性呼吸性碱中毒。这些实验室异常，尤其是乳酸中毒和高阴离子间隙，是AMI早期诊断的关键指标；它们解释了pH值向酸中毒方向偏移的现象（正常pH范围为7.35-7.45），但由于代偿作用，pH值仍保持在正常范围内（本案例中的pH值为7.36，接近正常范围的下限）[11,12]。

AMI的诊断需要高度警惕，以避免漏诊，因为早期诊断对于改善预后和防止严重并发症（如肠坏死及其后果，如脓毒症和脓毒性休克、穿孔、弥漫性急性腹膜炎以及广泛的肠切除术）至关重要。本案例还揭示了一种较少见且报告不足的AMI原因，即粘连带对系膜血管的机械性压迫。通过对现有文献的全面回顾，我们没有发现任何将粘连带归类为AMI已知病因（系膜动脉阻塞、非阻塞性系膜缺血和系膜静脉血栓形成）的研究。鉴于这一分类上的空白，我们建议新增一个类别，包括导致系膜血管外部机械性压迫的原因。这一类别应包括罕见但具有临床意义的情况，如粘连带压迫、腹腔内肿瘤、大型血肿或其他占位性病变。将这些机械因素视为独立病因对于及时诊断和干预非常重要，尤其是在没有传统AMI危险因素的患者中。

在排除器质性病因后，必须考虑精神疾病、焦虑和心身障碍的可能性。此外，当患者在接受充分止痛治疗仍无改善时，还需考虑更严重的医疗状况[14]。

**结论**
本案例揭示了一种由粘连带引起的系膜动脉外部压迫导致的罕见AMI机制。该病例强调了详细病史采集和全面体检的重要性，因为这两点有助于判断最可能的诊断，并有助于确保不会遗漏急性或危急情况。如本例所示，患者除了高龄外没有其他AMI危险因素，但有过腹部复杂的手术史（TAH-BSO），这类手术常常会导致粘连。这再次强调了病史收集的重要性，即使某些情况发生在很久以前，也不能忽视。此外，本案例还强调了早期诊断和管理急性手术状况（如AMI）的重要性，这可以提高预后并降低发病率和死亡率。同时，对于生存能力存疑的肠段，如果足够长，允许其保持在原位可能是有益的，这样可以减少单独进行切除术和端对端吻合术后出现的手术和医疗并发症。特别是，吻合术可能导致后期出现短肠综合征，因此48小时后的再次手术对于确保肠段存活至关重要。

在排除严重的器质性病因后，必须考虑心身疾病或精神障碍的可能性，因为这些是排除性诊断，不适用于AMI等紧急临床状况。