对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS），在体外膜氧合（ECMO）之前首先进行非侵入性呼吸支持：一项荟萃分析

《ASAIO Journal》：Noninvasive Respiratory Support Before Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Respiratory Distress Syndrome: A Meta-Analysis

　　在需要动静脉（VA）体外膜氧合（ECMO）且安装有下腔静脉（IVC）植入滤器的患者中，放置股静脉引流导管可能会导致这两种装置发生机械性卡住。这种配置增加了插管和拔管过程中的并发症风险，包括IVC过滤器移位、断裂或静脉损伤。尽管存在这一临床挑战，但关于在植入IVC过滤器的患者中安全进行VA ECMO拔管的报道仍然很少；因此，手术指南也相当有限。我们报告了一例患者的病例：该患者患有广泛的肺血栓栓塞，接受了外科肺血栓切除术和IVC过滤器植入手术，随后因顽固性心脏骤停而进行了体外心肺复苏（ECPR）。VA ECMO是通过股静脉插管建立的，其中引流导管穿过了IVC过滤器。在术后第10天，在ECMO支持下，在荧光镜引导下成功安全地拔除了股静脉导管，没有任何手术并发症。

对于需要动静脉（VA）体外膜氧合（ECMO）且安装有下腔静脉（IVC）植入过滤器的患者，通常建议采用能够防止引流导管与IVC过滤器相互作用的插管策略，以减少手术相关并发症。可以考虑其他静脉插管部位，或者在插管过程中使用影像引导来确保引流导管的安全放置并避免损伤IVC过滤器。然而，在体外心肺复苏（ECPR）期间，可能无法方便地到达其他插管部位，而且可能没有足够的时间准备辅助影像检查。在这种情况下，为了迅速启动ECMO支持，股静脉插管往往是不可避免的。因此，引流导管可能会直接接触到植入的IVC过滤器。当血流动力学稳定后需要拔除ECMO导管时，传统的盲目拔管方式可能会增加IVC损伤、IVC过滤器变形或移位的风险。尽管存在这些担忧，目前尚无共识建议来指导在存在设备间相互作用的情况下如何安全拔除ECMO导管。

在此，我们报告了一例患者在ECPR期间接受VA ECMO治疗的病例，其中股静脉引流导管穿过了IVC过滤器。我们展示了在荧光镜引导下成功无并发症拔除引流导管的案例，强调了在这种高风险临床情况下的一种可行安全拔管策略。

**病例介绍：**

一名44岁的男性（体重87公斤，身高175厘米），有高血压和痛风的病史，在叉车事故中遭受严重的胸部和骨盆挤压伤后，被转送到我们中心。入院第二天，患者出现了突发性呼吸困难和胸痛，随后病情进展为呼吸衰竭，需要气管插管。尽管进行了及时机械通气，但其低氧血症仍然加重，并伴有乳酸酸中毒的恶化。因此，开始采用静脉-静脉（VV）ECMO（引流管：左侧股总静脉，23 Fr；灌注管：右侧颈内静脉，17 Fr）。胸部CT显示右肺动脉有广泛的肺血栓栓塞（PTE），并伴有双侧磨玻璃样阴影，符合肺部挫伤的表现。尽管进行了抗凝治疗，患者仍依赖ECMO支持。由于ECPR第6天的胸部CT显示PTE和肺部挫伤未见改善，因此在同一天进行了外科肺血栓切除术。手术过程中成功脱离了VV-ECMO支持。由于预计需要多次手术干预，这会导致系统抗凝治疗的中断，因此植入了一个自扩张式单件镍钛合金IVC过滤器（Argon Medical Devices, Inc., Athens, TX）。术后第5天患者成功拔除了气管管。

术后第10天，患者主诉急性胸闷，随后发生突发性室颤。立即进行了心肺复苏和气管插管，心脏骤停时ECMO团队迅速启动。经过短暂的自主循环恢复后，再次发生顽固性心脏骤停，随即开始VA ECMO支持。通过经皮超声引导对右侧股总动脉和静脉进行插管，并在心脏骤停后30分钟使用17-Fr动脉导管和21-Fr静脉引流导管（HLS Peripheral cannula; Getinge Group, Rastatt, Germany）以及Permanent Life Support (PLS; Maquet, Rastatt, Germany）系统建立了VA ECMO。初始ECMO流量维持在2.5 L/min，以达到平均动脉压大于60 mm Hg。

增强CT显示有大量血流动力学显著的胸腔积液，被认为是导致心脏骤停的原因，于是进行了视频辅助胸腔镜下胸膜窗口手术以引流积液。术后经胸超声心动图和24小时动态心电图监测未发现其他结构性或心律失常性导致心脏骤停的原因。因此计划在ECMO第10天进行VA ECMO脱离。患者一直在接受肝素输注，在拔管前6小时停止了肝素使用。然而，CT显示股静脉导管穿过了先前植入的IVC过滤器（图1和图2）。由于需要实时可视化导管与过滤器的关系，选择了实时荧光镜引导。在拔管过程中，引流导管在持续实时荧光镜监测下缓慢抽出。当遇到阻力时，暂时停止拔管，并轻轻旋转导管以释放过滤器支杆与导管侧孔之间可能发生的卡住，之后继续拔管（视频1，补充数字内容）。VA ECMO拔管成功完成，没有并发症，IVC过滤器保持完好且位置未改变（图3）。

**讨论：**

一般来说，推荐使用影像引导进行ECMO插管，但这种指导主要针对插管过程，尚未专门针对拔管过程制定建议。截至目前，对于植入IVC过滤器的患者，尚无 Established的、广泛报道的安全拔除股静脉VA ECMO导管的方法。当股静脉引流导管与IVC过滤器接触或缠绕时，盲目拔管可能会对过滤器造成牵拉，导致过滤器移位、变形或断裂，以及可能的IVC损伤。此外，如果引流导管牢牢卡在过滤器内，拔管失败可能需要转而采用侵入性手术干预。在设备间缠绕的情况下，荧光镜引导下的拔管是一种更安全、更可控的方法。在实时荧光镜可视化的情况下逐渐拔出导管可以持续评估IVC过滤器的位置，从而及早发现过滤器变形或移位。如果在拔管过程中怀疑IVC损伤，可以立即注射造影剂并进行静脉造影以确认诊断，必要时进行血管内干预。在我们的病例中，在荧光镜引导下拔管过程中遇到了阻力。尽管无法直接观察到确切的卡住点，但认为可能是IVC过滤器支杆部分卡在导管侧孔中。这一可能性通过使用带侧孔的导管进行的实验室模拟得到了验证，模拟结果显示过滤器支杆确实会卡在导管侧孔中并产生拔管阻力（视频2，补充数字内容）。为了解决这种疑似缠绕问题，将导管垂直于拔管轴轻轻旋转，直到阻力消失，之后成功完成了拔管，没有并发症。

在我们的病例中，患者虽然植入了IVC过滤器，但由于ECPR的紧急情况，不得不通过股动脉和静脉建立VA ECMO支持。通常，在进行ECPR的顽固性心脏骤停患者中，最常见的插管方法是将动脉灌注导管插入股总动脉，将静脉引流导管插入股总静脉。这种方法受到青睐，因为在心脏骤停期间快速复苏至关重要，而且股血管通常容易通过皮肤穿刺接入。重要的是，股静脉插管允许同时进行诸如胸部按压和气管插管等复苏操作，这些操作通常在头部和上半身进行。在本例中，当意外发生再次心脏骤停时，通过股静脉插管快速启动了VA ECMO支持。

对于植入IVC过滤器或下肢深静脉血栓的患者，有人提倡使用替代插管策略以减少设备相关并发症。Mu等人的报告中，一名因PTE导致心脏骤停的患者接受了盲法股静脉VA ECMO插管。在该病例中，股静脉引流导管在插管过程中穿过了植入的IVC过滤器，导致过滤器移位和严重变形，使得过滤器无法取出；因此患者需要终生抗凝治疗。作为一种替代方法，有人建议对于需要VA ECMO支持的植入IVC过滤器的患者，可以使用上肢静脉通路——从右心房引流的颈静脉插管结合股动脉灌注。另一篇报告描述了使用经食道超声和荧光镜引导下的股静脉VA ECMO插管，成功实现了导管放置且未损伤IVC过滤器。该报告还指出，使用较小口径的静脉导管可能提高插管成功率，并且将股静脉导管置于IVC过滤器下方可能降低过滤器相关并发症的风险。尽管这些方法在理论上具有优势，但在ECPR等紧急情况下可能难以实施。准备两个独立的插管部位（颈部和腹股沟）会增加手术复杂性并延迟体外支持的开始。此外，超声心动图和荧光镜可能无法立即使用，使得实时影像引导下的导管定位变得不可行。另外，使用较小口径的导管或将导管置于IVC过滤器下游可能会降低ECMO流量，可能导致循环支持不足，难以维持血流动力学稳定。

**结论：**

对于某些植入IVC过滤器的患者，荧光镜引导下的拔管可能是一种技术上可行的辅助方法，特别是在怀疑存在设备间相互作用的情况下。