角膜屈光透镜取出术中气泡层消失后利用脊突征进行前后平面识别

《JCRS Online Case Reports》：Use of the ridge sign for anterior-posterior plane identification after opaque bubble layer loss in keratorefractive lenticule extraction

　　

引言：在角膜屈光透镜取出术（KLEx）过程中，不透明气泡层（OBL）的消失使依赖气泡建立的视觉线索（如白环征和弯月形征）无法使用，增加了前后平面辨识的难度。我们报道2例病例，证明先前描述的脊征作为一种实时视觉指标，在OBL丧失的情况下有助于准确确认平面定位及透镜分离。

患者及临床发现：病例1为28岁男性，近视性散光，断层扫描正常。病例2为30岁女性，低度近视，角膜厚度充足。两例中，手术过程中因计划外暂停，最初形成的OBL消散。恢复分离时，界面处无气泡。

诊断、干预及结局：两例中，OBL的缺失使常规视觉征象失去帮助。在侧面切口的一侧创建一个小的前向腔隙，随后在另一侧创建一个后向腔隙。先前描述的脊征——即连接帽和基质床的倾斜脊——得以观察到，证实了正确的平面入口。透镜被顺利取出。两例术后未矫正远视力均为20/20。

结论：在这2例中，尽管OBL完全丧失，先前描述的脊征似乎对前后平面鉴别有帮助，提示在常规依赖OBL的征象不再可见时具有潜在的临床应用价值。

前后透镜平面的辨识对于安全有效地进行角膜屈光透镜取出术（KLEx）至关重要。传统术中征象，包括闪烁征、白环征和弯月形征，均依赖足够的不透明气泡层（OBL）形成。当OBL消失时，这些征象难以辨认，增加了不慎进行后平面分离的风险。

脊征，先前被描述为在已分离和未分离两半交界处、连接帽与基质床的倾斜透镜脊，是一种不依赖OBL存在的解剖标志。本报告呈现了2例在长时间暂停后发生完全OBL丧失的病例，说明了当常规依赖OBL的视觉线索缺失时，脊征用于平面辨识的潜在临床应用价值。

患者同意声明：已从两位患者处获得书面知情同意，同意发表临床数据和图像。对于不超过3例患者的病例报告，无需机构审查委员会批准。已按照适用法规保护患者隐私。

病例报告

病例1：一名28岁男性因右眼近视散光矫正接受小切口透镜取出术（SMILE），球镜-3.00屈光度，柱镜-1.00屈光度×180度。中央角膜厚度520μm，计划帽深130μm，透镜厚度80μm（光学区域6.5mm），侧面切口宽度2mm。为矫正散光增加1mm过渡区。标准飞秒激光应用后，患者因焦虑要求暂停。20分钟后，OBL完全消散。

打开侧面切口时没有任何视觉平面辨识线索。使用分离器在侧面切口一侧、透镜前方向前分离平面以创建小的前向腔隙，随后在另一侧、透镜后方向后分离平面以创建后向腔隙。两个腔隙的创建通过脊征得到确认。脊征表现为一条倾斜悬挂的脊，一侧连接帽，另一侧连接基质床。随后，我们将钝性分离器插入前分离平面，使器械臂位于两个平面已分离和未分离两半的交界处。当器械臂在已分离和未分离两半交界处轻轻向前推时，视觉征象得到增强，从而能够更清楚地看到一侧连接帽、另一侧连接基质床的倾斜悬挂透镜脊。

通过钝性分离器确认前透镜平面入口后，对前平面进行分离。随后通过后通道对后平面进行分离。分离完成，使用同一分离器取出透镜。术后第1天未矫正远视力（UDVA）为20/20，1个月时仍为20/20。

病例2：一名30岁女性因右眼-2.00屈光度近视计划接受SMILE手术。中央角膜厚度530μm，计划130μm帽和55μm薄透镜。飞秒激光应用后，患者出现头晕，需暂停30分钟。恢复手术时，OBL完全消失。

尽管没有气泡相关线索，且透镜较薄增加了难度，仍在一侧创建小的前向腔隙，随后在另一侧创建后向腔隙。在已分离和未分离透镜两半交界处观察到脊征，证实了正确的平面入口（图1和图2）。透镜取出顺利，无任何阻力（视频1）。术后第1天UDVA为20/20，1个月内保持稳定。

图1：开放多媒体模态。不透明气泡层丧失后，脊征表现为倾斜的组织脊，有助于前后平面辨识。

图2：开放多媒体模态。动画图像展示脊征。

视频1：病例2展示了SMILE手术中不透明气泡层完全丧失后，脊征用于前后平面辨识。

讨论

这2例提示了先前描述的脊征在KLEx过程中OBL消散时的潜在临床应用价值。本报告并未引入新的手术征象，而是展示了脊征在不常见的术中暂停后OBL完全消失情况下的实际应用。

OBL丧失消除了白环征、弯月形征和闪烁征等视觉线索，增加了错误平面分离的风险。然而，在界面OBL完全丧失的情况下，先前描述的脊征在2例中仍然可见。脊征的关键区别在于它是一种基于组织的解剖征象，而非依赖气泡的光学征象。脊征提供了一种独特的视觉方法来确认组织平面辨识，不依赖触觉反馈，有助于在进入后平面之前进行前平面分离。它表现为在两个平面已分离和未分离区域交界处，连接上方帽和下方基质床的斜向脊。其缺失表示入口不正确，如前平面错误分离时透镜持续连接于帽，或后平面错误分离时持续连接于基质床。

脊征应作为其他术中视觉和触觉线索的辅助手段，而非单独使用。在这2例中，它在OBL完全丧失后提供了额外的解剖参考。

在这2例不常见的病例中，脊征作为术中指南。该征象似乎有助于决定是继续分离、重新尝试平面入口还是暂停手术重新评估，从而可能最小化后续并发症风险。在不良条件下易于辨认的特点表明，它对经验较少的医生可能特别有用，即使在涉及薄透镜或对比度降低的情况下，也能实现可靠的平面辨识，无需高级器械或复杂技术。此外，在透镜平面形成过程中不慎创建假基质通道时，脊征缺失，这强化了其在提高KLEx精度和手术安全性方面的作用。

两位患者均表现出优异的视觉结局。虽然仅限于2例，但观察结果表明，先前描述的脊征在OBL完全消失这一特定不常见情况下可能是有用的术中指南。

总之，本报告展示了在2例KLEx中OBL完全消失的不常见情况下，先前描述的脊征的实际应用。基于有限的临床经验，脊征可能作为其他术中视觉和触觉线索的有用辅助，用于前后平面辨识。需要更大的前瞻性研究来确定其可重复性和更广泛的临床应用价值。

已知内容

KLEx过程中前后平面辨识通常依赖不透明气泡层（OBL）相关征象，如白环征、弯月形征和闪烁征。OBL丧失可使这些线索难以辨认，增加错误平面分离的风险。

本文补充内容

本报告表明，先前描述的脊征在OBL完全丧失后仍可辨识，可能有助于在常规依赖OBL的视觉线索缺失时进行KLEx的前后平面辨识，从而将其临床应用扩展到这一特定手术场景。