眼内及晶状体物质的视网膜下迁移：2例报告

《JCRS Online Case Reports》：Subretinal migration of intraocular and crystalline lens material: report of 2 cases

　　

引言：视网膜下晶状体物质是一种罕见情况，文献中仅报道了 10 例：2 例发生于钝挫伤后，8 例发生于各种手术后，包括超声乳化和经平坦部晶状体切除术。本文回顾了当前文献，并报道了 2 例罕见的晶状体物质视网膜下移位病例。患者与临床发现：据作者所知，病例 1 是文献中报道的第二例视网膜下人工晶体（IOL），也是第一例描述其移除过程的病例。该病例发生于一位 27 岁男性，在飞秒激光辅助白内障手术后，出现了人工晶体移位和巨大视网膜裂孔。病例 2 描述了一位 74 岁男性在超声乳化术并发后囊破裂和巨大视网膜裂孔后，白内障晶状体核的视网膜下移位。诊断、干预及结果：在两例病例中，均通过经平坦部玻璃体切除术，使用眼内镊将物质经巨大视网膜裂孔移出进行清除。结论：本病例报告回顾了当前文献，并强调了尝试从前路提取向后移位的晶状体核的风险，术前充分散瞳眼底检查的重要性，以及保守治疗在特定病例中的潜在作用。

视网膜下晶状体物质是一种罕见情况，发生于晶状体物质经巨大视网膜裂孔（GRT）向后迁移时。文献中仅报道了 10 例：2 例发生于钝挫伤后，其余发生于包括超声乳化、经平坦部晶状体切除术和穿通术在内的各种手术后。1–10 后段残留的晶状体碎片通常应予以移除，因为它们可能导致青光眼、角膜水肿、葡萄膜炎、囊样黄斑水肿、视网膜裂孔和视网膜脱离。11 残留视网膜下晶状体物质的行为尚不明确，因为大多数报道病例均通过经平坦部玻璃体切除术（PPV）、眼内镊操作和全氟化碳液体（PFCL）进行了手术治疗。根据其大小，残留视网膜下晶状体物质可能引起与玻璃体腔内残留晶状体碎片相关的类似并发症。在 2 例报道病例中，玻璃体切除眼中的残留视网膜下白内障晶状体物质在 12 个月后几乎完全吸收，矫正远视力（CDVA）达到大于 6/18。4,8 在本病例系列中，我们报道了 2 例罕见的视网膜下晶状体物质病例。据作者所知，病例 1 是文献中报道的第二例视网膜下人工晶体（IOL），也是第一例描述视网膜下人工晶体移除过程的病例。

患者同意声明
作者证明已获得所有适当的患者书面同意书。在此表格中，患者同意其图像和其他临床信息在期刊中报告。患者理解其姓名和首字母不会被发表，并将尽最大努力掩盖其身份，但无法保证匿名。

病例报告
病例 1
一名 27 岁男性被转诊，疑似左眼人工晶体半脱位，时间为飞秒激光辅助白内障手术后 3 周。根据有限的记录，手术报告为“艰难但无异常”。然而，术后第 1 天需要手术重新定位晶状体。推测白内障原因为外伤性，因为患者是职业拳手，且有双侧皮质性白内障。患者有关节过度灵活性，但无其他相关病史。就诊时，受累左眼视力为光感及定位，眼压 8 mm Hg。裂隙灯检查显示囊袋颞侧前方撕裂，伴部分向后移位，植入的一体人工晶体无法看清。显著的后囊混浊阻碍了清晰的眼底观察，尽管注意到视网膜脱离。B 型超声证实为视网膜脱离伴巨大视网膜裂孔（图 1）。右眼有皮质性白内障，CDVA 为 6/9。右眼裂隙灯和眼底检查其余部分正常。
开放式多媒体模态 图 1。开放式多媒体模态 B 型超声显示视网膜脱离伴巨大视网膜裂孔及视网膜下人工晶体。红箭头指示巨大视网膜裂孔。蓝箭头指示视网膜下人工晶体。
在区域麻醉下行三切口 23 号经平坦部玻璃体切除术。发现裂孔源性黄斑脱离的视网膜脱离，范围从 2 点到 8 点共 6 个钟点，颞侧巨大视网膜裂孔从 2 点到 6 点。完成玻璃体切除并注入 PFCL 后，在后极部视网膜下空间发现一体人工晶体，覆盖黄斑并累及中心凹（图 2）。随后抽出 PFCL。使用眼内镊将视网膜下人工晶体从脉络膜表面抬起，经巨大视网膜裂孔移入玻璃体腔，并通过巩膜切口取出，切口用 10-0 单股尼龙线缝合。取出人工晶体后，进行气液交换、360 度眼内激光光凝和 PFCL 注入。随后将 PFCL 置换为硅油。患者处于无晶体状态。
开放式多媒体模态 图 2。开放式多媒体模态 透过视网膜脱离观察到的覆盖黄斑的视网膜下一体人工晶体术中表现。
术后视网膜保持附着，包括 3 个月后取出硅油时。取出一体人工晶体 6 个月后，植入缝线固定后房型人工晶体，CDVA 改善至 6/12。

病例 2
一名 74 岁男性在右眼超声乳化术并发后囊破裂（PCT）和晶状体核碎片掉落后的第 1 天被转诊。就诊时，受累右眼视力为 30 厘米处手动，眼压 16 mm Hg。裂隙灯检查显示 PCT，眼底视野保留。眼底检查发现数个向后移位的白内障晶状体碎片，一处疑似脉络膜脱离区域，以及从 12 点到 6 点的 180 度环周巨大视网膜裂孔，并有从 3 点向视盘径向延伸。在此径向延伸下方注意到一处视网膜色素上皮灼伤区域。
患者被安排立即行三切口玻璃体切除术。完成玻璃体切除并移除晶状体碎片后，进行激光光凝并注入 PFCL。患者处于无晶体状态，保留 PFCL 作为短期重液顶压，因为视网膜脱离配置不稳定、巨大视网膜裂孔以及对最初疑似脉络膜脱离区域的不确定性。1 周随访时，视网膜保持附着；然而，疑似脉络膜脱离区域持续存在。仔细观察发现一段视网膜下白内障晶状体核。重复行三切口玻璃体切除术。部分移除 PFCL，使用眼内镊将视网膜下晶状体碎片经巨大视网膜裂孔移出。随后重新注入 PFCL，追加激光光凝，PFCL 气体交换，并注射六氟化硫。1 个月随访时，视网膜再次脱离，需要重复三切口玻璃体切除术、激光光凝和硅油注入。3 个月随访时，在取出硅油、剥离玻璃膜皱褶和注射六氟化硫后，患者仍处于无晶体状态，CDVA 为 6/120。

讨论
视网膜下晶状体物质是一种罕见且异常的情况，由晶状体物质在共存巨大视网膜裂孔的情况下向后迁移引起。文献中仅报道了 10 例，发生于白内障手术后或钝挫伤后（补充表 1，见 https://links.lww.com/JC9/A441）。在白内障手术期间，晶状体碎片向后移位是罕见的并发症，可能继发于后囊破裂（PCT）。在尝试从虹膜平面后方取回移位晶状体时剧烈操作玻璃体，被认为是相关巨大视网膜裂孔的常见机制，特别是当使用超声乳化探头时，因为它产生大量吸力。我们认为这是病例 2 的可能发病机制：即向后移位的晶状体碎片经超声乳化探头对前玻璃体施加吸力所致的巨大视网膜裂孔迁移至视网膜下空间。然而，在病例 1 中，未报告后囊破裂，人工晶体移位的确切机制仍不确定。这可能与会囊袋不稳定有关，要么是飞秒激光辅助白内障手术期间悬韧带断裂，要么是外伤或潜在的结缔组织倾向导致的原有悬韧带薄弱。这种不稳定可能因术后人工晶体重新定位而加剧。视网膜裂孔可能是白内障手术继发引起，也可能在创伤背景下术前未被发现。钝性眼外伤与晶状体核移位和巨大视网膜裂孔均有关，因为它会导致暂时性轴缩短和赤道扩张，造成悬韧带损伤和玻璃体基底与视网膜色素上皮牵引性分离。12,13
在 6 例报道病例中，视网膜下晶状体物质通过玻璃体切除术进行管理。视网膜下晶状体碎片已成功使用眼内镊、PFCL、23 号玻璃体切割器和/或吸引玻璃体切割器，经视网膜裂孔或视网膜切开术移出。在我们这两例中，视网膜下晶状体物质均使用眼内镊经潜在的巨大视网膜裂孔移除。在病例 1 中，人工晶体经巩膜切口取出。值得注意的是，文献中 2 例报道尽管未能成功移除视网膜下晶状体碎片，但仍取得了令人满意的视觉预后，CDVA 大于 6/18。4,8 两者均在玻璃体切除眼中通过观察管理，12 个月后视网膜下晶状体碎片几乎完全吸收。这些报告表明，保守治疗在特定病例中可能是合理的，特别是当碎片较小、视力未受显著影响，或由于靠近黄斑导致移除在技术上困难时。视网膜下晶状体物质是一种罕见且异常的状况。据作者所知，我们报道了第二例视网膜下人工晶体移位病例，以及第一例描述视网膜下人工晶体移除的病例。本病例系列回顾了当前文献，并强调了关键管理考量，包括尝试前路提取向后移位晶状体核的风险，仔细术前散瞳眼底检查的重要性，以及保守治疗在特定病例中的潜在作用。

已知内容
视网膜下晶状体物质是一种罕见且异常的情况，由晶状体物质在共存巨大视网膜裂孔的情况下向后迁移引起，文献中仅报道了 10 例。
本文贡献
我们报道了第二例视网膜下人工晶体移位病例，以及第一例描述视网膜下人工晶体移除的病例，强调了其管理及术后过程。本病例系列回顾了当前关于视网膜下晶状体物质的文献，并讨论了保守治疗方案在特定技术困难病例中的潜在作用。