以色列HIV感染男男性行为者中的结核病：一项2000-2025年回顾性全国队列研究

《Journal of the International Association of Providers of AIDS Care (JIAPAC)》：Tuberculosis Among Men Who Have Sex With Men Living With HIV in Israel: A Retrospective Nationwide Cohort Study, 2000-2025

　　

目标：本研究比较了感染HIV的男男性行为者（MSM）中合并结核病与未合并结核病者的情况，并估算了25年间MSM-HIV人群的结核病发病率。
方法：将2000年至2025年以色列国家结核病和HIV登记处的数据通过患者标识符进行交叉匹配，以比较15岁以上MSM-HIV合并结核病者与其他MSM-HIV者。从HIV诊断起随访至发生结核病、死亡、离开以色列或2025年底。
结果：在随访30,617人年的3,018名MSM-HIV中，16名（0.5%）发生结核病，而244名（6.6%）非MSM-HIV发生结核病，分别对应每10,000人年5例和70例（P<0.01）。MSM-HIV合并结核病者更常为非以色列出生，CD₄计数较低，且未接受抗逆转录病毒治疗。MSM中的结核病在HIV诊断后中位2.4年（范围0-10）被诊断，其中8名（50.0%）在结核病诊疗过程中同时诊断HIV。接触者追踪发现一例家庭暴露，而9名（52.9%）可能在原籍国或访问高结核病负担地区期间获得结核病。
结论：MSM-HIV中结核病发病率非常低。结核病可能是在流行国家原籍或访问期间获得。建议对结核病患者进行常规HIV检测。

结核病（Tuberculosis, TB）与HIV共感染是全球重要的公共卫生问题，尤其对脆弱人群造成不成比例的影响。HIV感染通过攻击CD₄ T淋巴细胞导致免疫抑制，增加潜伏性结核再激活的风险；而结核感染又会促进HIV复制，恶化临床结局。男男性行为者（Men who have Sex with Men, MSM）因性接触网络特征，HIV感染风险高于异性恋男性，但既往针对MSM中非性传播疾病（如结核病）的研究很少，且多集中于结核病和HIV负担均高的发展中国家，发达国家相关数据十分有限。以色列拥有全国结核病与HIV登记系统，所有病例均接受流行病学调查，这为开展长期全国性队列研究提供了独特条件。该研究旨在比较25年间MSM HIV感染者（living with HIV, LWHIV）与非MSM LWHIV的结核病发病率，并分析MSM LWHIV中合并结核病与未合并结核病者在人口学、行为学、临床及实验室特征上的差异，为政策制定者评估风险、制定预防措施提供依据。该论文发表于《Journal of the International Association of Providers of AIDS Care (JIAPAC)》。

研究人员利用以色列国家结核病和HIV登记处2000年至2025年的数据，通过患者标识符进行交叉匹配，构建了一个回顾性全国队列。研究纳入所有15岁以上、在以色列登记为LWHIV的男性（包括生物学男性和跨性别女性），随访从HIV诊断日期开始，直至发生结核病、死亡、永久离开以色列或2025年12月31日。主要技术方法包括：计算结核病发病密度（新发结核病例数除以总人年数）；比较分类变量时使用卡方检验或Fisher精确检验（当任一单元格观测数小于5时）；比较连续变量使用非参数Wilcoxon秩和检验；将单因素分析中具有统计学意义（p<5%）的变量纳入多因素Cox回归模型，以识别MSM LWHIV中发生结核病的预测因素。样本来源为以色列全国HIV和结核病登记处的全部MSM LWHIV人群，共3,018名，随访期累计30,617人年。

### 发病率比较
在25年随访期间，以色列共有9,985名男性诊断为HIV，其中3,018名（30.2%）为MSM，6,967名（69.8%）为非MSM（包括异性恋者和静脉药物使用者）。MSM LWHIV中仅16名（0.5%）发生结核病，而非MSM LWHIV中有244名（6.6%）发生结核病，对应发病率分别为每10,000人年5例和70例，差异有统计学意义（P<0.01）。发病率比为0.07（95%置信区间：0.04-0.1），即非MSM的HIV-TB共感染发病率是MSM的14倍。该结果表明，在以色列这一结核病低流行环境中，MSM人群的结核病负担显著低于其他HIV传播人群。

### MSM合并结核病患者的人口学与临床特征
与未发生结核病的MSM LWHIV相比，合并结核病的MSM更常为非以色列出生，HIV诊断时的CD₄计数更低，且未接受抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）。多因素Cox回归分析显示，HIV诊断时CD₄计数低于200个/μL者发生结核病的风险为CD₄≥200者的6.4倍（95%CI: 2.3-17.9），未接受ART者风险为接受者的12.3倍（95%CI: 3.9-38.3）。虽然合并结核病者年龄稍大，但差异未达到统计学意义。这些结果提示晚期HIV诊断和免疫抑制是MSM发生结核病的关键驱动因素。

### 结核病诊断与治疗特征
合并结核病的MSM在HIV诊断后中位2.4年（范围0-10年）确诊结核病。16名患者中，8名（50.0%）是在结核病诊疗过程中被发现HIV感染的，其余8名已接受ART的中位持续时间为3.5年。咳嗽和发热是最常见的表现症状；诊断时11例（68.8%）为肺结核（Pulmonary TB, PTB），5例（31.3%）为肺外结核（Extrapulmonary TB, EPTB）。由于症状缺乏特异性且疑诊程度低，11例（64.7%）需要通过支气管镜、活检或剖腹手术等侵入性操作来确诊。痰涂片镜检阳性仅3例（18.8%），痰培养阳性15例（93.8%）。大部分分离株对一线抗结核药物敏感，但1名来自菲律宾的非公民移民携带耐多药菌株。治疗结局方面，12名（75.0%）获得治疗成功，2名（12.5%）失访，1名（6.3%）离开以色列，1名（6.3%）死亡。接触者追踪发现1例为家庭接触者，9例（52.9%）报告在原籍国或曾前往结核病高负担国家时可能暴露于结核病，未观察到继发传播。

### 结核病传播来源与风险因素
大部分MSM LWHIV合并结核病者（15/16）具有较好的社会整合度，且大多为以色列公民或合法居民，其结核病很可能是在结核病流行国家原籍或旅行期间获得，另有1例为家庭接触感染。仅有4名（25%）在发生结核病前已接受ART超过1年，其余75%为HIV和结核病同时诊断或ART治疗不足1年。这表明，结核病的发生主要由晚期HIV诊断导致的免疫抑制，以及在高结核病负担环境中的潜在暴露所驱动，而非MSM网络特有的行为或社会特征所致。

讨论指出，发达国家中HIV-TB共感染多见于来自结核病/HIV流行地区的移民以及注射吸毒者，但本研究中的MSM大多社会融入良好，结核病暴露主要发生在境外。超过半数患者在结核病诊疗过程中才被诊断出HIV，且CD₄计数普遍偏低，提示HIV诊断较晚，这与早启动ART可降低潜伏结核进展为活动性结核风险的证据一致。研究局限性包括：并非所有患者都能明确结核病感染源；由于MSM合并结核病病例数有限，多因素调整能力受限；无症状结核病例未被发现可能低估发病率；失访者及非公民移民可能存在漏报。总之，该研究基于全国登记系统25年完整随访，证实MSM LWHIV在以色列这一结核病低负担环境中结核病发病率非常低，结核病大多在原籍国或旅行至结核病高负担国家时获得。研究建议，在对MSM进行定期HIV筛查以早期发现和防止免疫抑制的基础上，应对所有确诊或疑似结核病患者进行常规HIV检测；同时，前往结核病高负担国家旅行的MSM LWHIV应根据国际指南系统筛查潜伏性结核感染。