《Frontiers in Oncology》：Comparative evidence on the independent contribution of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor to anti-GD2 immunotherapy in neuroblastoma: a systematic review and gap analysis
目的： 评估GM-CSF在神经母细胞瘤抗GD2免疫治疗的疗效和安全性中的独立贡献的比较性证据，并识别证据缺口。
方法： 本系统综述于2026年2月按照PRISMA指南进行。检索了MEDLINE（通过PubMed）、EMBASE和Cochrane Library，以识别评估神经母细胞瘤患者接受含或不含GM-CSF的抗GD2免疫治疗的比较性研究。此外，还检索了主要肿瘤学会的网站。
结果： 没有研究直接比较除GM-CSF纳入情况不同外、其余部分均等价（otherwise equivalent）的抗GD2方案。有两项研究符合更宽泛的比较性纳入标准，但仅提供了间接的方案层面信息。这两项研究均评估了较旧的、未经许可的鼠源抗GD2抗体（m3F8和14.G2a），且均未评估GM-CSF与当前已获批的抗GD2抗体的联合使用。在Cheung等人开展的回顾性研究中，不同治疗时代的生存结局存在差异；然而，GM-CSF与13-顺式维甲酸（13-cis-retinoic acid）同时给药，且治疗组在先前的干细胞移植、诱导治疗、基线特征、随访时长和支持治疗方面也存在差异。因此，观察到的生存差异不能归因于GM-CSF。该研究中的毒性比较也因不同治疗时代毒性判定方法的差异而受到限制。Frost等人开展的前瞻性I/Ib期研究主要旨在评估剂量探索和毒性，其治疗组规模非常小且异质性高，并且未将GM-CSF作为独立的治疗变量进行分离。未发现针对地努妥昔单抗（dinutuximab）、地努妥昔单抗β（dinutuximab beta）或那昔妥单抗（naxitamab）的符合条件的比较性研究。
结论： 现有的比较性证据不足以确定GM-CSF在神经母细胞瘤抗GD2免疫治疗疗效或安全性中的独立贡献。这些发现不应被用来证明修改已获批的、产品特异性的抗GD2方案的合理性。需要开展一项随机试验，在保持抗GD2主干治疗及相关联合干预措施不变的情况下，以分离GM-CSF的效应。
系统综述注册： https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/，标识符CRD420251116911。
1 引言
神经母细胞瘤是一种源于交感神经系统发育过程中胚胎细胞的恶性肿瘤，是儿童最常见的颅外实体瘤，诊断时中位年龄为17个月，约占儿童癌症相关死亡的15%。患者的预后因多种因素而异，主要取决于诊断时的年龄、疾病分期、是否存在MYCN扩增等特定基因突变以及肿瘤组织学类型。M期疾病（根据国际分期系统[INSS]为4期）且诊断时年龄大于18个月的患者，以及MYCN扩增且超过INSS 1期的神经母细胞瘤患者，被视为高危疾病，该群体预后差，5年生存率约为50%。
高危神经母细胞瘤的治疗强度大且为多模式，通常包括诱导化疗、手术、放疗、大剂量化疗联合自体干细胞移植、免疫治疗和维甲酸治疗。大多数神经母细胞瘤细胞高表达双唾液酸神经节苷脂2，目前多种单克隆抗体以此为靶点。抗GD2免疫治疗和化学免疫治疗在高危神经母细胞瘤中已显示出疗效，无论是新诊断患者还是复发患者。
三种抗GD2抗体已获监管批准用于临床：ch14.18/SP2/0（地努妥昔单抗），一种在鼠细胞中产生的嵌合抗体，由美国食品药品监督管理局批准，商品名为Unituxin?；ch14.18/CHO抗体（地努妥昔单抗β），一种在中国仓鼠卵巢细胞中产生的小鼠-人嵌合单克隆免疫球蛋白G1抗体，由欧洲药品管理局批准，商品名为Qarziba?；以及hu3F8抗体（那昔妥单抗），一种在CHO细胞中产生的人源化抗体，由FDA批准，商品名为Danyelza?。鼠源单克隆抗体3F8和14.G2a曾用于临床试验，但未获批准用于临床。
抗GD2免疫治疗已在临床试验中与细胞因子联合用于高危神经母细胞瘤。一项评估地努妥昔单抗联合GM-CSF和白细胞介素2并加用异维A酸分化治疗的3期随机对照试验显示生存结局显著改善。虽然该比较性研究充分确立了抗GD2治疗的疗效，但同时给药药物的具体贡献仍不清楚。一项3期RCT结果显示，在新诊断且对标准诱导和巩固治疗有反应的高危神经母细胞瘤患者中，皮下注射IL-2联合地努妥昔单抗β并未改善结局。此外，与单独使用地努妥昔单抗β相比，IL-2联合地努妥昔单抗β与毒性增加相关。在复发或难治性高危神经母细胞瘤患者的RCT中也显示IL-2无额外获益。
在维持治疗阶段，抗GD2免疫治疗与异维A酸联合给药，后者因其促分化作用机制而被纳入治疗方案。目前尚无比较性研究评估含或不含异维A酸的抗GD2免疫治疗；然而，在现代抗GD2为基础的维持治疗背景下，支持异维A酸独立贡献的证据仍不确定。地努妥昔单抗β也已在复发或难治性疾病患者中作为单药进行研究，其生存结局与联合细胞因子和异维A酸给药时观察到的结果相当。然而，缺乏关于在抗GD2免疫治疗中添加异维A酸获益的比较性证据。
上述研究结果强调了不仅需要评估新疗法的添加，还需要重新评估可能给患者带来不必要负担的现有治疗的必要性。这一考虑对高危神经母细胞瘤患者尤为重要，因为他们要接受长期且高度强化的治疗方案。
GM-CSF是一种刺激骨髓产生白细胞（特别是粒细胞和巨噬细胞）的细胞因子。它通过促进这些细胞的增殖和分化，在免疫系统中发挥重要作用，对宿主防御感染至关重要。其最初的临床应用是治疗化疗或骨髓移植后的中性粒细胞减少症。然而，由于与粒细胞集落刺激因子相比毒性特征更高，它并未常规用于这些适应症。GM-CSF可以调节先天免疫细胞的功能并激活适应性免疫反应，可能影响癌症的发生和发展。此外，GM-CSF已被证明可通过多种途径增强对神经母细胞瘤细胞的细胞毒性。它增强抗GD2单克隆抗体依赖的细胞毒性，并增加活化巨噬细胞对神经母细胞瘤细胞的吞噬作用。另一方面，GM-CSF也可能通过促进免疫细胞耗竭、增加调节性T细胞、增强血管生成、减少肿瘤抗原呈递以及偏向促肿瘤的巨噬细胞表型，对抗癌治疗的疗效产生负面影响。
抗GD2抗体联合或不联合GM-CSF的使用在很大程度上取决于其上市许可所依据的临床试验设计。地努妥昔单抗和那昔妥单抗被批准与GM-CSF联合使用，而地努妥昔单抗β被批准在无GM-CSF的情况下使用。然而，将GM-CSF或G-CSF与抗GD2疗法联合的必要性仍不清楚，且持续存在争议。因此，本系统综述旨在系统性地严格评估GM-CSF对神经母细胞瘤患者抗GD2免疫治疗独立贡献的比较性证据，并识别证据缺口。
2 材料和方法
本系统综述按照PRISMA指南和Cochrane干预措施系统综述手册进行。该综述已在PROSPERO数据库注册。文献检索于2026年2月12日进行，使用了MEDLINE（通过PubMed）、EMBASE和Cochrane Library数据库。检索策略基于医学主题词表结合布尔逻辑运算符。还检索了纳入研究的参考文献列表以及三个肿瘤学会——美国临床肿瘤学会、欧洲肿瘤内科学会和国际儿科肿瘤学会——的网站。
资格标准根据PICOS框架预先设定。综述问题关注的是GM-CSF的组分特异性贡献，而非含GM-CSF方案的总体活性。因此，只有当研究包含一个接受抗GD2治疗且接受GM-CSF的组，和一个接受抗GD2治疗但不接受GM-CSF的对照组时，才有资格进行证据综合。单臂研究可以描述方案层面的活性和安全性，但无法区分GM-CSF的贡献与抗GD2抗体、伴随治疗、患者选择、既往治疗或疾病自然史的贡献。选定的当代单臂研究仅被总结以提供临床背景，并未用于推断组分特异性效应。预设人群仅限于神经母细胞瘤患者；然而，为Frost等人的研究做了一个事后的例外，该研究的队列包括31名神经母细胞瘤患者和2名骨肉瘤患者。由于后者无法从所有汇总结局数据中排除，该研究仅作为间接方案层面证据保留，这一偏离预设资格标准的情况被承认为本综述的一个局限性。
标题和摘要由两位综述作者独立筛选。潜在合格报告的全文被检索并由相同作者根据预定资格标准独立评估。两个阶段的意见分歧通过讨论和共识解决。使用预定义的标准化数据提取表，由两位综述作者独立提取纳入研究的数据。提取的数据包括研究设计、样本量、参与者特征、治疗方案、治疗和随访时长以及关注结局。
使用原始的ROBINS-I工具独立评估偏倚风险。评估针对七个ROBINS-I领域中的每个结局分别进行，总体判断分为低、中、严重、关键或无信息。目标效应定义为在原本等效的抗GD2方案基础上加用GM-CSF的分配效应，与不加用GM-CSF的相同方案分配效应相比较。治疗时代、基线疾病状态和预后因素、诱导或挽救治疗、干细胞移植、异维A酸、抗GD2剂量以及IL-2剂量和方案被预先确定为ROBINS-I评估的潜在混杂因素。在相关ROBINS-I领域中评估了随访和结局判定程序的差异。
当报告的百分比与所述分子和分母不一致时，根据报告计数重新计算百分比，并明确注明差异。在评估临床和方法学异质性后，评估了进行荟萃分析或正式间接比较的可行性。由于无法进行有效的组分特异性定量综合，结果以描述性方式综合，并以叙述形式、研究级表格和治疗组分示意图呈现。未进行正式的亚组或敏感性分析。由于未进行定量综合，因此未进行因缺失结果导致的报告偏倚的综合层面评估；研究内选择性报告在ROBINS-I领域7中进行了评估。未进行正式的证据确定性评估。
3 结果
3.1 检索结果和纳入研究的一般信息
没有研究直接比较除GM-CSF纳入情况不同外、其余部分均等价的抗GD2方案。共识别出1,631条可能相关的记录：966条来自书目数据库，665条来自主要肿瘤学会网站。在数据库记录中，有28篇全文报告被评估是否符合条件。665条学会网站记录中无一符合资格标准。总体而言，纳入两项研究。
在筛选过程中识别出几项评估含GM-CSF的抗GD2方案的当代研究；然而，这些研究是单臂或其他非比较性研究，没有接受不含GM-CSF的抗GD2治疗的对照组，因此不符合预定义的资格标准。
有两项研究符合更宽泛的资格标准，并提供了间接的方案层面比较信息：Cheung等人（2012）和Frost等人（1997）。
Cheung等人（2012）的研究是一项开放标签、单中心、基于回顾性收集数据的比较性研究，研究对象为4期高危神经母细胞瘤患儿。患者接受基于纪念斯隆-凯特琳癌症中心或COG3973诱导方案为基础的化疗，随后进行21 Gy的超分割局部放疗和原发肿瘤手术切除。部分患者还接受了二线治疗以达到缓解和/或清髓性治疗联合干细胞拯救。诱导后为难治性疾病、需要在标准诱导治疗后额外使用环磷酰胺联合或不联合拓扑替康或伊立替康以达到完全缓解或非常好的部分缓解的超高危神经母细胞瘤患者，被认为有资格接受鼠源抗GD2抗体3F8免疫治疗。在达到CR或VGPR后，根据开始治疗年份，患者接受以下三种方案之一：
方案A（n=43）：m3F8单药治疗；
方案B（n=41）：m3F8联合静脉注射GM-CSF和13-顺式维甲酸，该方案设计为移植后巩固治疗；41名患者中有40名曾接受过干细胞移植；
方案C包括85名患者（57名高危和28名超高危）；85名患者中有46名曾接受过干细胞移植。所有患者均接受m3F8联合皮下注射GM-CSF和13-顺式维甲酸。28名超高危患者在诱导后患有难治性疾病，需要在免疫治疗前接受额外化疗以达到CR或VGPR。
所有无疾病进展的患者从免疫治疗开始起的最短随访时间为2.9年，从诊断时起至少为3.6年。评估的结局包括生存指标、复发率、治疗方案的安全性特征和预后变量。
Frost等人（1997）的研究是一项开放标签、多中心、前瞻性I/Ib期试验，研究对象为21岁以下经活检证实患有神经母细胞瘤或骨肉瘤的患者。最终队列包括31名神经母细胞瘤患者和2名骨肉瘤患者。尽管该研究未将GM-CSF作为独立治疗变量进行分离，且主要设计用于评估剂量探索和毒性，但由于神经母细胞瘤患者占研究人群的大多数，且2例骨肉瘤病例无法从所有汇总结局中分离，因此根据事后混合队列例外予以保留。其结果仅被解释为间接方案层面证据。符合条件的患者在积极化疗（包括自体骨髓移植）后未能达到CR；在此类治疗后出现疾病进展；或对再诱导治疗有部分反应但仍处于肿瘤进展高风险中。所有参与者必须至少接受过一种既往多药化疗方案。该研究旨在评估鼠源单克隆抗体14.G2a（目前未获批准用于临床）与IL-2和GM-CSF联合使用时，递增剂量的毒性和耐受性。
接受方案A（n=18）的患者接受14.G2a联合IL-2治疗。为确定14.G2a的最大耐受剂量，抗体以2、10、15、20、30、40和60 mg/m2/天的递增剂量，在治疗疗程的第9-13天以2小时静脉输注连续给药5天。方案B（n=8）旨在评估在方案A中确定的MTD剂量下，不联合IL-2时14.G2a的特异性毒性。MoAb在第1-5天以15 mg/m2/天的剂量给药，不伴随IL-2。在第5-10周，所有患者接受14.G2a联合IL-2，给药方案与方案A相同。接受方案C（n=7）的患者评估在MoAb和IL-2治疗方案中加入递增剂量GM-CSF的毒性特征。计划了四个剂量组合，每组分配3名患者。所有患者遵循与方案A相同的14.G2a和IL-2方案，并加用皮下注射GM-CSF，在第1-19天给药。由于另一项转移性肾细胞癌研究中GM-CSF与IL-2联合给药出现安全信号，剂量递增在62.5 μg/m2/天被行政性中止。
未提供平均或中位随访时长的信息。约30.3%的患者有全身照射和BMT病史。评估的主要结局包括毒性特征和抗药抗体的产生。未评估汇总生存结局，仅个别患者有有限的生存数据。
在Cheung等人（2012）的研究中，在高危患者中，接受GM-CSF治疗的患者中MYCN扩增比例更高，接受自体干细胞移植和13-顺式维甲酸治疗的患者比例也更高。然而，未报告亚组间的统计学比较。在Frost等人（1997）的研究中，患者特征仅针对总体人群报告，未分别针对接受和不接受GM-CSF治疗的患者呈现。
两项研究在估计GM-CSF独立效应方面均被判定为存在关键总体偏倚风险。在Cheung等人的研究中，关键混杂源于治疗时代差异以及联合干预措施和预后因素的系统性不平衡，此外还存在安全性判定不一致的问题。含GM-CSF队列所处的较晚治疗时代，加上机构经验增加以及支持治疗和抗癌治疗的改变，可能使观察到的结局偏向有利于GM-CSF。相反，方案C中预后较差的组成，包括超高风险亚组，以及接受GM-CSF治疗的高危患者中MYCN扩增的较高患病率，可能使估计效应偏向不利于GM-CSF；因此，混杂的净方向是不可预测的。
在Frost等人的研究中，I/Ib期剂量递增设计、非等效的抗体和IL-2暴露、非常小的组别以及并非为GM-CSF对比而设计的结局报告，排除了可信的因果估计。
由于研究设计、患者群体、干预措施和评估终点存在显著异质性，认为对Cheung等人和Frost等人的研究进行可靠的荟萃分析是不可行的。
3.2 纳入研究的疗效分析
Cheung等人（2012）在单变量分析中报告了比较所有四个患者组（方案A、方案B和方案C[细分为高危和超高风险亚组]）时，5年无进展生存期和总生存期的显著差异。方案A（即不含GM-CSF和13-顺式维甲酸的m3F8）患者的5年PFS为44%，而接受方案B（m3F8 + 静脉注射GM-CSF + 13-顺式维甲酸）的患者为56%，接受方案C（m3F8 + 皮下注射GM-CSF + 13-顺式维甲酸）的高危患者为62%（未接受干细胞移植的亚群为50%）。方案A患者的5年OS为49%，方案B患者为61%，方案C高危患者为81%（未接受干细胞移植的亚群为84%）。在此背景下，PFS受后续治疗线的影响可能小于OS，因此可能更直接地反映初始治疗期，而OS虽然是最确定的生存终点，但也反映了进展后治疗的效果。尽管在含GM-CSF和13-顺式维甲酸的方案中观察到更高的生存率，但该比较受到治疗时代、既往干细胞移植、13-顺式维甲酸暴露、诱导治疗和基线患者特征的严重混杂。因此，观察到的生存差异不能具体归因于GM-CSF。此外，无法确定观察到的结局是否与GM-CSF、13-顺式维甲酸、既往干细胞移植或其联合效应有关。因此，这些发现应谨慎解读。
复发率在方案A中最高（53%；中位随访15.5年），其次是方案B（41%；中位随访10.2年）和方案C（高危亚组37%；中位随访5.9年）。方案C的超高风险亚组患者结局明显较差，5年PFS为36%，5年OS为75%。
Frost等人（1997）研究的疗效结果因可评估疾病患者数量少、数据为所有患者合并报告以及研究主要目标是评估方案毒性而无法得出结论。在完成一个完整治疗疗程的26名患者中，有9名在评估期间无疾病进展（9/26，35%）。原始文章报告此比例为27%，显然使用所有33名治疗患者作为分母（9/33，27%）；GM-CSF组的所有7名患者均出现疾病进展。方案A中四名接受抗GD2免疫治疗和IL-2治疗的神经母细胞瘤患者在治疗期间表现出临床或骨髓反应。接受方案B或方案C治疗的神经母细胞瘤患者未观察到反应。
3.3 纳入研究的安全性分析
在Cheung等人（2012）的研究中，报告的各级别3-4级毒性频率在不同方案间存在差异。然而，由于不同治疗时代的毒性判定和记录程序不同，这些频率不能直接比较。在方案A中，只有N7方案下治疗的24名患者在实施MSKCC临床数据库后，其毒性监测与后期队列相当。因此，报告的毒性频率或计数差异可能反映了判定和报告的变化，而非治疗方案间的真实差异，不能用于估计GM-CSF对严重毒性的独立效应。
在Frost等人（1997）的研究中，IL-2包含在所有三种方案中；然而，在方案B中，14.G2a最初在第1-5天单独给药，之后才与IL-2联合治疗。接受GM-CSF治疗的患者（方案C）每个治疗疗程的2级或3级毒性发生率在数值上高于未接受GM-CSF治疗的患者（方案A和B），而GM-CSF组的4级毒性发生率较低。归因于14.G2a的毒性包括疼痛、过敏或类过敏反应和皮疹；然而，方案C中患者数量少限制了有意义的安全性比较。GM-CSF在低于骨髓刺激阈值的剂量下给药，似乎并未增加严重毒性的发生率，尽管接受该细胞因子治疗的患者2级或3级毒性发生率高于其他组。由于样本量有限且方案C中GM-CSF剂量相对较低，无法就其修饰14.G2a生物学效应的潜力得出结论。
4 讨论
没有研究直接比较除GM-CSF纳入情况不同外、其余部分均等价的抗GD2方案。有两项研究在更宽泛的资格标准下提供了间接比较信息；两者均评估了历史性的、未经许可的鼠源抗GD2抗体，且两者在GM-CSF之外的治疗组间均存在重大差异。因此，这些研究仅提供间接的方案层面证据，无法估计GM-CSF的独立效应。
Cheung等人在一项回顾性分析中比较了来自不同时代的连续治疗队列。GM-CSF与13-顺式维甲酸同时引入，而队列在干细胞移植暴露、诱导治疗、基线预后特征、抗GD2给药、随访、支持治疗和毒性判定方面也存在差异。由于GM-CSF和13-顺式维甲酸总是同时给药，且没有分析能控制全部随时间变化的差异，报告的生存和安全性差异不能具体归因于GM-CSF。限制于CR或VGPR患者以及使用鼠源m3F8进一步限制了这些发现对当前获批抗体的适用性。
Frost等人的研究是一项小型、开放标签的I/Ib期序贯剂量递增研究，旨在确定基于14.G2a的治疗方案的毒性和最大耐受剂量，而非GM-CSF的独立效应。各方案在14.G2a剂量、IL-2方案、治疗时机和GM-CSF暴露方面存在差异，且研究人群规模小且异质。因此，报告的疗效和毒性差异无法对GM-CSF的独立贡献提供可信的估计。
更广泛地说，历史鼠源抗体与当前获批的嵌合或人源化抗体在Fc相互作用、免疫原性、剂量、治疗环境和联合干预措施方面的差异，排除了将观察到的方案层面结局直接外推到地努妥昔单抗、地努妥昔单抗β或那昔妥单抗的可能性。
临床前数据为将GM-CSF与抗GD2治疗联合提供了生物学合理性。GM-CSF可能激活粒细胞和单核-巨噬细胞，并增强抗体依赖性细胞毒性或吞噬作用；然而，这些效应可能因剂量、给药途径和肿瘤微环境而异，并且也描述了免疫抑制作用。G-CSF同样可能增强中性粒细胞介导的细胞毒性，但没有比较性临床证据确立其在此情况下的等效性、优效性或更低的净毒性。因此，机制上的合理性不应被解释为组分特异性临床获益的证据。
GM-CSF被纳入北美实践中使用的几种基于地努妥昔单抗和那昔妥单抗的方案中，而当前SIOPEN地努妥昔单抗β方案不包括伴随细胞因子。
由于地努妥昔单抗和那昔妥单抗被批准用于含GM-CSF的方案，而地努妥昔单抗β被批准在无GM-CSF的情况下使用，缺乏GM-CSF独立效应的证据不应被用来证明偏离已批准的产品特异性方案的合理性。
本综述受限于现有证据的稀缺性和性质。只有两项历史研究符合放宽后的资格标准，且均未比较其他方面等价的方案。其人群、抗体、联合干预措施、治疗时代、随访期和结局定义均异质，这排除了定量综合。Frost队列包括两名骨肉瘤患者，部分结局是针对混合肿瘤队列报告的。此外，主要研究中报告不完整限制了特定结局的ROBINS-I判断。这些局限性将推断限制在识别证据缺口而非估计治疗效果。
4.1 临床意义
由于没有比较性研究使用已获批抗体分离出GM-CSF的效应，本综述不支持在任何已批准方案中添加或移除GM-CSF。相反，这些发现界定了在保持抗体主干和相关联合干预措施不变的情况下，前瞻性评估GM-CSF省略、替代、剂量、给药途径或方案的equipoise。
5 结论
现有的比较性证据不足以确定GM-CSF在神经母细胞瘤抗GD2免疫治疗中的独立贡献。两项符合条件的研究均评估了历史性的、未经许可的鼠源抗体，并且在估计GM-CSF特异性因果效应方面存在关键偏倚风险。因此，这些发现既不支持从已批准联合使用GM-CSF的方案中移除GM-CSF，也不支持向未批准联合使用GM-CSF的方案中添加GM-CSF。需要进行一项前瞻性随机对照评估，在保持抗GD2主干和相关联合干预措施不变的情况下，评估GM-CSF的省略、添加、剂量、给药途径或方案。
