《Frontiers in Oncology》：Dual-modality imaging with CEUS and MRI for early recurrence assessment in hepatocellular carcinoma following combined radiofrequency ablation and transarterial chemoembolization
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目的：本研究旨在评估联合应用对比增强超声（CEUS）和磁共振成像（MRI）检测肝细胞癌（HCC）患者射频消融联合经动脉化疗栓塞（RFA-TACE）术后12个月内早期复发的诊断效能。方法：这项回顾性队列研究纳入了2021年7月至2023年7月期间接受RFA-TA
目的：本研究旨在评估联合应用对比增强超声（CEUS）和磁共振成像（MRI）检测肝细胞癌（HCC）患者射频消融联合经动脉化疗栓塞（RFA-TACE）术后12个月内早期复发的诊断效能。方法：这项回顾性队列研究纳入了2021年7月至2023年7月期间接受RFA-TACE治疗的173例HCC患者，其中男性143例，女性30例，平均年龄57.35±7.61岁。所有患者在RFA-TACE术后1个月和3个月均接受了CEUS和3.0-T MRI检查，并在随后怀疑复发时进行了额外检查。两位资深放射科医生在不知晓临床结局的情况下独立阅片。CEUS评估包括全肝灰阶扫查，随后对治疗区域和任何其他可疑肝内病灶进行靶向对比增强评估。MRI评估包括全肝定性强化和扩散特征评估，以及定量表观扩散系数（ADC）值和比值的测量。早期复发分别采用仅CEUS判读、仅MRI判读和探索性CEUS-MRI联合判读策略进行评估。联合策略代表专家综合判断而非预设算法模型。分歧由第三位资深放射科医生裁决。复发状态采用复合参考标准确定，该标准基于可获得的组织病理学结果，或由独立于待评估检查判读的纵向临床和影像随访进行判定。诊断效能通过敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性进行总结。结果：173例患者中有109例（63.01%）发生早期复发。在未调整的比较中，早期复发组BCLC C期比例更高（48.62% vs 18.75%；比值比[OR]=4.10，95%置信区间[CI]：1.97–8.52；P<0.001），Child-Pugh B级肝功能比例更高（32.11% vs 12.50%；OR=3.31，95% CI：1.43–7.69；P=0.004），治疗前甲胎蛋白（AFP）水平>100 ng/mL比例更高（59.63% vs 42.19%；OR=2.02，95% CI：1.08–3.79；P=0.026）。肿瘤直径>5 cm与早期复发无显著相关性（45.87% vs 31.25%；OR=1.86，95% CI：0.97–3.57；P=0.059）。在CEUS上，动脉期结节状或不规则强化、早期对比剂廓清、瘤周强化和不规则边缘在早期复发组中更为常见（均P≤0.001）。在MRI上，弥散加权成像（DWI）高信号、动脉期结节状或不规则强化、延迟期廓清和不规则边缘在早期复发组中也更为常见。早期复发组的平均ADC值低于无早期复发组（1.05±0.18 vs 1.32±0.15×10-3 mm2/s，P<0.001）。仅CEUS的敏感性为80.7%，特异性为82.8%，准确性为81.5%。MRI的相应值为88.1%、87.5%和87.9%，CEUS-MRI联合为92.7%、93.8%和93.1%。结论：探索性CEUS-MRI联合判读在检测RFA-TACE术后早期复发方面显示出高于仅CEUS或仅MRI判读的描述性敏感性、特异性和准确性。CEUS和MRI在血管灌注、组织结构和水分子的扩散方面提供了互补信息。由于联合策略基于专家综合判断而非预设算法，其研究结果应谨慎解读，并需前瞻性验证。
肝细胞癌（HCC）是原发性肝癌的主要组织学亚型，2022年全球估计新发肝癌约86.5万例、死亡约75.8万例，分别位居恶性肿瘤发病第六位和癌症相关死亡第三位。虽然肝切除、肝移植和局部消融可为部分患者提供根治性治疗机会，但其适用性受肿瘤负荷与位置、肝功能储备、门静脉高压、合并症、供体可用性及能否获得足够消融边缘等因素限制。对于经适当选择的患者，射频消融联合经动脉化疗栓塞（RFA-TACE）可具有根治性意图；荟萃分析显示TACE联合RFA的总生存结局与手术切除相当且发病率更低。然而，RFA-TACE术后早期复发仍是持久疾病控制的主要障碍，本研究将早期复发定义为术后12个月内检测到活性HCC。治疗后坏死、出血、炎症和纤维化使影像判读复杂化；CEUS可能漏诊深部或超声不可及区域的病灶，而炎症、坏死和纤维化可干扰MRI判读。目前关于整合CEUS与MRI双模态方法专门评估RFA-TACE术后早期复发的证据仍然有限，因此研究人员开展了本研究，旨在评估联合诊断价值并探讨关键影像特征与早期复发的关联，为优化无创术后随访提供证据。论文发表在《Frontiers in Oncology》。
本研究为单中心回顾性队列研究，样本来源于吉林大学中日联谊医院，纳入2021年7月至2023年7月接受RFA-TACE的173例HCC患者（男性143例，女性30例，平均年龄57.35±7.61岁）。所有患者于术后1个月和3个月接受CEUS（EPIQ 7C超声系统，Philips Healthcare）和3.0-T MRI（Signa HDX，GE Healthcare）检查，怀疑复发时加做检查。CEUS评估包括全肝灰阶扫查及靶向对比增强评估；MRI评估包括全肝定性强化和扩散特征及定量表观扩散系数（ADC）值和比值。由两位资深放射科医生独立盲法阅片，采用仅CEUS、仅MRI和探索性CEUS-MRI联合三种判读策略；复发状态依据组织病理学或独立判定的复合参考标准确定，并采用SPSS 25.0进行统计学分析。
3.1 患者基线特征：173例中109例（63.01%）发生早期复发。未调整比较显示，BCLC C期（OR=4.10，95% CI：1.97–8.52）、Child-Pugh B级肝功能（OR=3.31，95% CI：1.43–7.69）和治疗前甲胎蛋白（AFP）>100 ng/mL（OR=2.02，95% CI：1.08–3.79）均与早期复发相关，而肿瘤直径>5 cm未达到统计学显著性（P=0.059）。
3.2 与早期复发相关的影像特征：CEUS上，动脉期结节状或不规则强化（78.9% vs 9.4%）、早期对比剂廓清（82.6% vs 6.3%）、瘤周强化（35.8% vs 12.5%）和不规则边缘（63.3% vs 18.8%）在早期复发组中更为常见（均P≤0.001）。MRI上，弥散加权成像（DWI）高信号（91.7% vs 25.0%）、动脉期结节状或不规则强化（85.3% vs 10.9%）、延迟期廓清（79.8% vs 7.8%）、瘤周动脉强化（42.2% vs 15.6%）和不规则边缘（70.6% vs 17.2%）在早期复发组中亦更常见（均P<0.001），且平均ADC值（1.05±0.18 vs 1.32±0.15×10
-3 mm
2/s，P<0.001）和ADC比值（0.89±0.12 vs 1.15±0.14，P<0.001）均显著降低。
3.3 CEUS、MRI和探索性CEUS-MRI联合判读的诊断效能：仅CEUS的敏感性、特异性、准确性分别为80.7%、82.8%、81.5%；仅MRI分别为88.1%、87.5%、87.9%；联合CEUS-MRI分别为92.7%、93.8%、93.1%。与仅MRI相比，联合判读增加了5例真阳性和4例真阴性分类，共9例额外正确分类。观察者间一致性良好（CEUS κ=0.82；MRI κ=0.85；联合κ=0.78）。
讨论部分指出，联合判读的较高描述性诊断效能可能源于CEUS和MRI的互补信息：CEUS提供实时血管灌注和对比剂廓清信息，MRI提供全肝解剖结构、血管强化和扩散信息。但联合策略基于专家综合判断而非预设算法，且未记录随机化阅片顺序和洗脱间隔，存在回忆偏倚风险，结果应视为探索性。局限性包括单中心回顾性设计、以HBV相关HCC为主、部分患者缺乏病理确证以及未进行成本效益分析。研究结论：探索性CEUS-MRI联合判读在识别RFA-TACE术后早期复发方面具有高于单独CEUS或MRI的描述性敏感性、特异性和准确性，其优势在于整合CEUS的血管灌注和廓清评估与MRI的血管强化、组织结构和水分子的扩散评估。鉴于其较单独MRI的增量诊断获益以及缺乏直接成本和结局数据，联合判读应在单一模态检查技术受限或结果不明确时选择性应用，而非常规应用于所有患者。未来需采用预设联合规则、独立阅片者、随机化阅片顺序和充分洗脱间隔的前瞻性多中心研究，以确定其对临床管理、长期结局和成本效益的影响。
