《Frontiers in Psychology》：The Swedish moral injury symptoms scale–health professional: psychometric evaluation in a sample of hospital-based healthcare professionals across Sweden
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背景：COVID-19大流行增加了对医护人员（HCPs）道德损伤（MI）的关注。MI是指在经历违反个人深层道德信念的事件后可能出现的心理困扰。道德损伤症状量表-健康专业人员（MISS-HP）是一种评估HCPs MI症状的工具。尽管MISS-HP已在多国评估，但
背景：COVID-19大流行增加了对医护人员（HCPs）道德损伤（MI）的关注。MI是指在经历违反个人深层道德信念的事件后可能出现的心理困扰。道德损伤症状量表-健康专业人员（MISS-HP）是一种评估HCPs MI症状的工具。尽管MISS-HP已在多国评估，但报告的心理测量学结构不一致，且尚未在瑞典评估。目的：评估瑞典版MISS-HP在医院HCPs中的心理测量学特性。方法：通过在线调查在瑞典各医院招募HCPs。采用探索性因子分析（EFA）考察MISS-HP的因子结构。使用McDonald's Omega评估内部一致性，并通过心理困扰指标评估结构效度。采用受试者工作特征（ROC）分析估计候选截断值。结果：样本包括585名HCPs（平均年龄45.95岁，72.2%为女性，51.4%为护士）。EFA支持两因子解（内疚/羞耻、信任/意义），包含原始MISS-HP十项中的六项，拟合良好[χ2(4)=9.07, p=0.059; RMSEA=0.046; TLI=0.975; RMSR=0.018]，解释总方差的43.6%。McDonald's Omega显示内部一致性良好（ω=0.80）。心理困扰指标与MISS-HP得分中度相关，ROC分析确定候选截断值≥20。结论：六条目瑞典版MISS-HP在样本中测量MI症状表现出令人满意的心理测量学性能。
道德损伤（Moral Injury, MI）是指个体经历或目睹违反其深层道德信念的事件后产生的深刻心理困扰，常伴随内疚、羞耻、自我谴责、灵性冲突和意义感丧失，也可能涉及对合法权威的背叛感。这一概念最初源于军事人群，但近年来医护人员（Healthcare Professionals, HCPs）中的道德损伤问题日益受到关注。临床实践常要求医护人员在相互冲突的伦理义务、不确定性和不良后果风险中作出决策，而COVID-19大流行使这种挑战达到前所未有的程度。资源分配、探视限制、快速变化的临床和组织条件，加上机构压力、人手短缺和与专业价值观冲突的政策，都可能增加医护人员暴露于潜在道德创伤事件的风险，并导致持久心理困扰。
瑞典在COVID-19大流行期间采取了独特的应对策略。与许多邻国不同，瑞典当局主要依靠自愿建议和个人责任，而非大规模强制限制，这旨在平衡感染控制与个人自由及社会功能。然而，瑞典在大流行早期的新冠死亡率明显高于其他欧洲国家，引发了对公共卫生策略的广泛争论。因此，瑞典医护人员所处的医疗和政策环境与许多其他国家不同，这可能会以不同于其他情境的方式塑造他们对道德和伦理挑战的体验。尽管如此，瑞典迄今尚无道德损伤测量工具的心理测量学验证研究。为此，研究人员在《Frontiers in Psychology》发表了本项研究，旨在翻译并评估瑞典版道德损伤症状量表-健康专业人员（Moral Injury Symptoms Scale-Health Professional, MISS-HP）的心理测量学特性。
该量表原始英文版包含10个条目，采用10点Likert计分，总分范围10至100，另有独立条目评估功能损害。研究人员在瑞典全国14个地区通过在线调查招募医院HCPs，最终分析样本包括585名参与者，其中以女性（72.2%）、护士（51.4%）为主，平均年龄45.95岁。研究采用探索性因子分析（Exploratory Factor Analysis, EFA）考察因子结构，平行分析初步提示三因子解，但三因子结构因第三因子仅由一个实质条目支撑而被视为不稳定。转而测试双因子解，经过逐步删除载荷不达标或概念有问题的条目，最终保留了6个条目，形成两个因子：内疚/羞耻（Guilt/Shame）和信任/意义（Trust/Meaning）。模型拟合良好，解释总方差43.6%。内部一致性通过McDonald's Omega评估，结果为0.80。结构效度通过心理困扰指标检验，并与抑郁（PHQ-9）、焦虑（GAD-7）、职业倦怠和继发性创伤应激呈显著正相关，与同情满足呈负相关。受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic, ROC）分析显示曲线下面积（AUC）为0.802，Youden指数确定最优截断值为≥20分，敏感性73.4%，特异性77.6%。
研究结果具体如下：
3.1 人口统计学特征：样本中72.2%为女性，80.7%已婚或民事伴侣，51.4%无宗教归属；职业以护士（51.4%）最多，其次为助理护士（22.8%）和医生（21.7%）；工作场所常见于重症监护（31.6%）和外科（29.5%）。这些特征为因子分析提供了基础。
3.2 探索性因子分析：平行分析建议三因子，但三因子解中的第三因子仅由MISS-9一个实质条目代表，无法构成稳定维度，因此放弃。双因子EFA在删除MISS-1、MISS-7、MISS-9、MISS-10后得到六条目两因子结构，拟合良好[χ
2(4)=9.07, p=0.059; RMSEA=0.046; TLI=0.975; RMSR=0.018]，因子载荷范围为0.47至0.82，因子间相关为0.34。一因子模型拟合不佳且BIC较高，因此六条目双因子版本被确定为最终版本。
3.3 信度与结构效度：六条目量表的McDonald's Omega为0.80，条目间相关为0.12至0.61，校正条目-总分相关为0.26至0.61，显示可接受的内部一致性。与抑郁、焦虑、职业倦怠、继发性创伤应激呈显著正相关（r=0.45至0.52），与同情满足呈负相关（r=-0.42），符合理论预期，支持结构效度。
3.4 候选截断值确定：以原始量表的第11项（功能损害程度）作为外部标准，将回答二分化为低损害与中重度损害。ROC分析显示AUC为0.802，Youden指数确定≥20分为候选截断值，在该阈值下敏感性73.4%、特异性77.6%。样本中29.2%的参与者得分达到或超过此截断值。
讨论中，研究人员指出，本研究得到的因子结构与原始MISS-HP不同，进一步证实了该量表跨文化结构的变异性。两个宗教相关条目（MISS-9、MISS-10）在瑞典样本中未充分载荷，可能与瑞典社会的世俗性以及条目本身的多义性有关。例如，MISS-9预设了对上帝的信仰，而MISS-10可能被不同个体以不同方式理解。MISS-1和MISS-7也在其他国家的验证中表现不佳，说明这些条目可能需要概念和测量学的改进。因此，瑞典版MISS-HP应被视为一种文化适应版本，而非原量表的结构复制。同时，内疚/羞耻因子中的条目（MISS-2、3、4）在多个国家稳定聚类，表明这是MI中最具跨文化一致性的维度。信任/意义因子尽管只有两个条目，但反映了道德创伤经历后人际信任和职业意义感的损害，概念上具有合理性。
研究局限性包括：便利样本可能存在选择偏倚，限制普遍性；未进行正式的回译程序，可能影响部分条目的稳定性；两条目因子的稳定性需要进一步验证；候选截断值基于自我报告的功能损害，需用外部临床标准进一步检验。此外，研究采用探索性而非验证性方法，未来需在独立样本中验证因子结构，并检验时间稳定性、跨职业群体和性别的测量不变性以及聚合效度。研究优势在于：这是瑞典首个道德损伤测量工具的心理测量学评估，样本覆盖全国医院HCPs，且六条目版本在多项心理测量学指标上表现满意。
结论：研究结果表明，瑞典版MISS-HP最好由一个包含内疚/羞耻和信任/意义的简洁双因子结构表示。六条目版本在样本中显示出满意的心理测量学特性，为信度和效度提供了支持证据。这支持其作为瑞典医院环境中道德损伤症状测量工具的潜在应用，并可能促进未来对瑞典医护人员道德损伤的研究。
