老挝人民民主共和国川圹省和华潘省孕产妇、新生儿和儿童健康连续护理：完成情况及相关因素

《Tropical Medicine and Health》：Maternal, newborn, and child health continuum of care: completion and associated factors in Xiengkhuang and Huaphanh, Lao PDR

　　

背景
在偏远的老挝人民民主共和国（Lao PDR），完成孕产妇、新生儿和儿童健康（MNCH）连续护理仍具挑战性，该国的孕产妇和新生儿死亡率位居东南亚最高之列。针对川圹省（Xiengkhuang）和华潘省（Huaphanh）这两个服务不足省份，关于连续护理（CoC）完成情况及其决定因素的证据有限。

方法
采用分层三阶段整群抽样，于2023年2月在八个县开展了一项基于社区的横断面家庭调查。纳入过去24个月内有活产史的15–49岁女性（n=380）。孕产妇和新生儿健康连续护理（MNH CoC）要求≥4次产前保健（ANC）访视、熟练助产人员接生、产妇和新生儿产后保健，以及产后家庭计划（n=367）。在子女年龄为12–23个月的女性（n=152）中评估了包含六种儿童疫苗的扩展MNCH连续护理。对MNH CoC拟合了省份分层多变量Logistic回归模型并采用集群稳健标准误；扩展连续护理则使用合并模型。

结果
总体而言，36.2%完成了MNH CoC，22.4%完成了扩展MNCH CoC。川圹省的完成率高于华潘省（MNH CoC：49.7%对22.2%；扩展：28.9%对14.5%）。在川圹省，泰族民间信仰或其他宗教归属（相对于佛教）与较低的MNH CoC完成率相关（调整优势比[AOR] 0.10，95%置信区间[CI] 0.01–0.66）。在华潘省，少数民族身份（AOR 0.17，95% CI 0.03–0.96）和居住地距离最近卫生机构6–10公里（AOR 0.16，95% CI 0.03–0.94）或>10公里（AOR 0.13，95% CI 0.02–0.83）与较低的完成率独立相关。对于扩展MNCH CoC，孕≥3个月开始ANC与较低的完成率相关（AOR 0.27，95% CI 0.10–0.70）。

结论
MNCH CoC完成率较低且省份间差异显著，反映了当地社会经济和地理差异。决定因素因情境而异，凸显了针对省份定制策略的必要性。在整个扩展连续护理中，晚期启动ANC是一个关键障碍，强调孕早期参与应作为规划优先事项。解决结构性和社会文化障碍，并加强从分娩到产后及儿童健康服务的衔接，对于改善连续性至关重要。

研究背景与问题
在全球范围内，降低孕产妇和儿童死亡率虽已取得进展，但低收入和中等收入国家在服务可及性与连续性方面仍存在显著不平等。老挝人民民主共和国地处东南亚，其孕产妇和新生儿死亡率在该区域处于较高水平，且偏远农村地区的健康服务利用差距尤为突出。连续护理（continuum of care, CoC）强调在妊娠、分娩、产后和儿童早期等关键阶段提供连续、无缝隙的干预措施，服务接触不等于有效覆盖，因此评估关键服务环节的完成情况有助于识别服务断点和质量缺口。川圹省和华潘省是老挝两个服务不足的省份，既往证据显示两省在产前保健覆盖率、机构分娩率和产后保健方面存在显著差异，但关于连续护理完成率及其决定因素的证据十分有限。此外，两省自2014年起获得韩国政府双边卫生合作项目支持，同时世界银行支持的"健康与营养服务可及项目"（2020–2025）也覆盖该地区，然而此类干预背景下连续护理完成情况尚无系统评估。因此本研究旨在描述两省孕产妇、新生儿和儿童健康连续护理完成率并分析其相关因素，为制定因地制宜的干预策略提供实证依据。

研究设计与意义
研究人员于2023年2月在川圹省和华潘省开展了一项基于社区的横断面家庭调查。研究采用分层三阶段整群抽样方法，从每省目的性选取4个配备综合急诊产科和新生儿保健（comprehensive emergency obstetric and newborn care, CEmONC）服务的A类县级医院所在县，每省随机抽取19个村，每村访谈10名符合条件女性，最终纳入了过去24个月内有活产的15–49岁女性380名。研究人员以"全或无"二元指标界定连续护理完成情况：孕产妇和新生儿健康连续护理（MNH CoC）要求至少4次产前保健（antenatal care, ANC）访视、熟练助产人员接生（skilled birth attendance, SBA）、产妇和新生儿在产后6周内接受熟练提供者提供的产后保健（postnatal care, PNC），以及产后6周内接受产后家庭计划服务；扩展MNCH连续护理在MNH CoC基础上额外包含六种儿童疫苗。研究拟合了省份分层的多变量Logistic回归模型，并采用村庄级集群稳健标准误控制抽样设计效应。该研究为理解区域不平等和服务断点提供了关键证据，所识别的相关因素可为资源匮乏地区优化服务衔接提供直接指导。论文发表于《Tropical Medicine and Health》。

关键技术方法
研究主要采用以下技术方法：（1）社区横断面调查设计，于2023年2月12日至27日实施，通过分层三阶段整群抽样在8个县开展，滇扩省和华潘省各纳入190名女性；（2）半结构化问卷，改编自标准批次质量保证抽样（lot quality assurance sampling, LQAS）家庭调查问卷，经英文-老挝文互译确保一致性；（3）主成分分析（principal component analysis, PCA）构建财富指数，Kaiser–Meyer–Olkin（KMO）得分≥0.6确认抽样充分性；（4）完整案例分析用于MNH CoC，多重插补（multiple imputation, MI）处理扩展连续护理分析中的缺失协变量；（5）省份分层与合并多变量Logistic回归，使用集群稳健标准误，并采用Hosmer–Lemeshow检验和McFadden伪R²评估模型性能。

研究结果
**研究对象的社会人口学与产妇特征**
共纳入380名女性，其中367名具有完整的MNH CoC结局数据。护理完成率分析显示，与华潘省相比，川圹省参与者总体教育程度较高、道路可及性更好、距离卫生机构更近，年龄分布和家庭财富也存在差异。

**孕产妇、新生儿和儿童健康服务覆盖率**
单项服务覆盖率沿妊娠至产后及儿童早期路径逐渐下降。熟练接生覆盖率最高（87.7%），至少4次产前保健访视覆盖率为78.8%。产后保健覆盖率由产妇的82.6%降至新生儿的61.0%（差21.6个百分点），产后家庭计划服务覆盖率最低（57.2%）。省级分层显示川圹省在所有服务环节的覆盖率均高于华潘省。

**MNH CoC和扩展MNCH CoC完成率**
总体MNH CoC完成率为36.2%，扩展MNCH CoC完成率降至22.4%。川圹省MNH CoC完成率为49.7%，华潘省为22.2%；扩展连续护理完成率分别为28.9%和14.5%。顺序完成率分析显示，最大的脱落发生在新生儿产后保健、产后家庭计划，以及向儿童免疫过渡的环节。

**MNH CoC完成相关因素**
省份分层多变量分析显示，决定因素呈现明显情境差异。在川圹省，泰族民间信仰或其他宗教归属（相对于佛教）与更低概率的完成相关（AOR 0.10, 95% CI 0.01–0.66）；在华潘省，少数民族身份（AOR 0.17, 95% CI 0.03–0.96）和距离最近卫生机构6–10公里（AOR 0.16）或超过10公里（AOR 0.13）均独立关联更低的MNH CoC完成率。

**扩展MNCH CoC完成相关因素**
合并模型分析显示，首次ANC访问时间在妊娠≥3个月的女性完成扩展连续护理的概率更低（AOR 0.27, 95% CI 0.10–0.70），而距离和民族在扩展模型中没有统计学显著关联。

讨论
研究发现两省连续护理完成率呈现显著差异，提示结构性障碍（如地理可及性和社会经济条件）对服务连续性有持久影响。在川圹省，宗教归属与完成率的相关性可能反映健康寻求行为和文化规范差异，但该关联需谨慎解读，因宗教与民族、地域和社会经济地位交织。在华潘省，少数民族身份和较远距离构成主要障碍，与语言差异、健康素养较低和交通成本增加等机制一致。早期启动ANC与扩展连续护理的完成密切相关，表明孕早期参与是建立长期服务联系的关键机会窗口。产后阶段中新生儿PNC覆盖率较产妇低21.6个百分点，揭示6周内新生儿产后保健是最主要的脱落节点，应作为改善连续性的重点干预靶点。研究局限性包括横断面设计限制因果推断、自我报告可能产生的回忆偏倚、小样本致宽置信区间，以及目的性选择A类医院所在县限制外推性。此外，完成推荐服务接触不等于有效覆盖，服务质量与内容可能因机构而异。

结论
连续护理完成率总体较低，尤其当纳入儿童免疫后下降明显，且省份间差异突出。完成情况的相关因素因地区情境而异，强调制定面向特定省份的干预策略；在合并扩展连续护理模型中，晚期启动ANC与更低的完成率相关，提示孕早期服务参与应列为规划重点。加强从分娩至产后和儿童健康服务的衔接，可能有助于降低整个生命周期连续护理中的脱落。对于老挝而言，优先行动包括通过社区外展和早孕识别促进孕早期ANC启动；在出院前预约好产后和新生儿访视并通过村卫生志愿者强化随访，以弥合机构分娩与产后保健之间的缺口；同时通过符合当地文化的语言咨询、宗教和社区领袖参与以及交通和转诊支持，服务最不可能完成连续护理的人群——少数民族女性和距离卫生机构较远的女性。更广泛而言，其他面临类似地理、社会经济和民族多样性挑战的国家可借鉴以下原则：使用明确的"全或无"指标测量连续性以识别服务断点，将产后时期作为最常见脱落点进行针对性干预，并以因地制宜的社区策略取代统一的一揽子方案，聚焦完成率最低的亚群。将上述方法嵌入常规孕产妇和儿童健康项目，为在类似的中低收入环境中加强连续护理并最终降低孕产妇、新生儿和儿童死亡率提供了可行路径。