综述：冷凝集素病：病理生理学、诊断与不断演变的治疗格局

《Blood Research》：Cold agglutinin disease: pathophysiology, diagnosis, and the evolving therapeutic landscape

　　

冷凝集素病（cold agglutinin disease, CAD）是一种罕见的自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA），约占AIHA病例的15%–25%，其特征在于两个相互依存的要素：骨髓中产生单克隆免疫球蛋白M（immunoglobulin M, IgM）-κ自身抗体的克隆性B细胞淋巴增殖性疾病，以及由经典通路驱动的补体介导溶血。冷凝集素在低温下与红细胞结合，触发C1启动的补体激活，主要导致肝脏中C3b介导的血管外溶血，血管内溶血主要发生于急性发作期。CAD必须与冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome, CAS）相鉴别，后者继发于感染、恶性淋巴瘤或其他疾病，并通过治疗原发病来控制。2022年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）分类将CAD相关淋巴增殖性疾病认定为独立实体。除贫血外，患者还经历致残性的寒冷诱导循环系统症状、深度疲劳以及升高的血栓栓塞风险。诊断依据包括溶血的证据、单特异性直接抗球蛋白试验（direct antiglobulin test, DAT）结果呈C3d阳性但免疫球蛋白G（immunoglobulin G, IgG）阴性、冷凝集素滴度≥1:64以及骨髓评估；热幅度（thermal amplitude）比单独的滴度更能预测临床严重程度。糖皮质激素和脾切除术通常无效且不推荐使用。当代管理将B细胞导向治疗与补体抑制相结合，后者因抗C1s抗体sutimlimab而发生了变革。本综述总结了CAD的病理生理学、诊断方法以及快速演变的治疗格局，包括新兴的补体导向和克隆导向药物。

**引言**

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）由一组异质性疾病组成，其特征为自身抗体介导的红细胞破坏。其中，冷凝集素病（CAD）在机制和临床层面均占据独特地位。与由免疫球蛋白G（IgG）介导、Fc受体依赖性脾脏清除驱动的温抗体型AIHA不同，CAD由两个过程的交汇所定义：骨髓中低度恶性的克隆性B细胞淋巴增殖性疾病（B-LPD）分泌单克隆免疫球蛋白M（IgM）冷凝集素，以及抗体触发的经典补体通路激活介导溶血。

这种双重性质具有重要后果。首先，它解释了为何在温抗体型AIHA中有效的疗法（如糖皮质激素和脾切除术）在CAD中基本无效——CAD的溶血由补体驱动且主要发生在肝脏，而非Fc介导的脾脏清除。其次，它构建了现代管理的两种互补治疗策略：靶向致病性B细胞克隆和抑制补体激活。

一个关键的区别在于CAD（一种需要定向治疗的原发性克隆性疾病）与冷凝集素综合征（CAS）——后者中冷凝集素继发于感染（如肺炎支原体、EB病毒[EBV]）、B细胞淋巴瘤或其他疾病；在感染相关性CAS中，冷凝集素通常为多克隆且短暂，随原发病消退而消失，而淋巴瘤相关性CAS通常以潜在克隆性B细胞疾病产生的单克隆冷凝集素为特征。2022年WHO分类正式将CAD相关淋巴增殖性疾病认定为区别于淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）和Waldenstr?m巨球蛋白血症（WM）的独立实体。

尽管CAD罕见，但其临床负担重大且历史上被低估，包括输血依赖性贫血、致残性的寒冷诱导循环症状、明显疲劳以及升高的血栓形成风险。补体抑制的引入——尤其是抗C1s单克隆抗体sutimlimab——以及已确立的B细胞导向方案改变了治疗格局，尽管这些药物在不同地区的可及性仍不均衡。本综述概述CAD的流行病学、病理生理学、诊断方法以及当前和新兴的治疗策略，重点强调临床实用管理。

**流行病学与疾病负担**

CAD是一种罕见疾病，估计患病率为每百万人口5–20例，年发病率约为每百万人口0.5–1.9例。它约占所有AIHA病例的15%–25%。该病主要影响老年人，诊断时中位年龄约为67–72岁，且以女性居多。尽管呈慢性病程，总生存率相对保持良好；一项大型多国研究估计诊断后中位生存期约为16年，接近年龄匹配一般人群约18.4年的预期寿命。然而，发病率相当可观且长期被低估。约90%的患者报告寒冷诱导的循环症状——手指、脚趾、耳朵和鼻子的肢端发绀、雷诺样现象和网状青斑——这些症状可显著损害日常活动。重要的是，这些症状非补体介导，因此补体抑制剂无法解决。贫血经常需要输血；超过一半的患者在病程中接受红细胞输注，寒冷季节的病情加重和发热性溶血加重常见。CAD与具有临床意义的血栓形成风险相关，静脉血栓栓塞的风险比约为3.3，动脉血栓事件在CAD患者中也更为频繁。补体驱动的内皮激活被认为促进了这种促血栓状态。因此，在高危情况下（如急性溶血发作和围手术期）应进行血栓预防。

**病理生理学**

**双打击模型**

CAD的病理生理学最好理解为双打击过程。第一重打击是骨髓内的克隆性B细胞扩增——一种产生单克隆IgM-κ自身抗体的低度恶性淋巴增殖性疾病。该克隆特征性地表现出IGHV4-34基因重排且缺乏MYD88^L265P突变，从而区别于LPL和WM。这一成分的存在构成了B细胞导向治疗（包括利妥昔单抗、苯达莫司汀，以及在特定情况下使用Bruton酪氨酸激酶[BTK]抑制剂）的理论依据。第二重打击是补体激活。在低于生理核心温度时，单克隆IgM在较冷的外周循环中与红细胞表面的I抗原结合，并按C1→C4→C2→C3的顺序激活经典补体通路。C3b对红细胞的开示作用导致其被肝脏中的Kupffer细胞清除，主要产生血管外溶血。完全进展至膜攻击复合物（C5b-9）则引起血管内溶血，主要发生在急性发作期。这一成分的存在构成了补体抑制治疗（包括抗C1s抗体sutimlimab以及研究中的药物riliprubart和iptacopan）的理论依据。

**CAD相关淋巴增殖性疾病作为独立实体**

一项里程碑式的组织病理学研究将CAD中的骨髓克隆表征为一种独特的B细胞淋巴瘤，可区别于LPL/WM。CAD相关的淋巴增殖性疾病（LPD）表现为结节性CD20阳性B细胞浸润，浆细胞分化极少，且缺乏LPL/WM典型的结节周围肥大细胞。IGHV4-34限制性组合与MYD88^L265P缺失提供了关键的分子鉴别特征，这些特征对2022年WHO将CAD相关LPD认定为独立实体起到了重要作用。

**经典补体通路与治疗靶点**

将经典通路映射到可用和研究中的药物可以阐明当代治疗策略。Sutimlimab靶向C1s，选择性阻断经典通路，同时保留凝集素通路和替代通路，从而维护先天免疫监视的重要分支。Riliprubart是新一代靶向活性C1s的抗C1s抗体，早期数据提示给药间隔显著延长。Iptacopan是一种口服因子B抑制剂，更近端地作用于替代通路扩增环；pegcetacoplan是一种皮下给药的C3抑制剂，在一项2期研究中显示出疗效——提高血红蛋白水平并减少溶血——但尚未推进至针对CAD的关键性开发。值得注意的是，使用eculizumab进行末端C5抑制并不适合CAD，因为溶血主要是C3b介导的血管外溶血，位于C5上游。更广泛地说，补体激活在自身免疫性血细胞减少中日益受到关注——包括免疫性血小板减少症，其中较低的血清补体水平与疾病活动相关——这加强了补体导向治疗在抗体介导的血细胞减少中的理论依据。

**诊断**

**诊断检查**

诊断方法按逻辑步骤进行。第一步是确认溶血：通过乳酸脱氢酶（LDH）和间接胆红素升高、网织红细胞增多以及结合珠蛋白降低来确认，同时复查外周血涂片，可能显示红细胞凝集。第二步是单特异性直接抗球蛋白试验（DAT）以区分阳性模式。CAD的特征性表现为强C3d阳性和IgG阴性或（罕见情况下）仅弱阳性。孤立的强C3d模式是典型的，但偶尔可出现伴微弱IgG阳性的混合模式，这本身并不排除诊断。第三步是亚型确认：温抗体型AIHA主要为IgG阳性，而冷抗体型AIHA（CAD或CAS）主要为C3d阳性且冷凝集素滴度≥1:64。最后一步通过评估潜在的感染、自身免疫或淋巴瘤来区分原发性CAD与继发性CAS，并进行骨髓检查以确认克隆性过程。

**CAD与温抗体型AIHA的鉴别**

由于这两种疾病在机制和治疗上根本不同，可靠的区分至关重要。主要鉴别特征包括抗体类别和克隆性、热行为、溶血的机制和部位、DAT模式以及对糖皮质激素和脾切除术的反应。核心的实用信息是：糖皮质激素和脾切除术（温抗体型AIHA管理的支柱）在CAD中通常无效，因为该病的溶血是补体介导的而非Fc介导的；因此，这些治疗方法通常不推荐用于CAD。

**诊断标准**

CAD的工作诊断基于以下发现：（1）临床和实验室证据支持的慢性溶血；（2）单特异性DAT结果C3d强阳性和IgG阴性；（3）4°C时冷凝集素滴度至少为1:64；（4）临床和影像学评估未见明显的恶性淋巴瘤；（5）在已实施的情况下，骨髓发现显示克隆性B细胞LPD，通常伴有MYD88^L265P缺失。标准（1）–（4）是确定诊断所必需的，而骨髓检查和分子研究虽然对疾病特征描述和确认克隆性过程有价值，但并非每位患者都必须进行，应根据临床情况应用。

**诊断要点**

几个实用要点可以提高诊断准确性。第一，样本处理至关重要：血液应在37°C下采集和运输，因为冷却会导致体外凝集，从而虚假地升高平均红细胞体积和平均红细胞血红蛋白浓度并降低测得的红细胞计数；这些伪影在将样本加温至37°C后消失。第二，单特异性DAT结果是必需的——C3d强阳性且IgG阴性——因为仅使用多特异性DAT不足以区分CAD与温抗体型AIHA。第三，热幅度比滴度更能预测临床严重程度：约28°C–30°C或更高的热幅度标志着致病阈值，高滴度合并低热幅度可能临床上无症状。第四，必须积极排除继发性CAS，通过评估感染（支原体、EBV、巨细胞病毒[CMV]）和淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤[DLBCL]、边缘区淋巴瘤、LPL/WM）；存在时，管理应针对原发病。

**当前治疗与新型疗法**

**适应症与一般措施**

并非所有CAD患者都需要药物治疗。治疗适用于具有临床显著或症状性贫血（如血红蛋白水平<10 g/dL或显著下降）、输血依赖、致残性循环症状以及预期寒冷暴露或手术的病例。一般措施适用于所有患者，包括保温防护和避免寒冷诱因、叶酸补充、高危情况下考虑血栓预防以及输血期间必须使用血液加温器。糖皮质激素和脾切除术作用有限，通常不推荐；然而，使用eculizumab进行末端C5抑制通常不合适，鉴于溶血主要为C3b介导的血管外机制，尽管可能存在罕见的例外（例如，具有混合温冷特征或非典型DAT模式的CAD）。

**急性危象中的血浆置换与围手术期管理**

由于致病性IgM主要分布在血管内，治疗性血浆置换可以快速降低冷凝集素负荷——单次治疗可去除相当大比例的循环IgM——并作为急性严重溶血危象的有效紧急处理手段，以及作为低温手术（如心脏手术）前的桥接治疗。这种效应是暂时的。一个关键的操作注意事项是体外循环回路可能将血液冷却至热幅度以下并引发管路内凝集；因此，整个过程中必须使用37°C液体加温器维持严格常温。

**B细胞导向治疗**

B细胞导向治疗靶向潜在的克隆，提供持久、无治疗缓解的前景。利妥昔单抗单药治疗（375 mg/m²，每周一次，共四周）的总反应率约为50%–60%，完全反应率较低，中位反应持续时间约为11个月；它最适合虚弱或老年患者，可在复发时重复使用。苯达莫司汀联合利妥昔单抗（BR）是许多无其他疾病患者首选的一线选择，总反应率为71%–78%，完全反应率为40%–53%，且反应持久——北欧前瞻性经验中约77%的患者获得五年持续缓解——代价是骨髓抑制，约三分之一的患者出现3–4级中性粒细胞减少。真实世界经验加强了这种方法的持久性：在最近一个单中心系列中，严格定义的原发性CAD——通过数字微滴聚合酶链反应确认为MYD88^L265P阴性——固定疗程的利妥昔单抗为基础的化学免疫治疗在所有治疗患者中均获得反应（总反应率100%），中位反应持续时间为90个月。

**补体抑制：sutimlimab**

Sutimlimab，一种针对C1s的人源化单克隆抗体，是首个在CAD中广泛研究的补体抑制剂，也是该疾病首个获批的治疗药物。在一项纳入24名输血依赖患者的3期开放标签CARDINAL试验中，sutimlimab在54%的患者中达到复合主要终点，将平均血红蛋白水平从8.6 g/dL提升至11.2 g/dL，使71%的患者免于输血，并改善了疲劳（FACIT-Fatigue +10.9分），反应在第一周内即显现；它于2022年2月获得美国批准。3期随机、双盲、安慰剂对照的CADENZA试验在42名非输血依赖患者中证实了这些发现，主要终点达成率为72.7%对15%（比值比15.9；p < 0.001），血红蛋白水平达到至少12 g/dL的比例为50%对7%。

两个实际考虑如下：第一，sutimlimab控制补体介导的溶血但不靶向潜在克隆；停药后疾病活动复发，因此治疗是持续性的，长期随访中疗效得以维持。这使得在希望固定疗程时与B细胞导向治疗联合的策略具有吸引力。第二，由于该药物调节补体系统，应在首次给药前至少两周完成或更新针对荚膜细菌的疫苗接种。美国sutimlimab处方信息特别指出脑膜炎奈瑟菌（血清群A、C、W、Y和B）、肺炎链球菌和b型流感嗜血杆菌为关注病原体，并推荐按照最新的免疫实践咨询委员会（ACIP）指南接种荚膜细菌疫苗，同时提供患者咨询和安全卡；令人放心的是，关键试验中未报告脑膜炎球菌感染，这与凝集素通路和替代通路的保留一致。

**复发/难治性疾病与新兴疗法**

已有若干克隆导向和补体导向的选择被研究用于复发或难治性CAD的治疗。Daratumumab，一种靶向长寿命浆细胞的抗CD38抗体，在一项小型回顾性系列中产生了血红蛋白反应并改善了循环症状。BTK抑制剂如ibrutinib提供对B细胞和肥大细胞通路的双重抑制，有报道描述溶血性贫血的快速改善和肢端发绀的消退。Bortezomib通过浆细胞耗竭，在一项受神经病变限制的GIMEMA 2期研究中实现了约32%的总反应率，中位反应持续时间约为16个月。

两种补体导向药物尤为值得注意。Riliprubart，一种针对活性C1s的新一代抗体，在一项1b期研究中单次给药后产生快速且持续的血红蛋白改善，反应维持约15周，与sutimlimab的两周给药计划相比，提出了每12周给药一次的可能性。Iptacopan，一种口服因子B抑制剂，在一项小型2期CAD队列中50%的患者达到主要终点，第12周平均血红蛋白增加2.2 g/dL，所有患者LDH水平恢复正常，疲劳改善。口服选择将显著降低治疗负担。同样，皮下C3抑制剂pegcetacoplan在一项2期研究中显示出活性，提高了血红蛋白水平（CAD队列中第48周中位数+2.4 g/dL）并减少溶血，尽管它尚未推进至CAD的关键性开发。

**反应评估与序贯策略**

源自北欧前瞻性研究的反应标准将完全反应定义为血红蛋白水平正常化、脱离输血、溶血标志物消退以及骨髓活检中克隆性疾病消失；部分反应则指血红蛋白水平显著升高（北欧数据中平均约+3.9 g/dL）和输血需求减少，且克隆可能持续存在。这些定义强调最持久的结局需要克隆根除，而不仅仅是溶血控制。

这些观察推动了一个合理的序贯策略，利用两类药物的互补机制：先使用补体抑制剂以实现溶血的快速控制（桥接）；然后进行B细胞导向治疗以靶向克隆（诱导），在确认克隆控制后仔细逐渐减停补体抑制并监测复发。这种方法结合了补体抑制的速度与克隆导向治疗的持久性，是固定疗程治疗的一个有前景的框架，与近期提出的管理算法一致，尽管仍有待前瞻性验证。

**真实世界可及性说明**

这些疗法的可及性在不同地区之间差异很大，证据基础与常规可用性之间的差距是CAD管理中的实际现实。在一些卫生系统（包括韩国），sutimlimab尚未获批用于CAD，苯达莫司汀为基础的疗法也未在CAD适应症下正式报销。在实践中，克隆导向治疗可能仅能通过个体化预先授权下的标签外使用获得。同样，研究中的药物受限于试验可用性。这些限制意味着对于补体抑制剂已获批地区之外的许多患者，循证选择仍然有限，支持性措施连同B细胞导向治疗继续承担大部分治疗负担。这一经济维度日益相关；正式的成本效益分析表明，持续sutimlimab治疗显著超过常规意愿支付阈值，而固定疗程的利妥昔单抗为基础的化学免疫治疗以明显更有利的成本提供持久反应。这一论点在补体抑制剂不可及的环境中尤为突出。这种差距具有临床相关性，因为它揭示了明确未满足的需求。

**未来方向**

若干研究策略可能进一步重塑CAD管理。克隆导向治疗正在向新一代药物延伸，包括BTK抑制剂zanubrutinib（CaZa；NCT06067048）、增殖诱导配体（APRIL）/B细胞激活因子（BAFF）双重拮抗剂povetacicept（RUBY-4；NCT05757570）以及B细胞成熟抗原（BCMA）靶向药物OM336（NCT07083960）。在补体轴方面，经典通路抑制GL-0719（NCT05318534）和口服因子B抑制iptacopan（NCT06847607）正在评估中，可能相对于现有选择提高便利性和成本效益。此外，CD19导向的嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法（inaticabtagene autoleucel；NCT07091370）正进入难治性AIHA的早期阶段研究，基于CD19 CAR T细胞在其他自身免疫疾病中的疗效，提示更深层和潜在持久的克隆控制的可能。关键优先事项仍然是对序贯和联合方案的前瞻性验证、针对非补体介导循环症状的疗法开发，以及更广泛、更可负担的可及性。

**结论**

CAD由克隆性B-LPD与经典通路补体介导溶血的相互作用所定义，且必须始终与继发性CAS相鉴别。诊断依赖于C3d阳性、IgG阴性的单特异性DAT、冷凝集素滴度至少为1:64以及骨髓评估（包括MYD88状态评估），热幅度比滴度更能预测严重程度。糖皮质激素和脾切除术作用有限，通常不推荐。对于无其他疾病的患者，苯达莫司汀加利妥昔单抗是通常首选的一线选择，而利妥昔单抗单药治疗通常适用于虚弱或老年患者。治疗选择仍需个体化。Sutimlimab提供快速、可靠的补体介导溶血控制，但需要持续给药，这有利于将其与克隆导向治疗联合作为固定疗程策略，且这种方法需要前瞻性验证。对于复发或难治性疾病患者，ibrutinib、daratumumab和bortezomib为基础的方案是可选项，新一代药物riliprubart和iptacopan虽仍处于早期开发阶段，但指向负担更轻且可能口服的补体抑制。持续进展将取决于对序贯和联合策略的前瞻性评估，以及在全球范围内拓宽有效疗法的可及性。