《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Patient-reported outcome measures within European cohorts of severely injured patients: a systematic review and meta-analysis
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目的：严重创伤影响多个健康相关领域，然而关于患者报告结局的全面欧洲数据仍然有限。本系统评价与Meta分析评估了欧洲严重创伤患者队列中患者报告结局指标（PROMs）的应用及其结局。
方法：对截至2025年10月14日的四个数据库进行系统检索，纳入2000年以来报
目的：严重创伤影响多个健康相关领域，然而关于患者报告结局的全面欧洲数据仍然有限。本系统评价与Meta分析评估了欧洲严重创伤患者队列中患者报告结局指标（PROMs）的应用及其结局。
方法：对截至2025年10月14日的四个数据库进行系统检索，纳入2000年以来报告严重创伤患者PROMs的欧洲研究。严重创伤定义为损伤严重度评分（ISS）≥16、格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8、重症监护病房（ICU）入住、脊髓损伤（SCI）、创伤性截肢或骨盆骨折。两名研究人员独立筛选文献，分歧由第三名研究人员裁决。当≥3项研究在相似随访时间点报告了可比较的PROMs时，进行Meta分析。
结果：在2,479项研究中，纳入119项。大多数队列来自荷兰（26%）、挪威（18%）和德国（16%）。一般严重创伤人群队列研究最为常见（61%），其次为创伤性脑损伤（TBI）（17%）和脊髓损伤（15%）。共在277个随访时间点使用了94种PROMs。健康相关生活质量（HRQoL）评估最为频繁（63%），其后依次为焦虑/抑郁（14%）、创伤后应激（9%）和社会功能（6%）。在一年随访时，合并的EuroQol-5D-3L指数评分为0.70（95% CI 0.62–0.77），视觉模拟评分（VAS）为68（95% CI 60–75），表明与人群常模相比存在持续性损害。
结论：严重创伤患者表现出持续性损害，伤前功能恢复不完全。尽管PROMs使用有所增加，但在选择与结局报告方面的异质性限制了可比性，这强调了标准化PROM评估的必要性，以改善严重创伤后的结局评价。
引言
严重创伤性损伤构成一项重大的全球挑战。创伤导致大量发病，且是死亡的主要原因之一，尤其在50岁及以下的患者中。随着创伤救治的进步，近几十年来生存率有所提高。因此，越来越多的创伤幸存者带着长期后遗症生活。这些长期后果常包括持续的躯体功能受限、慢性疼痛、心理困扰和社会参与减少。这凸显了对健康相关生活质量（HRQoL）进行全面长期评估的必要性，以便早期识别持续性主诉并使医疗专业人员能够定制干预措施。此外，这为患者提供了对其恢复轨迹更清晰的认识，有助于促进知情决策并鼓励其积极参与康复过程。
多种因素影响严重创伤后的HRQoL。损伤严重程度、既往健康状况、社会和心理因素以及人格特质均在塑造恢复结局中发挥作用。此外，严重创伤患者更可能面临与较差HRQoL结局相关的心理健康挑战。心理后果常未被充分认识，却显著导致HRQoL下降。持续的躯体残疾与心理困扰之间的相互作用可能导致伤后多年日常生活功能长期受限。患者报告结局指标（PROMs）提供了一种结构化方法评估患者对健康状况和功能的主观感受。PROMs可支持临床决策、康复规划和照护质量评价，从而有助于改善创伤幸存者的短期和长期结局。PROMs可分为通用型或疾病特异性。通用型PROMs，如EuroQol-5D（EQ-5D）和36项简明健康调查问卷（SF-36），适用于不同疾病和广泛的患者人群。疾病特异性PROMs，如脑损伤后生活质量问卷（QOLIBRI）和下肢功能量表（LEFS），则针对特定患者群体或损伤类型量身定制，提供对疾病特定健康主诉和功能受限的详细洞察。鉴于创伤救治和治疗策略的国际多样性，需要标准化通用PROMs以促进和评估不同医疗系统中照护的质量和有效性。
方法
检索策略：对四个电子数据库（包括Medline AA、Embase、Web of Science Core Correlation和CINAHL Plus）进行了系统性文献检索。检索按照系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南进行，并在PROSPERO注册（CRD420251010104）。使用与创伤、严重损伤、PROMs和欧洲国家相关的关键词和MeSH术语组合。所有识别记录导入Covidence?系统评价软件以促进筛选。两名研究人员独立筛选标题和摘要以确定资格。对可能符合条件的研究进行选择性全文评估。分歧通过咨询第三名研究人员解决。最终检索于2025年10月14日完成。
纳入标准：研究符合条件需满足（1）在欧洲进行，（2）自2000年起发表，（3）包含严重创伤患者队列。严重创伤定义为损伤严重度评分（ISS）≥16、格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8的创伤性脑损伤（TBI）、重症监护病房（ICU）入住、脊髓损伤（SCI）、创伤性肢体截肢、严重烧伤或严重骨盆骨折。未评估PROMs、聚焦于非创伤性或战斗相关损伤、或无法获取全文的研究被排除。
数据提取：使用Covidence?中的标准化表格进行数据提取。提取的数据包括研究特征（作者、发表年份、国家、研究设计、样本量）、患者人口统计学特征、创伤亚组、使用的PROMs以及定量研究结果。创伤亚组分类为一般严重创伤人群、TBI、SCI、烧伤、骨盆骨折或儿科人群。此外，评估了各研究中使用PROMs的类型和频率。所有PROMs被系统分类为三个主要健康领域，包括（1）HRQoL，（2）心理结局（包括焦虑、抑郁和创伤后应激），以及（3）社会参与。
质量评估：使用研究团队预先制定的检查表对每项纳入研究进行方法学质量和偏倚风险评估。由于本综述聚焦于基于PROMs的观察性队列研究的方法学质量和报告质量，而非干预或暴露的效果，因此认为综述特异性检查表最为合适。评估领域包括结局报告的完整性、人群定义的清晰度、应答率、潜在回忆偏倚、躯体及精神合并症的报告以及数据收集方法。
数据分析与综合：进行描述性分析以描述纳入研究的特征。按国家和发表年份汇总研究数量，以评估地理分布和PROMs使用的时间趋势。研究进一步按创伤人群分类，以描述亚组队列中PROM应用的模式。由于患者报告结局在伤后随时间变化，随访持续时间被认为是异质性的重要来源。因此，尽可能根据可比较的随访时间点综合PROM结果，仅当至少三项研究在相似随访间隔报告相同PROM时才进行Meta分析。对于未指明工具版本（3-5L）的EQ-5D报告研究，应用了预定义决策规则。对于每个健康领域，采用结构化方法综合结局。连续变量以均数±标准差或中位数±四分位距报告。当研究报告中位数时，在可行情况下估计均数和相应标准差。对于最常用的PROMs，使用散点图可视化结局随时间的变化轨迹。采用随机效应Meta分析估计合并效应量，以合并均数差或标准化均数差及相应95%置信区间表示。使用I2统计量和森林图目视检查评估统计学异质性。所有统计分析使用IBM SPSS Statistics 30版和RStudio 2023.12.0版进行。统计学显著性定义为p值<0.05。
结果
文献检索：检索识别出2,479项潜在相关研究。去除6项重复后，对2,473项研究进行标题和摘要筛选。筛选排除2,307项研究，剩余166项全文研究检查纳入资格。最终纳入119项研究进行分析。排除的主要原因是非创伤性患者队列、无法获取全文以及未使用PROMs。
基线研究特征：大多数研究在荷兰进行（n=31, 26.1%），其次为挪威（n=21; 17.6%）和德国（n=19; 16.0%）。发表高峰出现在2014年至2019年间。大多数研究分析了一般严重创伤人群（n=72; 60.5%）。TBI队列在20项研究（16.8%）中分析，18项研究（15.1%）分析了SCI患者队列。少数研究分析了骨盆骨折、一般严重创伤儿童、儿童TBI和严重烧伤患者队列。大多数研究为前瞻性队列研究（n=93; 78.2%）。中位样本量为123（IQR 79–210），中位随访时间为24个月（IQR 12–84）。
质量评估：质量评估结果显示，大多数研究在纳入标准清晰定义（n=115; 96.6%）、所用PROMs清晰描述（n=115; 96.6%）、数据收集途径（n=98; 82.4%）和完整结局数据报告（n=94; 79%）方面表现出良好质量。质量关注点出现在数据收集人员报告（n=64; 53.8%）、躯体合并症（n=43; 36.1%）、潜在回忆偏倚（n=40; 33.6%）和精神或心理合并症报告（n=38; 31.9%）方面。
患者报告结局指标：总体而言，使用了94种不同PROMs，评估了277个随访时间点。大多数随访时间点呈现HRQoL结局（n=175, 63.2%）。心理结局在64个随访时间点呈现（23.1%），社会参与在38个随访时间点呈现（13.7%）。
HRQoL：共使用51种不同PROMs评估105项研究中的175个HRQoL相关随访时间点。最常用的PROMs是简明健康调查问卷（SF）工具（SF-36和SF-12合计：n=41; 23.4%）和EQ-5D（n=33; 18.6%）。严重创伤后多个HRQoL领域持续报告存在损害。活动能力受限在随访中仍然常见，伤后一年高达56%的患者报告活动问题，32%至40%的患者在伤后五至六年继续报告受限。疼痛和不适尽管逐渐改善但仍高度普遍，约75%的患者在伤后一年报告疼痛，约63%在伤后六年仍经历疼痛。伤后六个月，EQ-5D指数评分介于0.67至0.71之间。一年随访时，指数评分范围更广，从0.57至0.80不等。一年后，EQ-5D指数评分总体趋于平稳，在伤后超过十年的随访时间点评分达到0.87。EQ-5D视觉模拟评分（VAS）随时间呈现相似模式。伤后六个月，平均EQ-5D VAS评分范围为36至70。伤后一年，自我评价健康有所改善，部分队列EQ-5D VAS评分达到80。此后，在更长随访间隔未观察到EQ-5D VAS评分进一步改善。SF-36躯体健康评分持续偏低，伤后早期报告的平均值范围为16至53。随时间推移，各研究观察到躯体健康评分逐渐改善。伤后五至六年，躯体及角色躯体评分达到71，尽管相当比例的患者继续报告躯体受限。一年随访时，合并的EQ-5D-3L指数评分为0.70（95% CI 0.62–0.77），合并VAS评分为68（95% CI 60–75）。该随访时间点观察到实质性异质性（指数评分I2=90%，VAS评分91%）。对于EQ-5D-5L，一年随访时合并指数评分为0.71（95% CI 0.53–0.88），合并VAS评分为70（95% CI 69–71）。
心理结局：共使用19种PROMs评估37项研究中的心理结局，涵盖64个随访时间点。最常用的PROMs是医院焦虑抑郁量表（HADS；n=22; 34.4%）和事件影响量表（IES；n=17; 26.6%）。严重创伤后焦虑和抑郁症状常见。伤后三个月，一般严重创伤人群中18%报告临床相关焦虑症状，TBI患者中为21%。临床相关抑郁症状分别由9%和15%的患者报告。一年随访时，焦虑症状持续存在于12%至21%的患者中，TBI队列中比例更高。抑郁症状在该随访时间点由5%至11%报告。长期心理损害仍然常见，两项研究中伤后十年高达48%至60%的患者报告精神损害。创伤后应激障碍（PTSD）症状在各创伤人群中频繁报告并呈持续病程。伤后一年，一般严重创伤人群中约25%的患者符合PTSD诊断标准，21%报告亚临床PTSD症状。一年随访时，合并的HADS总分为10.2（95% CI 8.6–11.8），异质性中等（I2=60%）。合并HADS抑郁分量表评分为6.3（95% CI 3.6–8.9），合并焦虑分量表评分为4.3（95% CI 3.0-5.5）。对于PTSD结局，一年随访时合并IES总分为17.4（95% CI 15.3–19.5），异质性低（I2=0%）。
社会功能与参与：共使用29种PROMs评估27项研究中的社会参与，涵盖38个随访结局数据点。最常用的PROMs是生活满意度量表（SWLS）、修订版生活定向测验（LOT-R）和简易趋近/回避应对问卷（BACQ），各在三项研究中使用（7.9%）。严重创伤后社会功能和参与频繁受到影响。报告了创伤后成长，包括人际关系改善、对生活的欣赏和对新可能性的态度转变。在TBI队列中，约63%的患者报告生活满意度。在SCI队列中，社会功能与整体心理社会功能密切相关。由于各研究所用测量工具和随访时间点的异质性，社会参与结局无法进行Meta分析。
讨论
严重创伤患者经历多个结局领域的实质性且常为持续的损害，包括HRQoL、躯体功能、心理健康、生活满意度和社会参与。尽管随时间推移常观察到逐渐改善，但恢复往往不完全，结局通常低于人群常模。这些模式在创伤亚组和不同创伤救治环境中一致报告，尽管幅度和恢复轨迹存在相当大的变异。既往证据表明，伤后HRQoL不仅由损伤特征决定，还受到心理健康状况、疼痛、应对策略、自我效能和躯体功能感知等心理社会因素的强烈影响。抑郁、焦虑和创伤后应激的持续症状在伤后多年常见，并与HRQoL降低密切相关。在本研究中，EQ-5D是各创伤亚组和国家中最常用的PROM，指数和VAS评分通常低于既往报告的人群常模。这强调了严重创伤对感知健康状况的持久影响。此外，多项纳入研究表明，老年患者通常报告较差的躯体功能、日常活动中更大的依赖性以及比较年轻患者更低的HRQoL，这凸显了年龄作为影响严重创伤后长期恢复的重要因素。本研究的突出方法学发现是各研究间PROMs使用的实质性异质性。在PROMs选择和结局报告方面观察到广泛变异，包括汇总统计量和随访时间点的差异。这些因素构成了可比性和数据综合的最关键障碍。近期国际健康结局测量联盟重大损伤工作组（ICHOM）已提出重大损伤患者标准化PROMs集。本研究结果支持此类倡议的相关性，并强调协调PROM选择和报告实践的必要性，以实现纵向比较、创伤系统间基准测试和数据驱动的质量监测。应承认若干局限性。各研究方法学质量不一，与随访不完整、人群异质性和选择性结局报告相关的偏倚风险频繁出现。不同创伤人群的纳入及其预期恢复轨迹的差异进一步导致了观察到的异质性，并限制了损伤亚组间的比较。此外，各研究间的实质性异质性限制了对合并Meta分析估计值的解释和推广性。
结论
严重创伤患者在多个结局领域经历实质性且常为持续的受限，超出了躯体恢复的范畴。尽管各创伤亚组模式存在差异，但恢复轨迹通常以伤前功能恢复不完全为特征，即使在长期随访时也是如此。欧洲研究中可合并的结果过少。由于研究设计、所用PROM工具和随访时间点的异质性，结局评估需要更大程度的标准化。此外，缺乏欧洲层面的整合用于亚组分析和恢复趋势分析，限制了对全面结论的推导能力。将经过验证的PROMs标准化常规整合到临床照护路径中并进行长期随访，对于帮助识别严重创伤后恢复不佳风险的患者至关重要。ICHOM集等国际倡议可为协调PROM选择和报告提供重要框架，因此鼓励其在临床实践和研究中的实施。
