《Frontiers in Pain Research》：Tailoring an auricular point acupressure self-management program for chronic pain: lessons learned from rural partners
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摘要
引言：农村居民承受着不成比例的慢性肌肉骨骼疼痛负担，并面临非药物护理的持续性障碍。为弥补这些缺口，研究人员开发了一个基于证据、通过应用程序递送的耳穴按压自我管理（APA-SM）项目，并通过与农村合作伙伴的持续接触对其进行调整。本文综合了从农村合作伙伴参与
摘要
引言：农村居民承受着不成比例的慢性肌肉骨骼疼痛负担，并面临非药物护理的持续性障碍。为弥补这些缺口，研究人员开发了一个基于证据、通过应用程序递送的耳穴按压自我管理（APA-SM）项目，并通过与农村合作伙伴的持续接触对其进行调整。本文综合了从农村合作伙伴参与中获得的经验教训，并描述了这些见解如何为APA-SM在农村环境中的设计和优化提供信息。
方法：本文总结了用于为农村环境定制APA-SM项目的三种互补方法所获得的经验教训：（1）在德克萨斯州和南卡罗来纳州举办的四次社区咨询委员会会议，共有13名成员参加；（2）与农村合作伙伴（N=24；患者、提供者和管理人员）进行的焦点小组访谈；（3）一项针对农村成年人（N=11）的试点可行性研究，采用远程干预培训、基于应用程序的说明和参与后访谈。
结果：合作伙伴的参与将APA-SM从研究人员主导的项目调整转变为社区共同设计的方法。调整强调通过社区健康工作者和诊所联络人的角色建立信任和工作流程契合度，与诊所优先事项保持一致，并通过整合减少诊所负担。通过演示和技能培训培养本地倡导者，增强了社区可及性。参与者参与和保留得到以下措施支持：通俗语言、双语材料、低技术含量 laminated 指南和基于里程碑的激励措施。这些优化提升了该项目在农村环境中的文化相关性、可行性和可接受性。
讨论：与农村合作伙伴的早期互惠接触将APA-SM转变为一个具有文化基础且在操作上可行的项目，为在农村环境中可持续使用做好了准备。此处开发的共同设计原则为在服务不足社区务实实施非药物干预提供了一个可转移的框架。
论文解读：基于农村合作伙伴反馈的耳穴按压自我管理项目定制研究
（一）研究背景与问题
慢性肌肉骨骼疼痛（CMP）被定义为源于肌肉、关节或骨骼的持续或复发性疼痛，持续时间超过三个月。2023年美国全国健康访谈调查显示，24.3%的美国成年人患有慢性疼痛，8.5%患有高影响慢性疼痛，且随着城市化程度降低，患病率均有所增加。农村人口承受着不成比例的疼痛负担，其患病率（28.1%）显著高于城市地区（16.4%）。除患病率差异外，农村地区在疼痛护理的可及性和质量方面也存在显著差距。地理隔离、疼痛专科医生有限以及当地资源匮乏等系统性限制，延误了符合指南的管理。这些障碍往往迫使患者依赖阿片类药物，尽管联邦指南敦促将非药物、自我管理干预作为一线治疗。对于农村和低收入拉丁裔人群，保险不足和文化障碍进一步加剧了这些挑战，使他们接受非阿片类、循证疼痛治疗的可能性显著降低。尽管农村居民表达了强烈的可持续自我护理愿望，但在农村社区独特限制下如何有效提供和实施这些干预措施，研究仍存在空白。
为弥补这些缺口，研究人员开发了耳穴按压自我管理（APA-SM）项目。耳穴按压（APA）源自传统中医，是一种非侵入性、无针的方法，通过固定在选定耳穴上的小种子或颗粒提供持续刺激。其潜在价值在于支持居家疼痛缓解和主动自我管理，可能减少对反复就诊的依赖。实验研究提示耳穴刺激可能影响伤害性信号传导、炎症介质和疼痛相关神经活动。系统评价和荟萃分析提示APA可能改善短期疼痛结局，尤其是肌肉骨骼疾病，但结论受限于研究规模小、异质性强、方案差异以及长期结局证据不一致。一项近期充分把握度的随机对照试验提供了干预者实施的APA改善疼痛和身体功能的证据，但在应用程序支持下自我实施APA的常规、最小支持现实条件下的有效性和可持续性仍不清楚。这一证据空白构成了本研究调查APA-SM农村社区适应的理由。
（二）研究方法
本研究采用多阶段、社区参与的协同设计过程，在德克萨斯州和南卡罗来纳州与农村合作伙伴和成年人开展活动。抽样是有目的的、基于角色的抽样。共三种互补活动：（1）社区咨询委员会（CAB）会议，由13名成员组成，代表农村医疗管理者、疼痛提供者、社区健康工作者领导、联合健康提供者及患者代表，共召开四次会议，提供战略指导和解释；（2）焦点小组访谈，招募24名参与者，包括疼痛护理提供者、社区健康工作者、重要他人、医疗管理者、政策制定者、支付方及CMP患者，在试点实施前进行，探讨疼痛管理观点和APA-SM可接受性；（3）试点可行性研究，11名农村CMP成年人参与为期两周的应用递送APA-SM试验，通过远程协助安装应用并邮寄APA套件，使用半结构化访谈收集反馈。CAB数据包括会议纪要和行动项目；焦点小组和试点后访谈录音转录，使用ATLAS.ti编码，两名团队成员审查并通过讨论解决分歧。发现按领域整合，确保可追溯至原始来源。
（三）研究结果
伙伴参与将APA-SM从研究人员主导的适应转变为社区共同设计方法。调整围绕五个领域展开：
第一，信任建立。农村合作伙伴强调社区健康工作者（CHWs）作为关键伙伴和教练的必要性。研究团队将CHWs的角色从招募者转变为积极的干预教练，指导种子放置、提供文化适当提醒，并为面临使用障碍的参与者提供支持。同时实施了简明通俗语言定向说明，涵盖APA是什么、如何缓解疼痛、预期效果和非侵入性，并采用 teach-back 方法验证理解。此外，建立分享研究结果和共同作者机制，将农村伙伴定位为知识共同生产者。
第二，伙伴关系策略。实施“联络人对联络人”方法，指定专门研究团队成员与每个农村诊所的指定联系人直接沟通。将APA-SM与设施疼痛管理优先事项（如更安全的阿片类药物管理和扩大非药物护理）对齐，获得组织认同。与包括按摩治疗设施和州级CHW协会在内的非传统实体签订谅解备忘录（MOUs），扩大覆盖范围。
第三，工作流程整合。建立明确分工，诊所联络人仅负责初始转介，研究团队管理后续所有步骤，包括知情同意、APA-SM定向和技能培训、调查管理和随访。制定灵活转介手册，允许各站点选择最兼容的方法，如电子健康记录（EHR）资格提示、直接提供者通知或联络人启动的随访。采用DocuSign和REDCap等完全数字和安全平台进行数据共享和知情同意。
第四，社区外展和培训。为提供者和工作人员开发结构化课程，包括“试验概览”、动手练习点定位和种子应用、通俗语言脚本和teach-back提示。培训识别出本地倡导者。在社区场所举办简短互动teach-back会议和现场演示，分发通俗语言材料。将APA-SM框定为常规护理的补充工具而非替代品。
第五，参与和保留。指定每个站点单一联系点，提供及时、通俗语言的响应。实施基于里程碑的激励模型，与基线评估、干预阶段、中期随访和完成挂钩，包括加油卡和低连接区域数据充值等选项。所有核心材料均以英语和西班牙语制作，并提供层压低技术补充材料，如逐步种子应用说明卡。
（四）讨论与结论
讨论部分指出，与农村合作伙伴的持续接触将APA-SM从一个研究人员主导的干预转变为基于农村实践优先事项和现实共同设计的项目。信任建立需要多层次方法，CHWs作为边界跨越者，不仅进行文化调解，还提供实践临床辅导。确保参与者理解干预措施有助于建立信任。与临床伙伴的互惠关系，如共同作者和返回结果，加强了关系信任。正式的双向伙伴关系对于操作成功至关重要。与设施优先事项的一致性促进了采纳。与非传统实体的MOUs扩展到通常不接触临床护理的人群。工作流程整合集中在最小化工作人员负担，分工明确研究团队承担行政任务。灵活转介适合多样化工作流程。安全数字平台维护机构信任和参与者保密。社区外展和培训需要建立提供者信心和社区熟悉度。量身定制的提供者培训解决了时间和不熟悉问题，并识别出本地倡导者。现场演示使APA可触及并规范化非药物自我管理。将APA-SM框定为补充工具对提供者认可和患者接受至关重要。参与和保留要求消除实际障碍。单一联系点和及时响应维持了关系连续性。基于里程碑的激励抵消了时间、旅行和数据使用等隐藏成本。双语和低技术材料解决了数字健康不平等问题，混合参与基础设施结合了数字递送和个性化文化一致支持。
研究局限包括试点样本量小、站点特定地理特征限制普适性、志愿者选择偏倚和社交期望偏倚、两周干预无法反映长期可持续性、数字鸿沟仍未完全解决、CAB数据来自会议纪要而非逐字转录，以及未系统收集CAB成员人口统计数据。未来研究需通过更大规模对照试验和纵向随访评估共同定制的APA-SM是否能导致持续疼痛减轻和对阿片类药物依赖的减少，并评估共同设计策略对其他地区和其他非药物干预的可转移性，以及CHW作为教练模型的长期可持续性和本地倡导者维持的组织条件。
研究结论：与农村合作伙伴的持续参与将APA-SM从研究人员主导的干预转变为社区共同设计的项目，基于农村实践的优先事项和现实。通过五个领域的迭代优化——信任建立、伙伴关系策略、工作流程整合、社区外展和培训、参与和保留——该项目在农村环境中实现了更强的文化相关性、操作可行性和可接受性。关键适应包括赋予CHWs作为干预教练的权力、使项目与设施疼痛管理优先事项对齐、通过简化工作流程最小化诊所负担、通过现场演示建立社区熟悉度，以及通过双语材料和针对性激励消除参与的实际障碍。这些共同设计原则为在服务不足的农村社区实施非药物自我管理干预的研究人员和临床医生提供了可转移的框架。与农村利益相关者的早期互惠伙伴关系不是可选增强，而是旨在既有效又公平的干预的先决条件。
