成年早期至中期社会健康决定因素与早发性卒中风险

《Stroke》：Social Determinants of Health in Early to Mid-Adulthood and Risk of Early-Onset Stroke

　　

摘要

**背景：** 尽管年轻成年人卒中发病率持续上升，但社会健康决定因素（social determinants of health， SDOH）与年轻成年人卒中之间的关联尚不明确。本研究在一项前瞻性纵向队列中探讨了成年早期社会健康决定因素与卒中的关联。

**方法：** 研究人员对纳入CARDIA研究（冠状动脉风险发展在年轻人中的研究，Coronary Artery Risk Development in Young Adults）的参与者进行了研究。参与者于1985年入组时年龄为18至30岁，并随访至2022年。研究人员调查了随时间变化的纵向SDOH指标，并将其分为5个不同领域：经济（6项指标）、教育（1项指标）、医疗保健（4项指标）、邻里环境（2项指标）以及社会/社区（5项指标）。研究结局为卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）的发生。研究人员使用未校正的Cox模型评估了单项SDOH与卒中之间的关联。随后，研究人员在校正人口统计学因素后，评估了累积不良SDOH领域数量（每个领域由经验性技术选择的1项暴露指标代表）是否与卒中风险相关。

**结果：** 在5114名参与者中（54.5%为女性；基线年龄25岁；中位随访时间37.9年），146人发生了卒中或短暂性脑缺血发作，所有事件均发生在65岁之前。家庭收入（每降低10 000美元的风险比[hazard ratio， HR]为1.24 [95% CI， 1.11–1.39]）、教育程度（每增加一年的HR为0.93 [95% CI， 0.87–0.99]）、邻里贫困程度（HR， 1.21 [95% CI， 1.02–1.43]）以及缺乏医疗保险（HR， 1.49 [95% CI， 1.05–2.11]）均与卒中风险相关。经历2个不良SDOH领域（HR， 1.65 [95% CI， 0.91–2.97]）或≥3个不良领域（HR， 2.00 [95% CI， 1.09–3.66]）的参与者卒中风险呈逐步升高趋势（P_趋势=0.005）。在交互作用分析中，收入与卒中的关联在黑人参与者（P_交互=0.02）和女性（P_交互=0.02）中表现得更为显著。

**结论：** 在这个随访至中年的年轻队列中，涵盖多个领域的SDOH与卒中风险相关。研究人员还观察到，随着经历的不良SDOH领域数量的增加，卒中风险呈剂量依赖性反应。研究结果表明，成年期经历的社会健康决定因素与未来卒中风险密切相关。

**论文解读：社会健康决定因素与早发性卒中风险的纵向关联研究**

**一、研究背景与目的**

尽管医学治疗取得了诸多进步，卒中仍然是全球及美国致病率和致死率的主要原因之一。尤为令人担忧的是，近几十年来，年轻成年人中的卒中发病率持续上升，但其潜在驱动因素尚不完全明确。虽然既往研究提示年轻卒中患者具有较高的非传统卒中危险因素患病率，但也有研究显示其传统血管危险因素的发生率在此时期亦呈上升趋势。即便传统血管危险因素的恶化似乎是年轻成年人卒中的近端原因，这些危险因素的上游驱动因素仍未得到充分认识。鉴于美国国内不平等现象和健康差异的扩大，以及有数据表明差异的影响集中于年轻成年人，一种可能的理论是：生命早期恶化的上游社会健康决定因素（Social Determinants of Health， SDOH）导致了早发性卒中发病率的增加，且这一影响集中在更脆弱的人群中。尽管存在这种可能性，但生命早期SDOH与未来卒中发病率之间的关联尚未得到充分定义。既往已有若干SDOH被证实与卒中发病率相关，但这些发现大多局限于横断面研究或回顾性暴露评估。少数研究聚焦于特定的SDOH，如历史上的红线歧视、人际种族主义和儿童期社会经济地位；另一些研究则使用了基本的社会经济指标，如收入、就业和教育。此外，有两项研究采用了基于领域的方法，即选取多个单项SDOH来代表预先定义的SDOH概念领域，并分析其总体效应。然而，其中一项是对已患有卒中个体进行的横断面研究，限制了对SDOH作为危险因素的理解；另一项研究基于REGARDS前瞻性队列，发现不良SDOH数量的增加与75岁以下参与者的卒中风险相关，但该组参与者的平均年龄约为60岁，且所有参与者在入组时年龄均≥45岁。相比之下，关于成年早期积累的不良SDOH的数据尚缺乏，SDOH对当前年轻成年人卒中流行的潜在影响因此未知。本研究的目标是将基于领域的SDOH构念应用于更年轻的前瞻性队列，这一设定与年轻个体卒中更具相关性。研究人员利用CARDIA研究（冠状动脉风险发展在年轻人中的研究）的数据，这是一项从成年早期随访至中年的前瞻性纵向队列，旨在探讨SDOH与早发性卒中事件之间的关联，并假设成年早期经历的不良SDOH领域（经济、教育、医疗保健、邻里环境和社会/社区）与更高的卒中风险相关。

**二、关键技术与方法**

本研究使用了CARDIA研究数据，该研究于1985年至1986年在美国4个入组中心（阿拉巴马州伯明翰、明尼苏达州明尼阿波利斯、伊利诺伊州芝加哥和加利福尼亚州奥克兰）入组了5115名黑人和白人男女性参与者，入组时年龄均在18至30岁之间。研究人员采用了美国卫生与公众服务部“健康人群2030”倡议的框架对SDOH进行分类，涵盖经济稳定性、教育获取与质量、医疗保健获取与质量、邻里与建成环境以及社会与社区背景5个领域。通过系列现场检查（基线及第2、5、7、10、15、20、25、30、35年）前瞻性收集数据，并使用Cox比例风险模型进行分析。主要结局为经裁决的卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。研究人员采用经验性选择技术（包括最佳子集选择法和向后逐步选择法）从每个SDOH领域中选取一个有代表性的暴露指标进行累积效应分析，并进行了多种敏感性分析，包括复合指数构建、多重插补处理缺失数据以及限制事件前暴露测量等。

**三、主要研究结果**

**1. 基线特征与事件发生情况：** 在5114名参与者中，146人（2.9%）经历了卒中结局，其中20人（13.7%）为TIA。所有事件均发生于65岁之前，卒中发生的中位年龄约为52岁。发生卒中的参与者往往具有较少的个人和父母教育年限、较低的家庭收入、更高的邻里贫困程度。

**2. 单项SDOH与卒中的关联：** 在校正人口统计学因素后，家庭收入（每降低10 000美元的风险比[HR]为1.24 [95% CI， 1.11–1.39]）、教育程度（每增加一年的HR为0.93 [95% CI， 0.87–0.99]）、邻里贫困程度（HR， 1.21 [95% CI， 1.02–1.43]）以及缺乏医疗保险（HR， 1.49 [95% CI， 1.05–2.11]）均与卒中风险独立相关。经历种族歧视在未校正模型中与卒中显著相关，但校正后未达到统计学显著性。

**3. 累积不良SDOH领域数与卒中风险：** 与无不良SDOH领域相比，经历1个不良领域的HR为1.05（95% CI， 0.58–1.88），2个不良领域的HR为1.65（95% CI， 0.91–2.97），≥3个不良领域的HR为2.00（95% CI， 1.09–3.66），呈现显著的剂量-反应关系（P_趋势=0.005）。

**4. 效应修饰与独立贡献分析：** 交互作用分析显示，收入与卒中的关联在黑人参与者（P_交互=0.02）和女性（P_交互=0.02）中表现更强。在包含全部5个SDOH预测因子的多变量模型中，家庭收入是唯一与卒中独立显著相关的SDOH（每降低10 000美元年收入的HR为1.18 [95% CI， 1.04–1.35]）。

**5. 敏感性分析结果：** 将各SDOH领域建模为其单项指标复合指数后，所有5个领域及全球复合指数均与卒中风险显著相关，效应量与主分析相似（全球复合指数校正后HR为1.37/标准差 [95% CI， 1.13–1.66]）。使用多重插补法处理缺失预测因子以及限制事件前暴露测量的分析均得出了与主分析一致的结果。

**四、讨论与结论**

**讨论总结：** 这项纵向前瞻性队列研究的主要发现是，多个不良SDOH领域与卒中或TIA风险增加相关，其中经济、教育、邻里和医疗保健因素均与卒中独立于人口统计学因素相关联。累积不良SDOH领域数越多，卒中风险呈逐步升高的趋势，≥3个不良SDOH与2倍的卒中风险相关。由于队列入组时年龄较轻，所有卒中均发生在65岁以下，中位发病年龄为52岁，这些发现与年轻成年人卒中风险直接相关。在单项SDOH中，家庭收入与未来卒中风险的关联最强，且这种关联在黑人参与者和女性中表现更显著。研究结果支持社会经济不平等扩大和健康差异可能是驱动年轻卒中发病的因素之一的假说。研究还表明，将社会经济地位视为单一二元预测因子是一种过于简化的方法，不同决定因素可能独立且协同地影响健康结局。收入可能位于许多其他SDOH的上游，是邻里环境、社会文化环境、教育机会和医疗保健获取能力的重要决定因素。此外，研究存在一些局限性，包括大多数暴露为自我报告、使用复合结局（缺血性卒中、出血性卒中和TIA）限制了对特定亚型的适用性、事件数较少导致统计效能有限，以及仅纳入黑人和白人参与者限制了结果向其他种族的推广性。但研究的优势包括前瞻性数据收集、对多种SDOH评估的广度和深度、长期主动随访且结局数据缺失极少，以及严格的结局裁决过程。

**研究结论翻译：** 在这项从成年早期随访至中年的前瞻性纵向队列中，涵盖多个领域的若干不良社会健康决定因素与首次卒中或短暂性脑缺血发作的较高风险相关。该关联似乎随受影响领域数量的增加而呈现累积效应。研究结果强调了生命早期不良社会决定因素作为年轻成年人卒中发生的贡献因素的重要性。