产前和产时护理中分娩偏好工作表实施研究

《Nursing for Women's Health》：Implementation Study of a Birth Preferences Worksheet During Prenatal and Intrapartum Care

　　

摘要翻译：
目的：探讨实施分娩偏好工作表以促进产前和产时护理中的共享决策。
设计：横断面描述性研究。
场所：城市环境中的大学附属医院。
参与者：产后人群、医师、认证护士助产士及护士。
方法：这是一项关于分娩偏好工作表实施的横断面研究，纳入患者和提供者。产后患者在住院病房招募，并在出院前完成调查。临床医生包括分娩单位的护士、助产士和医师。为临床医生单独制定了一份调查问卷。
结果：研究样本共81名参与者：36名患者和45名临床医生。50%的患者参与者（n = 18）在产前保健期间完成了分娩偏好工作表，36%（n = 13）在医院完成。92%的患者参与者（n = 33）表示医院保健团队与其审查了分娩偏好，且所有参与者均同意工作表提供了清晰的信息。68%的临床医生应答者（19/28）同意他们理解引入分娩偏好工作表的原因。47%的临床医生（18/38）报告将工作表整合到其实践中，40%（8/20）表示在所有产前访视中使用该工作表。实施的障碍包括时间限制、工作表难以获取、忘记其可用性以及患者访视后无法编辑工作表。
结论：分娩偏好工作表是一种有前景的干预措施，应考虑作为常规围产期保健的一部分。对于新实践，需要重复实施策略以促进患者和提供者的成功接受。通过识别实施的障碍和促进因素，本研究有助于更深入地理解如何在产科环境中推进实施并加强共享决策。
临床启示：
•实施分娩偏好工作表可促进患者与保健团队之间的开放沟通。
•建议持续实施和推广分娩偏好工作表，以覆盖所有工作人员并强化此项干预的重要性。
•让临床医生参与共享决策实践的实施，可最大限度减少干预采纳的障碍。
•将项目整合到电子和工作流程系统中有助于实施。
美国的孕产妇死亡率是可比较国家的三倍（Commonwealth Fund, 2025）。2023年，美国每10万活产记录19例孕产妇死亡（Commonwealth Fund, 2025）。在脱节的围产期保健连续体中，沟通挑战增加了与孕产妇死亡率相关的风险。在分娩环境中，临床医生通过倾听患者对其健康问题的报告发挥重要作用（Clark et al., 2022）。先前的研究人员强调了围产期保健中的沟通挑战，患者报告感到未被倾听或尊重（Altman et al., 2020; DeClercq et al., 2013; Edmonds et al., 2021; National Partnership for Women & Families, 2018）。解决此问题的一种方法是通过促进沟通的干预措施，特别是共享决策（shared decision-making, SDM）。SDM是让患者就围产期保健的偏好和选择进行有意义沟通的过程（Breman et al., 2024）。围产期保健中有多个SDM机会（见图1）。由医院创建的分娩伙伴关系或分娩偏好工作表（birth preferences worksheets, BPWs）是弥合患者与临床医生之间沟通差距的一种方式，并提供反复使用SDM的机会（DeBaets, 2017）。医院特定的BPW是首选，因为并非每家医院都拥有相同资源。调整BPW使其针对医院可提供的服务以及医院政策在院内护理中支持的内容。关于分娩和临产预期的讨论通常从产前保健开始，并持续到入院、临产和分娩护理。
图1中，IV = 静脉注射。经许可转载。
分娩偏好的记录和实施可能因患者、提供者和情境而异（Mirghafourvand et al., 2019）。围产期保健的跨专业性要求临床医生、家庭和更广泛保健系统之间的协作。跨专业SDM框架概述了在保健系统三个层面进行跨专业SDM的方法（Légaré et al., 2011）。该模型捕捉了微观层面（个体）因素的影响，以及中观层面（组织内的保健团队）和宏观层面（更广泛的政策和社会背景）系统性因素的影响（Légaré et al., 2011）。跨专业SDM框架还概述了使用SDM的干预措施的关键利益相关者。围产期保健中的关键利益相关者包括管理临产的跨专业团队、分娩者及其支持人员。
临床医生和患者的观点对于理解围产期保健中SDM干预实施障碍和促进因素非常重要。理解实施对于围产期保健中的干预措施具有重要意义，因为护理背景、临床医生参与、管理人员支持以及患者方面在不同医院中各不相同。实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）可用于理解实施有效性的障碍和促进因素（Damschroder et al., 2022）。CFIR是最常用的决定因素框架之一，用于评估影响成功实施的背景因素（Damschroder et al., 2009）。
本研究考察BPW在真实世界围产期保健中的使用情况，并关注该工具的实施。研究地点是马里兰州巴尔的摩的一所大学医疗中心，每年约1,100例分娩。在该医院系统中，产前保健由主治医师、住院医师和认证护士助产士在四个不同门诊诊所提供。存在产科和家庭医学的主治和住院医师。没有执业护士或医师助理提供产前保健。本研究的总体目标是探讨BPW的实施以促进产前和产时护理中的SDM。研究目的是（a）从分娩者角度描述BPW在真实世界环境中的完成和使用情况，以及（b）从临床医生角度分析BPW的完成和使用情况。本研究评估患者如何参与工作表，并评估护士和提供者（助产士和医师）如何将其整合到学术医疗中心的临床实践中。通过识别实施的障碍和促进因素，本研究有助于更深入地理解如何实施、加强SDM、改善分娩体验并改善分娩人群的结局。
方法
这是一项横断面实施研究，于2022年12月至2023年8月进行。本研究应用CFIR框架，使用以下构念：干预特征、外部环境、内部环境和个人特征。在这些CFIR构念中识别和评估了实施的障碍和促进因素（见图2）。跨专业SDM框架也用于确保在干预和研究设计的每个步骤中咨询关键利益相关者（Légaré et al., 2011）。
工具
BPW于2019年在医疗中心实施，作为促进SDM的干预措施。在初始实施活动后的4个月内，由于COVID-19大流行和优先事项转变，所有BPW使用停止。大流行后，通过电子邮件和会议向临床工作人员重新介绍了BPW的信息。BPW包括与临产和分娩相关的常见医学术语的定义，此外还提供空间供临床医生收集有关患者对疼痛管理、支持人员和其他分娩护理的偏好信息。BPW在产前期间完成，用于产时护理，允许医院工作人员、临产和分娩护士及产时提供者促进SDM。对提供者和分娩单位护士进行了调查，评估他们在医疗中心临床实践中采用和整合BPW的情况。这些调查问题由研究团队使用CFIR作为指导并参考项目负责人的意见制定。BPW可在电子病历（electronic medical record, EMR）中供提供者使用。提供者与患者一起在EMR中填写BPW，然后打印纸质副本供患者带到分娩单位。此外，该工作表被添加到产前手册中，并整合到产前课程中，以便患者理解其目的。
SDM应成为所有围产期保健的一部分，但支持患者和临床医生充分参与的干预措施尚未完善。
调查中添加了两个经过验证的测量工具，包括分娩选择、信息和以人为本的解释工具（CHildbirth Options, Information and person-Centered Explanation, CHOICEs-15）和母亲尊重指数（Mothers on Respect index, MORi; Breman et al., 2022; Vedam et al., 2017）。CHOICEs-15是衡量SDM的15项工具，分数越高表示从患者角度看的SDM水平越高。本研究的Cronbach's alpha为0.84。MORi在14项量表上衡量尊重，分数越高表示患者体验到的尊重水平越高。本研究的Cronbach's alpha为0.89。
患者样本
本研究包括患者和提供者样本。患者合格标准包括18岁或以上、能够阅读英语、在附属产前诊所接受产前保健并在附属医疗中心分娩。排除标准包括在附属产前诊所之外接受产前保健或死产或早产。患者在产后病房招募，以探讨他们在产前和/或产后护理期间是否收到BPW。产后护士在招募前筛查患者记录。一旦患者同意参与研究，将获得一台预载调查问卷的研究iPad。该调查专为本研究设计，包含有关BPW的具体问题。
临床医生样本
临床医生样本的调查根据CFIR领域制定。问题经过五位临床医生试测并修订以提高清晰度。开放式问题允许临床医生提供对BPW及其实施到临床实践中的见解和反馈。该调查与患者调查分开，问题适用于临床医生及其使用BPW的实践。保健团队的合格标准包括18岁或以上、在分娩单位工作至少1年（全职或兼职）的护士、助产士或医师。按日计酬或临时工或医学生不符合资格。在定期工作人员会议上分发研究广告，参与者可填写调查。研究期间约有35名医师、11名助产士和75名护士可能符合纳入标准。为确保工作人员参与完全自愿，保健主管未参与招募过程。
数据分析
两个样本的人口统计学数据均使用描述性统计进行分析。调查问题被分配到CFIR的不同领域，使用描述性统计总结患者和提供者的回答。Likert格式的调查问题被二分化为同意或不同意。两个验证测量工具的总分（CHOICEs-15和MORi）根据各自说明计算。IBM SPSS Statistics（版本29）和Microsoft Excel用于分析。
伦理
该研究获得了大学机构审查委员会的批准。所有数据存储在由研究团队管理的安全系统中。参与者在第一个调查问题中同意参与调查。完成调查后，患者参与者获得50美元电子礼品卡，临床医生参与者获得15美元礼品卡。
结果
患者结果
36名患者参与者回答了与BPW完成、CHOICEs-15和MORi相关的所有问题。不完整的调查未纳入分析。大多数患者（97%）足月分娩，定义为妊娠≥38周（表1）。参与者自认为黑人（n = 24; 67%）、白人（n = 7; 19%）和混血（n = 2; 6%）。保险覆盖大致相当，42%的参与者有私人保险，44%有公共保险。教育水平从低于高中（n = 4; 11%）到博士学位（n = 4; 11%）不等，最大比例的参与者（n = 11; 31%）拥有高中文凭。大多数参与者（n = 22; 61%）报告年收入低于50,000美元。
在关于BPW的问题中，50%的患者参与者（n = 18）表示在产前保健期间完成了BPW，36%（n = 13）在医院完成。92%的参与者（n = 33）表示医院保健团队与其审查了分娩偏好。在医院，参与者与医师（n = 7; 58%）、护士（n = 5; 42%）、其支持人员（n = 4; 33%）或助产士（n = 3; 25%）一起审查了BPW（见表2）。所有参与者同意BPW提供了清晰的信息。
患者参与者还回答了有关分娩前偏好和分娩期间实际使用的方法的问题。总体而言，患者参与者接受的医疗干预比计划的多。虽然28名参与者（82%）打算阴道分娩，但最终只有23名（68%）实现。所有患者（N = 36）报告接受了硬膜外麻醉。48%的参与者（n = 15）希望让羊水自行破裂，但35%（n = 11）实际经历了该情况。
提供者结果
45名提供者完成了调查，护士应答率为31%（23/75），医师为43%（15/35），助产士为64%（7/11）。大多数提供者（n = 30; 67%）自认为白人，82%（n = 37）自认为女性（表4）。68%的应答者（n = 19）同意他们理解引入BPW的原因。一半提供者（n = 10）报告将BPW整合到实践中，40%（n = 4）表示在所有产前访视中使用该工作表。
在询问实施BPW的障碍时，提供者列出了时间限制、BPW难以访问、忘记BPW可用性以及患者访视后无法编辑工作表。改进实施的建议包括进一步教育、将BPW整合到入院流程中，以及将工作表纳入现有工作流程。
临床医生还回答了关于分娩单位SDM的开放式问题。SDM的一些挑战或障碍包括时间限制和高危患者。临床医生提出了若干改善保健团队和患者参与SDM的建议，包括额外的临床医生教育和提醒临床医生使用BPW的提示。临床医生建议为患者增加额外选项，包括一氧化二氮、红霉素眼膏和维生素K。
讨论
本项目研究BPW的实施，证明了持续实施策略对于新实践使用的重要性。质量改进需要持续的实施和评估策略，如计划-执行-研究-行动循环，可以缓解其中一些问题，但长期可持续性可能需要多个利益相关者更多投入（Christoff, 2018; Reed et al., 2024）。在本项目期间，由于COVID-19大流行，未进行计划-执行-研究-行动循环，因为BPW不如医院面临的其他众多挑战（包括人员配备和患者病情严重程度）紧迫。
BPW不同于分娩计划，因为前者是根据机构实践情况量身定制的（DeBaets, 2017）。在本医院中，分娩偏好来自机构本身。这是与患者沟通的优势，因为例如该设施不提供水中分娩，并且这在分娩偏好中已注明。其他医院使用分娩计划工具改善了患者满意度（Afshar et al., 2016, 2017; Mei et al., 2016）。使用分娩教育和分娩计划可以提高阴道分娩率（Afshar et al., 2016）。
理解临床医生的观点对于实施直接影响患者-提供者互动的项目至关重要。个体临床医生做出选择，可能对其他人的实施产生可预测或不可预测的影响（Damschroder et al., 2009）。在此领域内，临床医生调查中的几个开放式项目探讨了临床医生对干预的知识和信念以及他们的SDM实践。
在这一多样化患者群体中，调查回答表明患者参与者体验到了尊重和SDM，从而支持这些实践是产科护理不可或缺的组成部分。此外，100%的参与者与至少一位临床医生讨论了其偏好；但只有50%的患者表示填写了工作表。这可能表明讨论分娩偏好的实践是单位或系统文化的一部分，这是沟通研究的重要考虑因素（White VanGompel et al., 2019）。
局限性
本研究面临若干挑战，但这些挑战强调了研究和理解实施的重要性。最显著的是，COVID-19大流行取代了所有培训和信息会议。此外，尽管理论上理解患者偏好是提供以人为中心的护理的最重要部分，但BPW并未在保健团队完全知晓其作为产前和产时护理一部分的情况下全面实施。
使用CFIR识别了关于干预的多个沟通问题。虽然患者样本较小，但研究人员证明了患者确实接触过BPW，并且多样化患者群体具有高尊重分数。其他研究人员报告称，非白人分娩者和受教育程度较低的人中尊重分数较低（Amutah-Onukagha et al., 2023）。同样值得注意的是，大多数临床医生自认为白人，这是令人鼓舞的，因为其他研究人员指出，当患者和临床医生之间存在种族不一致时，护理体验可能不那么以患者为中心（Miller et al., 2024）。最后，护士和医师的应答率较低。这可能是因为对研究缺乏了解、不想参与与工作相关的调查，或其他消极因素（Holtom et al., 2022）。通过多种方式宣传和推广调查以鼓励参与，并提供激励以鼓励参与。
实践启示
护士在促进BPW使用方面具有特定作用。当患者入院时，护士需要检查分娩偏好。这可以通过EMR或询问患者是否有纸质副本来完成。如果患者没有填写BPW，则护士询问患者的分娩偏好。这些护理行动对于患者自主权和改善SDM至关重要。
使用干预措施改善围产期护理中的沟通对患者和保健团队都是积极的（Kerr et al., 2022）。应对实施挑战需要持续进行，促进实施的活动需要多层面，并且在教学医院等环境中，需要定期进行，因为并非所有工作人员都可能出席培训时段。尽管存在实施挑战，使用BPW是一种积极的干预措施，应考虑作为常规围产期保健的一部分。
最后，护士促进分娩偏好的实施。如果患者希望在临产时活动，护士是帮助患者离开监护仪以进行该行动的临床医生。相反，如果患者正在接受医疗干预且当时无法活动，护士会沟通可以进行的干预措施，例如使用花生球。此外，如果患者想要硬膜外麻醉，通常是护士管理医师和患者之间的沟通并为硬膜外麻醉提供支持。护士还倡导患者的偏好，因为护士在临产期间与患者相处时间最长。
在本医院中，BPW提供了讨论患者偏好的机会。与实施常见情况一样，该干预措施尚未得到持续采用（Callaghan-Koru et al., 2023）。原因之一是由于人员流动和竞争优先事项，医院中没有明确的BPW使用倡导者。目前BPW在EMR中，并可在产前材料中提供给患者。此外，BPW在产前/分娩教育课程中讨论。
结论
SDM应成为所有围产期保健的一部分，但支持患者和临床医生充分参与的干预措施尚未完善，需要进一步研究。改善沟通和SDM的干预措施可以提高患者满意度（Lippke et al., 2021）。实施挑战在医院内部仍然普遍存在，包括时间限制以及将工具整合到产前和产时护理的多个工作流程中。改善围产期保健的实施具有挑战性，需要跨学科团队和多模式方法以确保可持续性，从而使干预措施惠及所有目标临床医生和患者。
作者披露
作者报告无利益冲突或相关财务关系。
资助
本工作由马里兰大学医学中心与马里兰大学护理学院之间的合作资助。
Rachel Blankstein Breman|Isabelle B. Watriss|Crystal Trent Paultre|Amy Brown

论文解读：分娩偏好工作表在产前和产时护理中的实施研究

**研究背景与问题**
美国的孕产妇死亡率约为可比较国家的三倍，2023年每10万活产中记录19例孕产妇死亡。在脱节的围产期保健连续体中，沟通不畅加剧了孕产妇死亡相关风险。既往研究表明，围产期保健存在沟通挑战，患者常感到未被倾听或尊重。共享决策（shared decision-making, SDM）是让患者就围产期保健偏好和选择进行有意义沟通的过程，被认为是改善沟通的重要途径。医院制定的分娩偏好工作表（birth preferences worksheet, BPW）作为弥合患者与临床医生沟通差距、提供反复SDM机会的干预工具受到关注。然而，BPW的实施受患者、提供者和情境等多因素影响，其真实世界中的使用情况尚不明确。本研究旨在探讨BPW在产前和产时护理中的实施情况，识别实施障碍和促进因素，为加强SDM和改善产科护理提供依据。

**研究设计与方法**
这是一项横断面描述性实施研究，于2022年12月至2023年8月在美国马里兰州巴尔的摩一所大学附属医疗中心进行。研究应用实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）和跨专业SDM框架，采用患者和提供者双样本调查设计。患者样本纳入36名产后个体，均在附属产前诊所接受产前保健并在该医疗中心分娩，排除死产和早产者。提供者样本纳入45名临床医生，包括23名护士、15名医师和7名认证护士助产士，均在该分娩单位工作至少1年。研究工具包括针对BPW使用情况的自编调查问卷，以及两个经过验证的量表：分娩选择、信息和以人为本的解释工具（CHildbirth Options, Information and person-Centered Explanation, CHOICEs-15）和母亲尊重指数（Mothers on Respect index, MORi）。数据采用描述性统计分析，Likert问题二分化为同意/不同意。

**主要结果**
**患者对BPW的完成和使用情况**：50%的患者（n=18）在产前保健期间完成BPW，36%（n=13）在医院完成。92%的患者（n=33）表示医院保健团队与其审查了分娩偏好，所有患者均同意BPW提供了清晰信息。患者与多种临床角色讨论过BPW，包括医师、护士、支持人员和助产士。患者实际接受的医疗干预高于其计划水平：82%计划阴道分娩，但实际阴道分娩率为68%；所有患者均接受硬膜外麻醉，而计划使用硬膜外麻醉的患者为87%。

**临床医生对BPW的认知与整合**：68%的临床医生（19/28）理解BPW引入的原因，67%（24/33）认为BPW有助于促进与患者的沟通。47%的临床医生（18/38）报告将BPW整合到实践中，40%（8/20）在所有产前访视中使用。然而，只有21%的临床医生（8/38）认为单位获得了足够关于BPW的信息，19%（3/16）接受过BPW使用培训，38%（14/37）认为领导层强烈支持BPW使用。临床医生报告的实施障碍包括时间限制、难以访问工作表、忘记其可用性以及患者访视后无法编辑工作表。改进建议包括进一步教育、将BPW整合到入院流程和现有工作流程中。

**SDM相关测量结果**：患者MORi总分为73.06（SD=10.85），CHOICEs-15总分为77.27（SD=11.24），表明患者体验到较高水平的尊重和SDM。

**讨论与结论**
研究发现，BPW作为一种促进SDM的干预措施，在多样化患者群体中获得了积极反馈，所有患者均与至少一名临床医生讨论过偏好，且尊重评分较高。然而，BPW的持续采用面临挑战，主要与实施策略不足有关。COVID-19大流行中断了初始实施活动，且缺乏明确的项目倡导者、人员流动和竞争优先事项导致采用率不稳定。护士在促进BPW使用中发挥关键作用，包括入院时检查分娩偏好、与患者沟通非药物和药物镇痛选项以及倡导患者偏好。研究局限性包括样本量较小、提供者应答率较低（护士31%，医师43%，助产士64%）以及大流行对培训的影响。尽管如此，研究强调了持续实施策略的重要性，建议将BPW作为常规围产期保健的一部分，并采用多层面、定期重复的实施活动（如教育、工作流程整合）以确保所有临床医生和患者受益。研究结论表明，SDM应成为所有围产期保健的组成部分，但支持全面参与的干预措施尚未完善，需进一步研究和多学科协作以改善实施可持续性，最终提升孕产妇护理质量和患者满意度。