三维经食管超声心动图缩流颈面积用于二尖瓣反流分级：来自前瞻性突尼斯队列的严重程度截断值

《Echocardiography》：Three-Dimensional Transesophageal Echocardiographic Vena Contracta Area for Grading Mitral Regurgitation: Severity Cut-offs From a Prospective Tunisian Cohort

　　

背景：二尖瓣反流（MR）是最常见的瓣膜性心脏病之一，但其超声心动图量化仍具挑战性，尤其在继发性MR及部分器质性病因中。三维缩流颈面积（3D VCA）可对反流口进行直接平面测量。研究人员旨在将3D VCA与二维（2D）参数进行比较，并在突尼斯队列中推导病因特异性的严重程度截断值。
方法：采用前瞻性横断面研究。纳入至少中度MR的患者，接受经胸及2D/3D经食管超声心动图检查，并测量缩流颈面积（VCA）的平面。分析了3D VCA与2D参数（缩流颈宽度、PISA衍生的反流口面积）之间的Spearman相关性，以及对重度MR的诊断效能（ROC、约登指数）。
结果：共纳入97例患者（平均年龄61.6±12.5岁；性别比1.1）。原发性MR占66%（风湿性34%、退行性31%），继发性MR占34%；反流束多为单发、偏心性及全收缩期，62.9%为重度MR。3D VCA与PISA衍生反流口面积（rho=0.78）及缩流颈宽度（rho=0.65）呈强相关，尤其在器质性、风湿性、退行性及偏心性MR中。3D VCA和2D反流口面积识别重度MR的曲线下面积均为0.93；3D VCA的最佳截断值总体为0.43 cm²，风湿性为0.42 cm²，退行性为0.55 cm²，继发性为0.39 cm²。
结论：3D VCA可可靠地量化MR，提供病因特异性截断值，并在复杂反流束中优于2D方法。需要多中心验证，尤其在风湿热流行地区。

论文解读：三维缩流颈面积在二尖瓣反流分级中的价值——来自突尼斯前瞻性队列的证据

一、研究背景与问题

二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）是临床最常见的瓣膜性心脏病之一，普通人群患病率约1.7%，75岁以上人群超过9%。在发达国家，MR是仅次于主动脉瓣狭窄的第二常见瓣膜病变；而在低收入和中等收入国家，中重度MR影响约3%–7%的成年人，风湿性心脏病持续存在导致显著的地区差异。超声心动图是MR病因和严重程度评估以及治疗决策的核心工具。二维经胸超声心动图（2D TTE）作为一线手段，依据国际指南采用多参数分级方法，但在偏心或多发反流束、声窗不佳及反流口非圆形等复杂情况下，二维方法具有公认的局限性。尤其是近端等速表面积（proximal isovelocity surface area, PISA）法衍生的反流口面积依赖于几何假设，在继发性及风湿性MR中可能不成立。经食管超声心动图（TEE），特别是三维TEE（3D TEE），具有更高的空间分辨率，能够真实显示二尖瓣结构。三维缩流颈面积（3D vena contracta area, 3D VCA）可直接平面测量反流口而不依赖几何假设，且与心脏磁共振的相关性优于二维多普勒方法。然而，目前欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南虽认可3D TEE在机制分析中的价值，却未将3D VCA纳入严重程度分级的参考标准。在突尼斯，MR常见，但其机制和病因尚未得到系统描述，也缺乏3D VCA用于严重程度评估的数据。因此，研究人员在风湿病仍然流行的地区开展了首个突尼斯前瞻性研究，旨在描述MR的机制和病因，并比较二维（缩流颈宽度、PISA衍生的反流口面积）与三维（VCA）超声心动图在MR严重程度分级中的诊断效能，进而推导病因特异性的截断值。

二、研究设计与方法概述

这是一项前瞻性、分析性横断面研究，在2023年5月2日至2025年5月2日期间于苏斯医学院心脏病科进行，遵循STROBE指南。纳入经2D TTE评估为至少中度MR（≥2级）的成人，并完成完整的超声心动图评估，包括TTE、2D TEE和3D TEE及直接VCA测量。先天性心脏病、既往二尖瓣修复或置换、血流动力学不稳定或TEE禁忌者被排除；图像质量不佳或数据不可分析者也予以排除。共97例患者入组，平均年龄61.6±12.5岁，性别比1.1，高血压占47.4%，糖尿病33.0%，房颤55.7%，NYHA III级最多（45.4%）。采用Vivid E9超声系统（GE），配备M5Sc经胸探头和6TC经食管探头，离线分析使用EchoPAC软件。MR机制根据Carpentier分类，病因分为原发性（风湿性、退行性、感染性心内膜炎）和继发性（心房性或心室性）。严重程度参考标准采用ASE/ESC推荐的多参数综合评估方法，至少两个定量参数一致且满足一个支持性标准。3D VCA通过全容积彩色多普勒采集，利用多平面重建获得垂直于反流束最大缩流处的平面，手动描记反流口面积；多束时各口面积相加，房颤时取3–5个心动周期平均值。统计分析采用SPSS v21，Spearman检验用于相关性，ROC分析用于诊断效能，最佳截断值由约登指数最大化确定。

三、研究主要结果

3.1 研究人群与MR病因分布

97例患者中，原发性MR占66%（其中风湿性34%，退行性31%，心内膜炎1%），继发性MR占34%（其中心室性占78.8%，心房性占21.2%）。按Carpentier分类，IIIa型（收缩-舒张期活动受限）最多见（39.2%），其次为IIa型（脱垂，23.7%），Ia型（瓣环扩张）和IIIb型（收缩期活动受限）各占16.5%。反流束多为单发（91.8%）、偏心（77.3%）、全收缩期（84.5%）。严重MR占62.9%（61例），重度MR患者的3D VCA、PISA-EROA、反流容积和VC宽度均显著高于中度MR。

3.2 3D VCA与二维参数的相关性

整体队列中，3D VCA与缩流颈宽度（VC width）呈正相关（rho=0.65，p<0.001），与PISA衍生的有效反流口面积（EROA）强相关（rho=0.78，p<0.001）。在器质性MR（rho=0.82）、风湿性MR（rho=0.87）、退行性MR（rho=0.81）及偏心性MR（rho=0.80）中相关性为强至很强；而在继发性MR中较弱（rho=0.63），心房功能性MR中相关性弱且无统计学意义。这表明3D VCA在复杂或器质性病变中与二维参数的一致性更好。

3.3 诊断效能与病因特异性截断值

3D VCA和EROA识别重度MR的整体AUC均为0.93。3D VCA总体最佳截断值为>0.43 cm²，灵敏度96.7%，特异度86.1%，约登指数0.83；EROA截断值为>0.32 cm²，灵敏度73.8%，特异度97.2%。按病因分层，风湿性MR的3D VCA截断值为>0.42 cm²（AUC 1.00，灵敏度与特异度均为100%）；退行性MR为>0.55 cm²（AUC 0.93）；原发性MR为>0.43 cm²（AUC 0.95，灵敏度100%）；继发性MR为>0.39 cm²（AUC 0.88，灵敏度100%，特异度75%）。这些结果提示，不同病因的MR需要不同的3D VCA阈值来优化严重程度判断。

3.4 管理与转归

中度MR患者均接受药物治疗。重度MR中47.5%接受手术（二尖瓣置换37.7%，修复10%），1例行经导管缘对缘修复，6.6%接受心脏再同步化治疗。研究期间13例（13.4%）死亡，均为重度MR患者（重度组死亡率为21.3%），中度MR患者无死亡。

四、讨论与结论

该研究显示，3D VCA在多种MR病因中均可实施，且以优异的准确性区分重度MR，其诊断效能可与PISA-EROA相当甚至更优，同时避免了PISA法的几何假设。病因谱反映了流行病学转变：退行性MR与西方系列相似，但风湿性MR仍占三分之一，远高于欧洲和北美队列。恰是风湿性瓣叶活动受限、瓣口不规则的情况下，二维多普勒量化最不可靠，而本研究观察到风湿性MR中VCA-EROA相关性极强（rho=0.87），ROC完美（AUC 1.00），提示三维平面测量在既往代表性不足的群体中具有重要价值。整体3D VCA截断值（0.43 cm²）与Goebel等报道的0.41 cm²相近；退行性MR的较高截断值（0.55 cm²）与其偏心性、脱垂相关反流束一致；继发性MR的较低截断值（0.39 cm²）符合指南对功能性病变中较小反流口预后影响的认知。3D VCA直接描记实际反流口，对偏心、多发及非圆形反流束具有独特优势，这也反映在偏心性MR中VCA相关性更强。但在心房功能性MR中，由于反流口呈新月形且反流束动态变化，相关性最弱，强调任何单一参数都不足以独立判断，3D VCA应作为综合分级的补充而非替代。

研究局限性包括：单中心、样本量中等，部分病因亚组（心房性、心内膜炎）病例较少；参考标准为综合二维多参数评估而非独立金标准（如心脏磁共振）；手动描记可能影响3D测量，且未正式量化观察者间重复性；未评估3D TTE的VCA测量。结论认为，3D VCA在突尼斯多种MR病因队列中可行且具有良好的分级诊断准确性，与二维定量参数强相关，并提出了探索性的病因特异性截断值：总体0.43 cm²，风湿性0.42 cm²，退行性0.55 cm²，继发性0.39 cm²。这些发现提示3D VCA可增强多参数分级，尤其在风湿性及复杂性MR中，但需在更大规模多中心研究中加以验证。该研究为风湿热流行地区的MR量化提供了重要参考，支持将3D彩色多普勒采集常规纳入中重度MR患者的TEE检查。