《Scientific Reports》：Enhancing short-term predictions of mortality risk for liver transplant candidates through random survival forests
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基于MELD的评分系统未能充分纳入肝移植候选者的全身性与代谢性风险，对于代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）人群存在明显缺口。本研究为一项回顾性、结局锚定、单中心概念验证研究，分析了2004至2025年间某机构列入肝移植名单的成人患者。研究人员提取了死亡、
基于MELD的评分系统未能充分纳入肝移植候选者的全身性与代谢性风险，对于代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）人群存在明显缺口。本研究为一项回顾性、结局锚定、单中心概念验证研究，分析了2004至2025年间某机构列入肝移植名单的成人患者。研究人员提取了死亡、移植或截尾前3–12个月的临床与实验室数据，聚焦晚期疾病阶段。排除标准包括肝细胞癌（HCC）及MELD 3.0数据不全。研究人员构建竞争风险随机生存森林（RSF）模型，纳入9个代谢与全身变量，并通过时间依赖性区分度与校准指标与MELD-Na及MELD 3.0比较。在434名候选者中（中位年龄56.8岁，男性占60.4%），43.3%于等待期死亡，45.6%接受移植，11.1%研究期末存活。RSF模型对180天等待期死亡的区分度数值更高（AUC=0.81），优于MELD 3.0与MELD-Na（AUC均为0.75），但两两AUC比较未达统计学显著。白蛋白、糖尿病（DM）与血红蛋白为最强预测因子。探索性重分类分析显示正向净重新分类指数（NRI=0.30），主要由等待期死亡患者识别改善驱动，存活者误分极少。探索性亚组分析显示MASLD候选者区分度数值更高。结果表明RSF模型可作为结局锚定180天等待期死亡评估的研究框架进一步评价，临床使用前应行前瞻性、多中心及外部验证。
研究背景方面，肝移植（LT）是终末期肝病及部分原发性肝恶性肿瘤的确切疗法，但供体稀缺与等待名单死亡风险持续存在。自2002年推出的终末期肝病模型（MELD）及其衍生MELD-Na、MELD 3.0（加入白蛋白与性别）虽提升分配客观性，却对胆汁淤积性肝病、门脉高压并发症、HCC及代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）等人群风险刻画不足。机器学习可容纳非线性与交互作用，为超越传统评分提供可能。研究人员开展此项回顾性、结局锚定、单中心概念验证研究，旨在探讨代谢与全身变量能否在MELD 3.0与MELD-Na之外改善肝移植候选者180天等待期死亡风险刻画，而非替代现有分配体系。
关键技术方法上，研究人员从Rabin医学中心2004年7月至2025年3月肝移植等待名单中筛选成人患者，排除多器官移植、MELD核心变量缺失及HCC例外状态，最终434例进入分析。采用结局锚定设计，以死亡、移植或截尾最早者为索引日期，取索引前12至3个月最近一次临床实验室数据。预测框架为竞争风险随机生存森林（RSF），移植作为竞争事件；训练集70%分层抽样、测试集30%，10折交叉验证调参，启动200次bootstrap特征稳定性选元，最终保留9变量（白蛋白、DM、血红蛋白、MELD 3.0、充血性心力衰竭(CHF)、慢性肾病(CKD)、外周血管病(PVD)、血小板、碱性磷酸酶）。性能以逆概率删失加权（IPCW）时间依赖性AUC、Brier分数及logistic再校准截距/斜率评估，并与MELD-Na、MELD 3.0及Fine–Gray模型对照，辅以SHAP解释与分类净重新分类指数（NRI）探索。
研究结果部分，在“预测性能”中，RSF在独立测试集180天时间依赖性AUC为0.81（95%CI 0.66–0.95），交叉验证均AUC 0.80，IPCW Brier 0.22低于空模型0.24；去除白蛋白交叉验证AUC降至0.75，仅用MELD 3.0成分测试AUC仅0.72，证实白蛋白保留价值及额外代谢/全身变量贡献。“与MELD类及Fine–Gray模型比较”显示MELD 3.0与MELD-Na AUC均为0.75，Fine–Gray单用MELD 3.0 AUC 0.75、Brier 0.24，分量Fine–Gray AUC 0.73；RSF数值更优但两两AUC比较p=0.32未显著。“亚组表现”中MASLD亚组RSF AUC 0.84高于非MASLD 0.78，年龄层AUC 0.76–0.86，性别分层因样本小仅作谨慎解读。“模型解释”通过SHAP得出白蛋白最重要（高水平低风险），DM、PVD、CHF、CKD升风险，低血红蛋白/血小板升风险，MELD 3.0贡献次于白蛋白。“与MELD评分预测比对”将RSF概率按三分位分低中高风险，对照MELD 3.0分层（6–14、15–24、≥25），NRI总0.30（95%CI 0.026–0.567，p=0.031）且由死亡者上移驱动（NRI-dead=0.312，p=0.005），存活者无显著变化；最高风险10例RSF评分者MELD 3.0仅16–24，提示中间段异质性被RSF捕获。
讨论部分指出，RSF在单中心434例概念验证中展现数值更优区分与探索性重分类改善，但非统计显著超越MELD体系，不能即刻用于分配。白蛋白超出MELD 3.0的预后增量、合并症与血小板反映全身储备及门脉高压程度，MASLD中代谢合并症未被MELD完全覆盖，与既往文献一致。局限包括回顾性、单中心、以色列低尸肝率外推受限、索引前3–12月窗口潜在时间偏倚、未分血型等待列表、未整合纵向动态测量。研究人员明确结论：本回顾性、结局锚定、单中心概念验证研究构建并评价了竞争风险RSF模型用于肝移植候选者180天等待期死亡评估；RSF较MELD 3.0与MELD-Na有数值更高区分度及探索性重分类改善，尤其中间MELD段，但两两AUC无统计显著优越性，结果属探索性；关键预测因子为白蛋白、糖尿病、血红蛋白与MELD 3.0；该RSF模型非即时临床部署或分配决策工具，而是假设生成框架，须前瞻、多中心、外部验证方可考虑临床使用。论文发表于《Scientific Reports》。
