综述：儿童脑动静脉畸形的神经认知结局：一项系统综述

《Brain and Development》：Neurocognitive outcomes in pediatric brain arteriovenous malformations: a systematic review

　　

摘要 引言 儿童脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformations, AVMs）是出血性卒中和长期致残的重要原因，但其神经认知结局尚未得到充分阐明。 目的 综合18岁前确诊脑AVM的个体在神经认知、教育和职业方面的已报道结局。 方法 依据前瞻性注册的国际系统综述前瞻性注册平台（PROSPERO；CRD420261352472）方案，检索PubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane Library和ScienceDirect数据库中1995年1月至2026年6月5日的文献。纳入在18岁前确诊脑AVM且报告至少一项神经认知、教育或职业结局的研究，不限管理策略。由于临床和方法学异质性，研究结果采用叙述性综合。 结果 共纳入12项研究，涉及287例儿童期确诊个体。参与者评估年龄、随访时间、研究设计和神经认知工具差异显著。所报告的智商（intelligence quotient, IQ）评分范围为81至124，但不同工具和发育阶段的评分不具有直接可比性。各研究报道的结局包括注意力或认知困难、需要教育支持、学业表现下降以及学校或工作参与受限，而其他参与者保持平均或高于平均水平的功能。职业结局仅在少数长期随访研究中报告。未能确定任何特定管理策略具有比较性神经认知优势。 结论 儿童脑AVM确诊后所报告的神经认知和教育结局存在异质性，职业结局的证据稀少。需要采用适合年龄的标准化纵向神经认知评估的前瞻性研究。

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   引言

动静脉畸形（arteriovenous malformations, AVMs）是动脉与静脉之间缺乏毛细血管床的异常直接连接，在脑内形成高流量血管分流。在儿童人群中，颅内AVM是出血性卒中的主要原因之一，并与显著的致残率和致死率相关。尽管传统上被认为是先天性病变，越来越多的证据提示其涉及血管重塑和潜在的出生后进展的动态病理生理过程。临床上，儿童AVM可表现为颅内出血、癫痫发作、头痛，或偶然被发现。鉴于其终身破裂风险和神经系统后遗症，早期诊断和适当的风险分层对指导管理具有重要意义。

儿童AVM的管理包括显微手术、立体定向放射外科、血管内栓塞或这些方法的多模式组合，治疗选择由病变特征和患者因素指导。既往研究主要关注治疗后的临床和功能结局，包括再出血风险、癫痫控制和神经功能缺损。然而，这些指标主要反映生存和运动功能，对高级认知功能的了解有限，而后者在发育中的儿童大脑中尤为重要。

神经认知功能涵盖多个领域，包括注意力、记忆、语言、执行功能、社会认知和知觉–运动技能。尽管这些领域对长期功能至关重要，但在不同管理策略下确诊脑AVM的儿童中，这些领域仍缺乏充分描述。

据研究人员所知，尚无既往系统综述专门综合儿童脑AVM在认知、教育和职业领域的神经认知结局。关于神经认知结局与AVM特征（包括大小、出血表现和位置）之间关系的可靠证据也缺乏。这一证据缺口限制了对预后、教育需求和长期随访的咨询。由于儿童AVM的管理策略复杂且个体化，尤其是对于未破裂病变，更清晰地描述已报道的神经认知结局可能为临床评估和未来研究重点提供信息。

因此，本系统综述旨在综合18岁前确诊脑AVM个体的已报道神经认知结局，包括整体认知和智商（intelligence quotient, IQ）指标、教育和职业结局，以及与AVM特征和管理策略的相关性报道。

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   方法

本系统综述依据系统综述和荟萃分析首选报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA 2020）声明进行实施和报告。综述方案已在国际系统综述前瞻性注册平台（PROSPERO；CRD420261352472）前瞻性注册。纳入标准、检索策略、研究筛选、数据提取和偏倚风险评估均在方案中预先定义并贯穿综述全过程。

2.1. 纳入标准

纳入在18岁前确诊脑AVM且报告至少一项神经认知、教育或职业结局的个体研究。纳入不受管理策略限制；介入性、多模式性和保守性管理方法均符合条件。由于针对这些结局的证据稀少，队列研究、横断面研究、病例系列和病例报告均符合纳入条件。纳入病例报告以获取其他方式无法获得的详细纵向或领域特异性神经心理学观察；但对其进行描述性综合，不用于推断比较性治疗效果。仅限于成人、非脑AVM、非英文出版物或无符合条件结局的研究被排除。会议摘要、社论、叙述性综述、系统综述和动物研究亦被排除。

2.2. 检索策略和数据提取

研究人员检索了PubMed、Scopus、Cochrane Library、ScienceDirect和Web of Science中1995年1月至2026年6月5日发表的文献。最终检索于2026年6月5日进行。检索策略结合了与脑动静脉畸形、儿童人群以及神经认知、教育和职业结局相关的术语。各数据库的完整检索策略、应用限制和检索日期见补充附录S1。两名研究人员使用Covidence独立筛选标题和摘要，并评估潜在符合条件全文的资格。数据提取由两名研究人员使用标准化提取表独立进行，分歧通过第三名研究人员讨论解决。提取变量包括研究设计、样本量、国家、性别、诊断或就诊年龄、治疗年龄、神经认知评估或随访年龄、AVM特征、破裂状态、管理策略、评估工具、神经认知发现、教育结局、职业结局和随访时间。

2.3. 综合方法

由于研究设计、参与者年龄、发育阶段、评估工具、随访时间和结局报告存在显著异质性，定量合并被认为不适当。结局被组织为四个叙述性领域：整体认知或IQ结局、领域特异性神经认知发现、教育结局以及职业或学校/工作参与结局。年龄标准化评分按原始研究报告保留，但使用不同工具获得的评分未被转换、合并或直接比较。病例报告与群体水平证据分开总结，不用于估计比较性效应。当研究同时报告诊断年龄和结局评估年龄时，这些数值被分别提取。未进行发育阶段亚组分析，因为原始研究未提供足够详细或一致分层的年龄数据。

2.4. 质量评估

偏倚风险由两名研究人员使用适合各研究设计的乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）关键评估工具独立评估。评估考虑了参与者选择、暴露和结局的测量、混杂、随访完整性以及统计分析的适当性（视各设计而定）。分歧通过共识解决。详细的研究水平评估见补充附录S2。八项研究被判定为低偏倚风险，四项为中等偏倚风险；没有研究被判定为高偏倚风险。由于证据基础较小、临床和方法学异质性显著、结局报告不一致以及以非对照观察性设计为主，未进行正式的证据确定性评估。因此，结论以描述性方式解释，未赋予正式的GRADE确定性评级。

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   结果

数据库检索在PubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane Library和ScienceDirect中共识别894条记录。去除359条重复记录后，535条记录接受标题和摘要筛选，其中500条被排除。对35条记录进行全文获取，全部35篇报告均被获取并评估资格。23篇全文报告被排除，12篇报告代表12项研究被纳入综述。

四项为回顾性队列研究，三项为病例报告，两项为横断面研究，三项为病例系列，其中两项为回顾性病例系列。发表年份从1997年至2022年不等。随访时间从3个月至24.2年不等。研究共纳入287例18岁前确诊脑AVM的个体，女性与男性比例大致相等。所报告年龄从就诊时1岁至随访时20岁不等。由于各研究对就诊、治疗、评估或随访年龄的报告不一致，无法一致地重建婴儿期、幼儿期、学龄期和青春期的年龄分布。AVM大小范围为1至6 cm，约三分之一被分类为Spetzler–Martin（SM）2级。额叶是最常报告的位置，头痛是最常报告的就诊症状。

287例参与者的破裂状态可用，其中189例（65.9%）表现为破裂型AVM。管理方法包括显微手术、血管内栓塞、立体定向放射外科和多模式治疗。表1将152例参与者分类为仅接受手术治疗，互斥治疗类别合计287例参与者。在149例具有可用破裂状态数据的手术治疗参与者中，107例（71.8%）表现为破裂型AVM。纳入资格不限于接受治疗性干预的患者；然而，没有纳入研究报告了完全无干预管理的独立队列的神经认知结局。因此，所纳入证据主要涉及治疗干预后的结局。详细的研究水平特征见补充表S1。

3.1. 神经认知结局评估

神经认知结局使用异质性、年龄依赖性和研究特异性的方法进行评估，包括整体认知评分、智商测试、领域特异性神经心理学观察、教育支持需求、学业成就和学校或工作参与。一项研究报告了平均认知评分，五项报告了IQ评分，三项报告了特殊教育需求，四项报告了学校或工作结局。由于工具测量不同构念并在不同发育阶段实施，评分未被合并或视为可直接互换。

3.2. 整体认知和IQ结局

所报告的IQ评分范围为81至124。该范围是描述性的，不应被解释为合并分布，因为各研究使用了不同的工具、参与者年龄组和评估时间点。单一病例报告描述了IQ从术前的109增加至术后的124；然而，缺乏比较对象和单患者设计排除了将该变化归因于治疗的可能性。在更广泛的证据基础中，一些参与者表现出认知或注意力困难，而另一些参与者的评分在预期范围内或以上。定义和测量方法过于异质，无法计算可靠的跨研究认知障碍患病率。

3.3. 教育结局

教育结局从与年龄相适应的学校进展到需要特殊教育支持、学业表现下降或教育中断不等。在报告明确教育支持数据的非重叠研究队列中，32例参与者需要教育支持，24例不需要。这些汇总计数未被用于估计合并率，因为各研究的结局定义和报告时期不同。一些长期随访研究报告了高中、大学或专业教育的完成情况，而另一些研究描述了学业表现下降、进展受限或辍学。一项病例报告描述了治疗后学校表现正常。结局定义、教育体系、参与者年龄和随访时间的差异阻碍了合并教育结局率的计算。

3.4. 职业和学校/工作参与

职业证据稀少，通常在结合返校和返工的长期随访研究中报告。Dinc等报告18例破裂型AVM参与者中的16例以及全部11例未破裂型AVM参与者返回学校或工作。Oulasvirta等报告11%的受访者将提前退休归因于AVM，37%报告职业表现下降。这些自我报告发现不能确定认知困难、躯体神经功能缺损、癫痫发作、疲劳、社会经济状况或其他因素是否解释了所报告的职业结局。由于学校和经常合并且就业状态未使用标准化措施评估，无法确定工作特异性结局率。

3.5. 与管理策略的相关性报道

一项回顾性康复研究报告，手术治疗参与者的儿童功能独立性测量（Functional Independence Measure for Children）认知评分改善大于非手术治疗参与者。由于该发现源自单一非随机研究，易受选择偏倚、基线差异和病变特征混杂的影响，不能确立治疗效果。

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   讨论

本综述纳入12项研究，涉及287例儿童期确诊脑AVM的个体。所报告的神经认知结局差异显著：一些参与者存在认知困难、教育支持需求或学校/工作参与减少，而另一些参与者保持平均或高于平均水平的功能。解释受到异质性研究设计、发育阶段、评估工具和随访时间的限制。证据不允许对神经认知障碍患病率进行可靠估计，也不能确立任何管理策略的比较性认知优势。一项回顾性研究报告了手术治疗参与者认知改善更大，但这一孤立的非随机发现不足以支持比较性治疗结论。

大多数儿童AVM文献关注生存、神经功能缺损、病变闭塞、出血和功能状态，而非高级认知结局。通过将可用证据组织为整体认知、领域特异性发现、教育结局和职业或学校/工作参与，本综述识别了常规神经功能障碍量表可能无法捕获的临床相关结局。研究结果支持在长期随访中考虑神经认知和教育评估，同时也表明当前证据不足以进行精确的预后咨询。

显微手术常用于选定的儿童AVM，尤其是当病变特征被认为有利时。然而，从可用证据中不能推断治疗相关的神经认知获益，因为所纳入的比较数据是非随机的，易受选择偏倚和混杂影响。使用改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）、闭塞率、并发症或死亡率评估结局的研究提供了重要的功能和临床信息，但不能被认为代表神经认知结局。提示手术后认知改善更大的单一纳入研究应谨慎解释，因为手术选择的参与者可能在SM分级、病变大小、解剖复杂性、基线神经状态和其他预后因素方面存在差异。小而失衡的比较组进一步限制了解释。

额叶，特别是前额叶区域，对执行功能和认知控制至关重要。额叶AVM在所纳入研究中频繁出现；然而，可用数据的分层不足以确立额叶位置与特定神经认知结局之间的关联。儿童卒中文献报告了皮质损伤后注意力和学业表现的脆弱性，但这些发现不能直接外推至AVM儿童，因为病变机制、时机、临床表现和治疗路径不同。与儿童卒中的比较应被视为背景性和假设生成性的，而非确认性的。

IQ在若干纳入研究中被用作整体认知指标，但工具和测试年龄各不相同。年龄标准化工具在其自身规范框架内考虑发育预期；然而，从不同测试、年龄组和历史时期获得的评分不一定可互换。整体IQ也可能掩盖注意力、执行功能、处理速度、语言、记忆或其他特定领域的缺陷。儿童脑损伤研究同样表明，尽管存在个体或领域特异性困难，整体评分可能保持在平均范围内，尽管创伤性脑损伤的发现不应直接推广至AVM。在本综述中，测试年龄和重复发育评估的报告不足，妨碍了婴儿、幼儿、学龄儿童和青少年之间的有意义比较。

研究结果支持在儿童脑AVM确诊后的长期随访中考虑客观、适合年龄和标准化的神经认知评估。临床需要时评估应超越整体IQ，并可能有助于识别领域特异性困难和教育支持需求。当前证据不支持根据特定管理方式或个体AVM特征来定向神经认知评估。

应考虑若干局限性。整体证据基础较小，主要由回顾性、非对照观察性研究以及病例报告和病例系列组成。一些研究对总样本的贡献不成比例。基线认知状态经常不可用，限制了对出血或治疗后变化的解释。治疗组未随机化，病变特征、基线神经状态和治疗选择的差异妨碍因果推断。神经认知工具、结局定义、随访时间和报告方法差异显著，排除了定量综合和跨研究直接比较。诊断、治疗和神经认知评估的年龄报告不一致，年龄依赖性评估工具无法跨发育阶段协调。因此，无法对婴儿、幼儿、学龄儿童和青少年进行分别综合。

教育和职业发现需要额外谨慎。学校体系、义务教育要求、入学率、特殊教育获取途径以及学业进展定义在不同国家和历史时期存在差异，限制跨研究可比性和可推广性。学校参与减少、学业进展、就业或返工不能仅归因于认知下降。偏瘫、局灶性神经功能缺损、癫痫发作、语言障碍、疲劳、康复可及性、家庭支持和社会经济状况也可能影响这些结局。若干研究将返校和返工合并，妨碍了工作特异性解释。由于研究数量少且缺乏定量综合，无法正式评估发表偏倚。

1. 5.
   结论

本系统综述识别了儿童期确诊脑AVM个体中异质性的神经认知和教育结局。一些参与者经历认知困难或需要教育或康复支持，而另一些参与者保持平均或高于平均水平的功能。职业证据稀少，可用研究未确立特定管理策略的比较性神经认知效应。需要采用标准化、适合年龄、多领域评估的前瞻性纵向研究来表征发育轨迹和长期支持需求。