维持性血液透析患者颈动脉内中膜厚度与超快脉搏波速度对心血管事件及全因死亡风险的评估：糖尿病的影响

《Renal Failure》：Evaluation of carotid intima-media thickness and ultrafast pulse wave velocity for cardiovascular events and all-cause mortality in hemodialysis patients: impact of diabetes

　　

终末期肾病(ESRD)中动脉重构十分常见。本前瞻性队列研究探讨了颈动脉内中膜厚度(CIMT)与超快脉搏波速度(ufPWV)——包括收缩期起始脉搏波速度(PWV-BS)与收缩期末脉搏波速度(PWV-ES)——对115例维持性血液透析(MHD)患者随访39个月期间心血管(CV)事件及全因死亡的预后价值。与非ESRD对照组相比，MHD患者CIMT显著更高(1.60 vs 0.80 mm，p=0.004)，而ufPWV各参数相近。随访期间记录到21例CV事件与17例死亡。单变量分析中CIMT与CV事件相关，且与糖尿病呈正相关(r=0.271，p=0.003)；但在校正糖尿病后该关联不再具有统计学意义(HR 1.350，95% CI 0.865–2.106，p=0.186)。在整体队列中PWV-BS与PWV-ES均与结局无关。对糖尿病患者亚组(n=36，15例CV事件)的初步分析观察到左侧PWV-ES与CV事件呈反向关联。结论：在有限模型中校正糖尿病后CIMT与CV事件的关联消失，局部ufPWV参数在整体MHD人群分析中与CV事件或全因死亡均无显著关联。鉴于多重比较问题及小样本量，糖尿病亚组中左侧PWV-ES与CV事件的孤立发现须严格视为假设生成性结果，需在更大队列中独立验证。

研究背景与立项依据

心血管疾病(CVD)是维持性血液透析(MHD)患者发病与死亡的首要原因，其过剩风险源于尿毒症、炎症及矿物质代谢异常驱动的动脉粥样硬化与动脉硬化双重血管重构。颈动脉内中膜厚度(CIMT)与颈股脉搏波速度(cfPWV)虽为常用无创标志物，但在透析人群中独立预后价值不一致；超快脉搏波速度(ufPWV)可实时评估局部动脉硬度，其在透析人群的相关证据几乎空白。糖尿病在MHD中高发且同时驱动血管重构与CV风险，血管标志物预测价值是否独立于糖尿病尚未明确。为此，研究人员在复旦大学附属华山医院宝山分院血液净化中心开展单中心前瞻性队列研究，评估CIMT与ufPWV对MHD患者CV事件及全因死亡的预后价值，并重点考察糖尿病的影响。该文发表于《Renal Failure》。

主要关键技术方法

研究人员纳入2022年7—9月筛查的194例MHD患者，经排除标准后最终115例合格MHD患者进入队列，同期按年龄性别频匹配纳入82例非ESRD对照组；所有基线临床、生化及影像学评估统一在每周首次透析前完成以最小化容量波动混杂。采用Aixplorer超快超声仪(SuperSonic Imagine)于透析前由盲法放射科医师测量CIMT（远端颈总动脉后壁1.0–1.5 cm近端，自动追踪，有效追踪段>70%采样窗）与ufPWV（收缩期起始PWV-BS、收缩期末PWV-ES，Δ±<20%为有效）；在20例随机子集中行观察者内/间重复性检验。随访至2025年12月，中位39个月，终点为复合CV事件与全因死亡。统计采用Cox比例风险模型，因事件数少每多变量模型仅校正单一协变量，并做CIMT×糖尿病乘性交互项及按糖尿病分层的亚组分析。

研究结果

MHD与非ESRD对照的CIMT与ufPWV比较：MHD组CIMT中位数1.60(0.60–2.30) mm显著高于对照组0.80(0.60–1.20) mm(p=0.004)，颈动脉斑块患病率56.5% vs 35.4%(p=0.003)；ufPWV参数两组无差异。

与CV事件相关的临床与血管因素：115例中31.3%患糖尿病，随访21例(18.3%)发生CV事件。发生CV事件者CIMT更高(p=0.019)、斑块更多(p=0.044)、收缩压更高(p=0.005)、左室射血分数更低(p=0.013)、spKt/V更低(p=0.023)，且男性、糖尿病、既往CVD、吸烟比例更高。单变量Cox中CIMT关联CV事件，但校正糖尿病后HR 1.350(95% CI 0.865–2.106，p=0.186)失效；CIMT与糖尿病正相关(r=0.271，p=0.003)。Kaplan–Meier显示CIMT≥1.6 mm者CV事件生存更差(log-rank p=0.009)，糖尿病患者CV事件生存更差(log-rank p<0.001)。交互项CIMT×糖尿病不显著(P_interaction=0.708)，糖尿病本身仍显著(p=0.044，HR 7.871)。PWV-BS/PWV-ES整体无关联。糖尿病亚组(n=36)中左侧PWV-ES与CV事件降低相关(HR 0.736，95% CI 0.570–0.950，p=0.018)，校正年龄或性别后仍显著，但作者判定为小样本多重比较下的假设生成。

与全因死亡相关的因素：17例(14.8%)死亡，其中4例CV死亡。非存活者糖尿病(52.9% vs 27.6%，p=0.037)与既往CVD(52.9% vs 19.8%，p=0.009)更多，NT-proBNP中位数6027(2272,16960) vs 2728(1665,5164) pg/mL(p=0.009)，左室质量更高(p=0.045)。单变量Cox中CIMT与ufPWV参数均不与全因死亡关联；糖尿病与全因死亡单变量相关(p=0.046)，Kaplan–Meier示糖尿病者总生存更差(log-rank p=0.038)。糖尿病/非糖尿病亚组内血管参数与死亡均无显著关联，但因死亡事件少效力不足。

讨论部分总结

研究人员指出，MHD患者CIMT升高符合既有文献，但校正糖尿病后其与CV事件关联消失，提示糖尿病通过中膜钙化、晚期糖基化终产物蓄积及慢性炎症等超越单纯内膜增厚机制主导风险，因样本小未能用中介分析区分混杂与中介。ufPWV在整体MHD与对照无差且预后无效，可能由于局部颈动脉ufPWV捕捉瞬时容量与血压波动，被透析间期血流动力学噪声掩盖，而cfPWV整合长段特性可部分规避。糖尿病亚组左侧PWV-ES反向关联属Ⅰ类错误风险高的探索性发现。MHD死亡更多由营养不良炎症综合征、尿毒症性心肌病、左室肥厚及致死性心律失常驱动，CIMT/ufPWV仅反映大传导动脉力学，难以捕获微血管与心肌层面触发因子。颈动脉斑块在单变量中HR=2.665(p=0.056)呈强趋势但受事件数限制未能独立多变量建模。NT-proBNP与左室质量关联死亡再次印证容量与心肌应力评估价值。局限性含单中心、小样本、单次基线、ufPWV重复性中等、缺乏ufPWV阈值共识及未测HbA1c等残余混杂。

结论翻译

综上，在本低事件数单中心队列的统计局限下，有限模型校正糖尿病后CIMT不再与CV事件显著相关，而局部ufPWV参数在整体MHD人群分析中与CV事件或全因死亡均无显著关联。尽管在糖尿病小亚组观察到左侧PWV-ES与CV事件的反向关联，该孤立发现可能属偶然，须严格视为初步且假设生成性结果。