小肾患者肾活检：一项回顾性队列研究中的诊断价值与治疗调整

《Renal Failure》：Kidney biopsy in patients with small kidneys: diagnostic yield and treatment modification in a retrospective cohort study

　　

摘要

背景：肾脏体积减小传统上被视为肾活检的相对禁忌证，原因在于人们认为晚期慢性损伤所能提供的诊断或治疗获益有限。然而，在伴有小肾的患者中，肾活检的实际临床价值仍未得到充分研究。

方法：研究人员开展了一项回顾性单中心研究，纳入了2020年6月至2025年12月期间接受肾活检的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者。肾脏长度≤9 cm者被定义为小肾。分析基线临床数据、病理诊断、活检后治疗调整及随访临床结局。根据不同病理类别进行亚组分析。

结果：在1,084例活检患者中，76例（7.0%）存在小肾。肾活检揭示了异质性病因，其中IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）占46.1%。67.1%的患者在肾活检后治疗策略得到调整。随访期间，活检指导下的管理与蛋白尿减少及肾功能稳定相关。

结论：在经选择的伴有小肾的患者中，肾活检具有较高的诊断价值，并常带来治疗调整。

论文解读：小肾患者肾活检的诊断价值与治疗调整——一项回顾性队列研究

一、研究背景与问题

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）以肾功能进行性下降为特征，最终可进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），并引发高血压、贫血、骨病及心血管疾病等并发症，已成为全球公共卫生领域的重大挑战。在CKD进展过程中，肾纤维化被认为是核心病理途径，表现为正常肾实质被过量细胞外基质替代，导致器官结构破坏和功能进行性丧失。肾脏体积减小通常被解读为晚期CKD的形态学标志，传统上被视为不可逆结构损伤和有限治疗可逆性的象征。然而，小肾也可能源于其他情况，如先天性肾发育不良或反流性肾病。因此，小肾患者历史上被认为不适合行肾活检，因为其诊断价值被推定较低，且不太可能影响临床管理。然而，新出现的证据提示，单独的肾脏长度并不能可靠反映活动性疾病过程程度，即使在肾脏体积减小的患者中也可能存在显著的病理异质性。区分潜在可治疗的病因与不可逆慢性病变具有重要临床意义，尤其在表现为持续性蛋白尿、血尿或不明原因肾功能不全的患者中。病理指导下的诊断可能显著改变治疗决策，包括启动免疫抑制治疗、遗传咨询或靶向支持性干预。小肾的定义在不同研究中存在差异。成人正常肾脏长度通常以9.6~10.7 cm为参考标准。小肾通常通过超声或计算机断层扫描（computed tomography，CT）识别。由于肾脏体积减小可能源于多种潜在疾病，单独的影像学发现常不足以确定病因。此时，肾活检可能提供确切的组织病理学诊断，并促进个体化治疗决策。尽管传统上将小肾视为肾活检的相对禁忌证，但这一推荐主要基于专家意见和一般活检实践，而非针对小肾患者的专门证据。近期研究显示，在经仔细选择的伴有小肾的患者中，超声引导下经皮肾活检可安全进行，能提供足够组织用于组织病理学评估，且并发症发生率可接受。然而，现有证据仍受限于小样本量和回顾性研究设计。更重要的是，关于活检结果如何影响后续治疗调整及临床结局的证据仍然有限，疾病特异性的临床病理学分析，尤其是针对IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）的报道甚少。为此，研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在评估在一家三级转诊中心接受肾活检的小肾患者的诊断谱系、治疗调整率及临床随访结局。

二、研究设计与主要技术方法

本研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会批准（批准号：2024-177），因回顾性设计使用匿名临床数据而豁免知情同意。研究采用回顾性分析方法，纳入2020年6月至2025年12月在厦门大学附属第一医院接受肾活检的成年患者。排除标准包括：肾脏手术史、严重肾动脉狭窄或缺血性肾脏疾病、病历资料缺失。小肾的定义预先设定为超声或CT测得的最大肾脏长度≤9.0 cm。所有肾活检均为索引活检，采用超声引导下经皮穿刺，使用自动弹簧式活检装置，选取16G或18G穿刺针，通常穿刺2~3次获取足够皮质组织。统计方法包括Shapiro-Wilk检验评估正态性，独立样本t检验或Mann-Whitney U检验比较连续变量，卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量，Spearman秩相关分析评估肾脏长度与连续变量的相关性，重复测量数据采用混合效应重复测量模型（mixed-effects models for repeated measures，MMRM）分析，双侧P<0.05为差异有统计学意义。

三、研究结果

1. 小肾与整体队列的比较及基线特征

共分析1,084例接受肾活检的CKD成人患者，中位年龄40（31–54）岁，中位肾脏长度为10.3（9.7–10.9）cm。在整体队列中，肾脏长度与身高和体重呈正相关。根据预设阈值，76例（7.0%）患者被归类为小肾，中位肾脏长度为8.8（8.53–8.98）cm。小肾患者中男性29例（38.2%），女性47例（61.8%），中位年龄50.5（38–59.75）岁。最常见的活检指征为肾功能受损（48.7%），其次为肾炎综合征（26.3%）。基线血压偏高，中位血红蛋白为122（107.5–131）g/L，中位血清肌酐为118（80.75–183.3）μmol/L，平均估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）为59.5±28.6 mL/min/1.73 m2，中位24小时尿蛋白排泄量（24h-UP）为789（300–2056）mg/d。

2. 病理诊断与治疗调整

76例小肾患者均未发生严重不良事件，所有活检标本均满足组织病理学诊断要求，平均每个标本含12个肾小球。最常见的病理诊断为IgAN（35例，46.1%），其后依次为糖尿病肾病（6例，7.9%）和薄基底膜肾病（4例，5.3%）。其余31例归入“其他”类型，涵盖过敏性紫癜肾炎（即IgA血管炎）、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、Alport综合征、具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病等多种疾病，还包括各类急慢性肾小管间质损伤。总体而言，51例（67.1%）患者因肾活检结果而调整治疗方案。IgAN亚组的治疗调整率为80.0%，非IgAN亚组为56.1%（Fisher精确检验，P=0.031）。在IgAN亚组中，28例（80.0%）启动或加强了免疫抑制治疗；7例（20%）因主要表现为慢性病变而维持原有支持治疗。在非IgAN亚组中，13例（31.7%）启动或调整了免疫抑制治疗，7例（17.1%）进一步优化了支持治疗，5例启动了基于基因检测指导的管理。进一步分析显示，接受治疗调整的小肾患者在活检后3、6、9个月的24h-UP下降率显著高于未调整组（均P<0.01）。

3. 按病理类型分层的病理发现与治疗指导

在IgAN亚组（n=35）中，按Lee分级，II级4例，III级14例，IV级12例，V级5例。按牛津分类MEST-C评分，M1（系膜增殖）32例（91.4%），E1（毛细血管内细胞增多）4例（11.4%），S1（节段性肾小球硬化）24例（68.6%），T1（肾小管萎缩/间质纤维化）8例（22.9%）和T2 6例（17.1%），C1（细胞性或纤维细胞性新月体）10例（28.6%），无C2病例。尽管肾脏体积减小，但许多IgAN患者仅表现出有限至中度的慢性病变，而非均匀一致的晚期瘢痕形成。在28例启动免疫抑制治疗的患者中，92.9%有M1，7.1%有E1，67.9%有S1，39.3%有T1或T2，32.1%有C1。非IgAN亚组（n=41）中，肾小球为主性疾病占27例（65.9%），包括微小病变肾病（minimal change disease，MCD）4例（9.8%）、膜性肾病（membranous nephropathy，MN）3例（7.3%）、局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）样病变2例（4.9%）、免疫复合物介导或增殖性肾小球肾炎4例（9.8%）、糖尿病或高血压相关肾小球病变14例（34.1%）、AAV 1例（2.4%）以及药物相关或罕见免疫病变3例（7.3%）。肾小管间质为主性疾病9例（22.0%），多表现为慢性病变伴急性损伤重叠。遗传性肾脏病共5例（12.2%），包括TBMN 4例（9.8%）和疑似Alport综合征1例（2.4%）。总体而言，23例（56.1%）非IgAN患者因活检结果而调整治疗，主要针对可逆性或免疫活动性疾病。遗传性肾脏病患者接受支持治疗和遗传咨询，而糖尿病肾病、高血压相关肾小球病变及肾小管间质疾病则接受标准基础治疗。

4. 临床随访结果

在76例小肾队列中，24h-UP在随访3、6、9个月时较基线显著下降，降幅分别为32.6%、19.6%和33.6%（P<0.001）。IgAN亚组中，24h-UP分别下降46.4%、46.7%和64.2%（P<0.01）。非IgAN亚组中，24h-UP分别下降15.2%、45.7%和40.0%（P<0.05）。在eGFR方面，整体队列、IgAN亚组和非IgAN亚组在随访各时间点均未观察到显著变化，肾功能保持相对稳定。

5. 安全性结局

小肾活检患者中，出血并发症均为轻度至中度，主要为小范围肾周血肿（15例，19.7%）和轻度血尿（10例，13.2%）。无肾周血肿直径超过3 cm，无患者需要输血或介入栓塞，未出现住院时间延长。所有出血事件均在保守处理下自行缓解，研究期间未观察到其他并发症或严重不良事件。

四、讨论与结论总结

本研究结果显示，在传统上被认为不适合进行有创诊断评估的人群中，肾活检具有实质性的临床价值。活检发现了广泛的潜在病因，在近三分之二的患者中促成了治疗调整，这一观察结果挑战了小肾必然代表不可逆慢性损伤且诊断和治疗意义有限的传统假设。在IgAN患者中，牛津MEST-C评分中的病理指标与肾功能进展和ESRD风险独立相关，其中T是最稳定和最强的危险因素，其后依次为S、M和C。研究队列中，活检发现的较高组织学严重程度与较高的治疗调整可能性相关，表明病理发现与治疗决策密切相关。在缺乏病理指导的情况下，临床医生可能倾向于对有孤立性血尿和/或轻度蛋白尿的IgAN患者采取保守观察策略，而肾活检揭示的病理活动性提示临床医生更积极地启动免疫抑制治疗以抑制炎症并延缓疾病进展。因此，肾活检可能将管理策略从非特异性观察转向更具针对性的个体化治疗。

本研究的局限性包括：单中心回顾性设计、无法可靠区分先天性小肾与CKD进展所致的肾脏萎缩、缺乏同期未接受活检的小肾对照组、随访不完整限制了对长期肾脏存活、ESRD或死亡率的可靠结论。

结论：在这一回顾性队列中，经选择的伴有小肾的患者接受肾活检可获得临床相关的诊断信息，并常改变后续管理。活检指导下的治疗与短期随访中较低的蛋白尿水平和稳定的eGFR相关。这些发现提示，当临床上仍考虑存在可干预的疾病时，单凭肾脏长度减小不应自动排除肾活检的指征。需要进一步的前瞻性研究来明确该方法对长期肾脏结局的影响。