治疗性警务：公共秩序无家可归者政策如何重新配置精神科护理工作

《Archives of Psychiatric Nursing》：Therapeutic policing: How public-order homelessness policy reconfigures psychiatric nursing work

　　

摘要

2025年7月24日，一项美国行政命令将无家可归者的露宿问题重新框定为公共秩序议题，鼓励更广泛地使用民事强制收容，优先考虑对露营禁令的执法，并指示各机构放弃"住房优先"（Housing First）模式。本政策论文分析了这些政策杠杆可能如何将强制力与行政负担转嫁至精神卫生机构。可能出现的护理影响包括：角色向法律界面工作偏移、自愿性减弱、文书压力增大、道德困扰以及服务能力承压。加拿大的"住房优先"证据与世卫组织基于权利的指导提供了国际比较参照。建议的保障机制包括：最少限制原则、临床独立性防火墙、文书标准、人员配置触发阈值、快速结局监测以及跨部门联盟。

引言

在美国，无家可归者的露宿问题日益通过一种公共秩序框架来处理，该框架强调可见的失序、规则执法以及将人驱离公共空间。2025年7月24日发布的第14321号行政命令指示联邦各机构支持对露营和滞留禁令的执法，鼓励更灵活的民事强制收容标准，优先采用机构化治疗和阶梯式治疗，将部分住房援助与接受治疗挂钩，并终止对该令所界定的"住房优先"模式的联邦支持（白宫，2025年）。KFF随后将该命令描述为一项重大转向：更多地清除聚居点、扩大非自愿路径，以及将援助与治疗依从性挂钩（Saunders & Rudowitz，2025）。

这是一项具有明显美国特征的政策发展，但其意义与国际精神心理健康护理界密切相关，因为它说明了住房、警务和民法领域中作出的决策如何改变临床工作。政策并非停留在上游。它会改变谁进入精神卫生服务、入院时的信任程度、出院时的替代选择、文书记录的法律意义，以及那些必须在充满威胁的路径中提供照护的护士所处的伦理位置。

本文使用"治疗式警务"（therapeutic policing）一词，来描述这样一种治理配置：治疗或庇护所服务在执法结构内被提供，而拒绝服务可能使当事人暴露于被驱离、被开罚单、被逮捕或被强制评估的风险中。该术语并不意味着护士就是警察，而是指出临床服务成为公共秩序政策之运作延伸的风险。核心论点是：2025年的这项行政命令可能将强制力与行政负担向下转移至精神卫生机构，除非其实施过程纳入明确的病人权利与工作人员保障措施。

分节摘要

政策分析方法

本文是一篇政策论文，而非实证研究报告。它分析了第14321号行政命令的文本、同时期的政策解读、最高法院在《Grants Pass市诉约翰逊案》（City of Grants Pass v. Johnson）中的判决，以及关于聚居点清除、感知到的强制、"住房优先"、强制治疗、精神卫生护理伦理和住院能力等主题的部分同行评审证据。资料来源的选取标准是其与本文所讨论的政策机制的直接相关性，而非……

政策选择并不必然等于自愿的临床选择

该行政命令将治疗、机构安置与执法视为恢复公共秩序相关联的工具。在这种政策结构中，一个人虽然在技术上可以在所提供的选项之间作出选择，但可能没有任何可接受的替代方案。这一区分在临床上意义重大。自愿性并不仅仅因为病人说了"是"就得以确立；它还取决于该决定是否知情、是否存在现实的替代选择，以及拒绝是否会带来不成比例的后果。

聚居点清除作为临床中断

聚居点清除通常以卫生和安全的关切作为正当理由，但清除的方式决定了风险是被降低还是被重新分配。无家可归者全国医疗保健委员会（2022）总结的证据指出，清扫行动会打断医疗照护、损害信任、毁坏药品与文书或使当事人与之分离，并破坏通往住房的路径。针对使用过毒品的无家可归者进行的质性研究发现，反复的清扫行动打断了他们的生存……

被许可的拒绝、民事强制收容与"Grants Pass"

当拒绝与惩罚挂钩时，该政策的强制性本质最为清晰。2025年8月，白宫关于华盛顿特区的相关声明将庇护所或行为健康服务描述为"选项"，而将罚款或监禁描述为拒绝后的可能后果（Luke & Chavez，2025）。一旦服务提供被嵌入这一结构，外展工作便不再 functioning as an ordinary invitation（不再像普通的邀请那样运作）。病人可能通过执法接触进入照护系统，其怀有可以理解的对……的恐惧

公共秩序政策如何重塑精神卫生护理工作

第一个劳动力效应是角色偏移（role drift）。精神卫生护士仍然负责评估、给药、治疗性互动、安全与出院计划，但与执法挂钩的路径增加了把关工作和法律界面工作。护士可能被要求记录患者是否接受了服务、拒绝反映的是无能力还是偏好、是否符合法定标准，以及计划是否足够具有保护性以便接受法院或机构的审查。这些是……

"住房优先"与国际基于权利的参照

该行政命令对"住房优先"的否定之所以重要，是因为"住房优先"将进入永久性住房的权利与强制治疗或戒断要求分离开来。在美国最初的随机对照试验中，被分配至"住房优先"组的参与者更快获得住房，居住稳定性更高，报告的可选择性更强，而其精神症状和物质使用情况并不比接受条件性住房（treatment-contingent housing）的参与者更差（Tsemberis 等，2004）。此后针对随机……

劳动力保障措施

如果该行政命令得到实施，精神卫生护理管理者应坚持将病人权利保障与劳动力资源配置纳入实施框架之中，而非在损害发生后再行补充。保障措施应覆盖急诊科、危机干预项目、住院病区、庇护所和社区服务，因为强制力可以在不同场景之间转移。一家医院可能减少了正式的约束措施，但仍然将某人出院至一个由执法驱动的路径中；反之，一家……

结论

第14321号行政命令是一项美国公共秩序政策，但其下游启示具有广泛的适用性：当庇护与治疗在执法结构内被提供时，临床照护可能成为合规机制的一部分。精神卫生护士随后便吸收了由此产生的法律界面工作、文书风险、道德困扰与能力压力。

护理界的回应既不应否认真实的公共安全关切，也不应接受以强制替代基础设施建设。

CRediT作者贡献声明

Elijah Grant：写作 – 审阅与编辑，写作 – 初稿撰写。

发表同意

不适用。

伦理审查与参与同意

不适用。本手稿为政策与实践评论，不涉及人类参与者、患者数据或可识别信息。

资助

本研究未获得任何外部资助。

利益冲突声明

作者声明不存在已知的、可能影响本论文所报告工作的竞争性财务利益或个人关系。

致谢

无。

Elijah Grant

美国马萨诸塞大学 chan医学院护理研究生院，美国马萨诸塞大学 chan医学院，美国