《Journal of Gastrointestinal Surgery》：Beyond Insurance Coverage: The Impact of Medicaid Expansion on Colorectal Cancer Surgery in the Midwest
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摘要目的《平价医疗法案》的医疗救助扩展（ME）提高了全国保险覆盖率，但其对结直肠癌手术可及性和结局的影响仍不清楚，尤其是在存在结构性障碍的农村地区。本研究旨在评估医疗救助扩展是否与八个中西部州内结直肠癌手术利用、择期手术可及性以及短期结局的变化相关。方法采用基于人群的双重差分
摘要
目的
《平价医疗法案》的医疗救助扩展（ME）提高了全国保险覆盖率，但其对结直肠癌手术可及性和结局的影响仍不清楚，尤其是在存在结构性障碍的农村地区。本研究旨在评估医疗救助扩展是否与八个中西部州内结直肠癌手术利用、择期手术可及性以及短期结局的变化相关。
方法
采用基于人群的双重差分分析，利用2010年至2022年的州住院数据库（SID），包括四个扩展州和四个延迟或未扩展州。纳入接受结直肠癌切除手术的18–64岁成年人。主要结局指标包括每10万人的州级手术利用率和择期手术率。次要结局指标包括院内死亡率和住院时长。
结果
在42,634例切除术中，69.5%发生在扩展州。在两组州中，医疗救助扩展后结直肠癌手术利用率均未增加，无论城乡或保险类型如何。两组中农村患者的择期手术率均未增加。在农村无保险患者中，手术利用率的下降幅度在医疗救助扩展州显著更大，这与扩展后支付方结构的转变一致。住院时长和院内死亡率保持较低水平，扩展状态和城乡之间无显著差异。
结论
医疗救助扩展与中西部结直肠癌手术利用率、择期手术可及性或结局的持续改善无关联，包括农村人口。仅扩大保险覆盖可能不足以克服及时结直肠癌手术的结构障碍。需要进一步研究以揭示农村癌症护理差距的驱动因素。
引言
居住在农村地区的人群在癌症结局方面面临与城市地区人群相比的持续差距，这主要归因于及时诊断和治疗的获取受限。[1], [2], [3] 保险覆盖是获取外科护理的一个重要决定因素；缺乏保险与诊断和治疗延迟以及结局恶化相关。[4], [5] 《平价医疗法案》（ACA）的医疗救助扩展（ME）旨在通过向低收入成年人扩展保险覆盖来缩小此类差距。早期评估报告显示保险覆盖有所改善以及早期癌症诊断的增加，特别是在农村和低收入群体中。[6] 这些覆盖收益是否转化为手术治疗的改善可及性仍有待明确。
结直肠癌（CRC）是一种可通过筛查发现且对可及性敏感的疾病，及时手术至关重要。农村居民面临癌症护理方面的额外障碍，包括更高的贫困率和无保险率、有限的医疗提供者可用性、医院关闭以及前往专科中心距离遥远。[8] 因此，结直肠癌筛查、诊断和结局方面的城乡差距持续存在。[7], [8], [9], [10] 如果这些障碍未得到解决，扩大保险覆盖的收益可能有限。
中西部地区因其庞大的农村人口、较高的结直肠癌负担以及扩展州和非扩展州的混合，为研究这些问题提供了有价值的背景。[1] 然而，ME对中西部农村居民择期结直肠癌手术可及性的影响仍然知之甚少。先前的研究主要集中在癌症筛查或早期诊断上，通常在全国性或城市样本中进行，对外科手术利用——癌症护理过程中的一个对可及性敏感的环节——关注有限。[12], [13], [14] 此外，很少有分析检验在可及性或结局方面的任何初始收益是否随时间持续。[10], [11], [13]
这项八州基于人群的研究旨在评估ACA的ME对中西部结直肠癌手术可及性和结局的影响，使用2010年至2022年的州住院数据库（SID）。[15] 具体而言，我们主要关注农村人口，同时也呈现城市人口的结果以提供背景，而非进行对比。农村和城市人口在质量上是不同的，面临质量上不同的医疗保健障碍；省略直接比较是有意为之，因为我们不希望假设某一群体代表理想状态。采用双重差分（DiD）模型评估ME州与非ME州在结直肠癌手术利用方面的ME前与ME后差异，分别针对农村和城市居民，并按保险状态分别评估。中心假说是ME与结直肠癌手术后的可及性和结局改善相关。
章节摘要
数据来源
数据从八个中西部州的SID中提取——四个早期扩展州（科罗拉多州、爱荷华州、密歇根州、明尼苏达州）和四个非扩展或延迟扩展州（堪萨斯州、内布拉斯加州、南达科他州、威斯康星州）。SID由医疗保健研究与质量局（AHRQ）作为医疗保健成本与利用项目的一部分合作开发，包括所有患者，无论支付方如何。[15] 我们的研究时间为2010年至2022年；然而，威斯康星州的SID仅在...
按扩展状态分层的未调整双变量比较
表1展示了按州ME状态分层的农村和城市患者结直肠癌手术的患者级描述性特征。在农村患者中，60.1%居住在ME州。总体而言，91.6%的农村患者为白人，57.4%为男性，81.5%拥有私人保险。ME州的农村患者在低收入四分位中的患者比例更高，ME州和非ME州之间的种族/民族差异可以忽略不计。
在城市患者中，75.9%居住在ME州。
讨论
这项八州基于人群的研究评估了ME对中西部18-64岁成年人（包括农村人口）结直肠癌手术可及性和手术结局的影响。尽管先前的研究表明ME增加了保险覆盖并关联着更早的诊断，[6], [12], [13], [14], [29], [30], [31], [32] 但本分析未发现结直肠癌手术利用率持续增加，在农村患者中未观察到显著的差异效应。择期...
结论
ME本身不足以改善中西部结直肠癌手术的可及性或结局，覆盖收益未转化为农村或城市人口中结直肠癌手术利用率或择期手术率的持续增加。择期手术率持续较低可能表明医院关闭、劳动力配置不均或碎片化的转诊路径等障碍仍在限制及时护理的获取。城市人口中观察到的微小变化...
伦理声明
本研究经克雷顿大学机构审查委员会（InfoEd # P2400267）认定不属于人类受试者研究。
资助
本工作得到内布拉斯加州LB595癌症和吸烟疾病研究项目发展基金的资助。资助方未参与研究设计、数据分析、解释或稿件撰写。
CRediT作者贡献声明
所有作者均已审阅并批准最终手稿。根据CRediT分类法，个人贡献如下：Jillian B. Timperley：概念化；方法论；调查；撰写——初稿；撰写——审阅与编辑；项目管理，Danielle B. Dilsaver：形式分析；数据管理；撰写——审阅与编辑，Mark D. Pedersen：数据管理；调查；撰写——审阅与编辑，Alexander Hall：形式分析；方法论；撰写——审阅与编辑...
Jillian B. Timperley|Danielle B. Dilsaver|Mark D. Pedersen|Alexander Hall|Dillon Wade|Scott R. Reetz|James Hazen|Jennifer F. Tseng|Ryan W. Walters|Waddah B. Al-Refaie
克雷顿大学医学院外科系，CHI Health，7500 Mercy Rd, Omaha, NE 68124
