在透视引导下对穿过下腔静脉滤器的股静脉体外膜氧合导管进行拔管操作

《ASAIO Journal》：Fluoroscopic-Guided Decannulation of a Femoral Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation Cannula Traversing an Inferior Vena Cava Filter

　　在需要静脉-动脉（VA）体外膜氧合（ECMO）且植入下腔静脉（IVC）滤器的患者中，放置股静脉引流导管可能会导致这两种装置发生机械性相互咬合。这种配置增加了插管和拔管时并发症的风险，包括IVC滤器移位、断裂或静脉损伤。尽管存在这一临床挑战，但关于在植入IVC滤器的患者中进行安全VA ECMO拔管的报道仍然很少；因此，相关操作指南仍然有限。我们报告了一例患者的情况：该患者患有广泛的肺血栓栓塞症，接受了手术肺血栓切除术和IVC滤器植入术后，因顽固性心脏骤停而进行了体外心肺复苏（ECPR）。通过使用股静脉导管进行VA ECMO治疗时，引流导管穿过了IVC滤器。在停止VA ECMO治疗后，在ECMO第10天，在透视引导下成功安全地移除了股静脉导管，未出现任何操作并发症。

在需要静脉-动脉（VA）体外膜氧合（ECMO）且植入下腔静脉（IVC）滤器的患者中，通常建议采用能够防止引流导管与IVC滤器相互作用的插管策略，以减少手术相关并发症。可以考虑其他静脉插管部位，或者在插管过程中使用影像引导来确保导管的安全放置并避免IVC滤器受损。然而，在体外心肺复苏（ECPR）过程中，可能难以接触到其他插管部位，且可能没有足够的时间准备辅助影像检查。在这种情况下，为了迅速开始ECMO支持，股静脉插管往往是不可避免的。因此，引流导管可能会与植入的IVC滤器直接接触。当血流动力学稳定且需要拔除ECMO导管时，传统的盲目拔管方法可能会增加IVC损伤、IVC滤器变形或移位的风险。尽管存在这些担忧，目前尚无共识性的建议来明确在存在装置间相互作用的情况下如何安全拔除ECMO导管。

在此，我们报告了一例患者的情况：该患者植入有IVC滤器，并在ECPR期间接受了VA ECMO治疗，其中引流导管穿过了IVC滤器。我们展示了在透视引导下成功且无并发症地移除了引流导管的过程，突显了在这种高风险临床情况下的一种可行安全拔管策略。

**病例介绍：**
一名44岁男性（体重87公斤，身高175厘米），有高血压和痛风的病史。他在一次叉车事故中遭受了严重的胸部和骨盆挤压伤，4天后被转至我们的中心。入院第2天，患者突然出现呼吸困难和胸部不适，随后发展为进行性呼吸衰竭，需要气管插管。尽管采取了及时的机械通气，但其低氧血症仍然加重，并伴有乳酸酸中毒的恶化。因此，开始进行了静脉-静脉（VV）ECMO治疗（引流：左侧股总静脉，23 Fr；灌注：右侧颈内静脉，17 Fr）。胸部计算机断层扫描（CT）显示右肺动脉存在广泛的肺血栓栓塞症（PTE），并伴有双侧肺挫伤引起的磨玻璃样阴影。尽管进行了抗凝治疗，患者仍依赖ECMO支持。由于ECMO第6天的胸部CT显示PTE和肺挫伤没有改善，因此在ECMO第6天进行了手术肺血栓切除术。手术过程中成功停止了VV-ECMO支持。由于预计需要多次手术干预，导致系统性抗凝治疗可能间断，因此植入了一个自扩张型单件式镍钛合金IVC滤器（Argon Medical Devices, Inc., Athens, TX）。患者术后第5天成功拔除了气管导管。

术后第10天，患者主诉急性胸闷，随后出现心室颤动。立即进行了心肺复苏和气管重新插管，并在心脏骤停时启动了ECMO团队。在自发性循环短暂恢复后又发生一次顽固性心脏骤停后，开始了VA ECMO治疗。通过经皮超声引导插入了右侧股总动脉和静脉导管，并在心脏骤停后30分钟内使用17-Fr动脉导管和21-Fr静脉导管（HLS Peripheral cannula; Getinge Group, Rastatt, Germany）以及Permanent Life Support (PLS; Maquet, Rastatt, Germany）系统建立了VA ECMO。初始ECMO流量维持在2.5 L/min，以使平均动脉压大于60 mm Hg。

增强CT显示大量的血流动力学显著性心包积液被认为是导致心脏骤停的原因，因此进行了视频辅助胸腔镜心包穿刺术以引流积液。术后经胸超声心动图和24小时动态心电图监测未发现其他结构性或心律性导致心脏骤停的原因。因此计划在ECMO第10天停止VA ECMO并拔除导管。患者在拔管前6小时停用了肝素输注。然而，CT显示股静脉导管穿过了先前植入的IVC滤器（图1和图2）。由于需要实时可视化导管与滤器的关系，选择了实时透视引导。在拔管过程中，导管在持续实时透视监测下缓慢拔出。当遇到阻力时，暂时停止了导管拔出，并轻轻旋转导管以释放滤器支柱与导管侧孔之间可能存在的咬合，之后继续拔出（视频1，补充数字内容）。VA ECMO拔管过程顺利完成，未出现并发症，IVC滤器保持完好且位置未改变（图3）。

**讨论：**
通常推荐使用影像引导进行ECMO插管，但这种指导主要针对插管过程，并未特别涉及拔管。到目前为止，尚无明确的建议或广泛报道的安全拔除植入IVC滤器的患者中的股静脉VA ECMO导管的策略。当股静脉引流导管与IVC滤器接触或缠绕时，盲法拔管可能会对滤器产生牵拉，导致滤器移位、变形或断裂，以及潜在的IVC损伤。此外，如果导管牢固地卡在滤器内，拔管失败可能需要进行侵入性手术干预。在装置间缠绕的情况下，透视引导下的拔管方法更为安全可控。在实时透视可视化下逐渐拔出导管可以持续评估IVC滤器的状态，从而早期发现滤器变形或移位。如果在拔管过程中怀疑IVC损伤，可以立即注射造影剂并进行静脉造影以确诊，必要时进行血管内干预。在我们的病例中，在透视引导下拔管过程中遇到了阻力。虽然无法直接看到具体咬合点，但认为可能是滤器支柱部分卡在导管侧孔中。这一可能性通过使用带侧孔的导管进行的实验室模拟得到了证实，模拟结果显示滤器支柱卡在导管侧孔中产生了拔管阻力（视频2，补充数字内容）。为了解决这一疑似缠绕问题，将导管垂直于拔管轴旋转，直到阻力消失，之后成功完成了拔管，未出现并发症。

在我们的病例中，患者植入了IVC滤器，但由于ECPR的紧急情况，不得不通过股动脉和静脉建立VA ECMO。通常，在接受ECPR的顽固性心脏骤停患者中，最常见且易于实施的方法是将动脉灌注导管插入股总动脉，将静脉引流导管插入股总静脉。这种方法是因为在心脏骤停期间快速复苏至关重要，且股血管通常容易经皮插入。重要的是，股静脉插管允许同时进行胸部按压和气管插管等复苏操作，这些操作通常在头部和上身进行。当患者突然再次出现心脏骤停时，通过股静脉插管快速启动了VA ECMO。

对于植入IVC滤器或下肢深静脉血栓的患者，已经提出了一些替代插管策略以减少装置相关并发症。Mu等人的报告中提到，一名因PTE导致心脏骤停的患者接受了盲法股静脉VA ECMO插管。在该病例中，引流导管在插管过程中穿过了IVC滤器，导致滤器移位和严重变形，无法取出滤器，患者需要终身抗凝治疗。作为另一种方法，对于需要VA ECMO支持的植入IVC滤器的患者，建议使用上肢静脉插管（颈内静脉引流结合右侧心房灌注）。另一项研究报告了使用经食道超声和透视进行影像引导的股静脉VA ECMO插管，成功插入导管且未损伤IVC滤器。他们的研究还表明，使用较小口径的导管可能提高插管成功率，并将股静脉导管放置在IVC滤器下方可能降低滤器相关并发症的风险。尽管这些方法在理论上具有优势，但在如ECPR这样的紧急情况下可能难以实施。准备两个独立的插管部位（颈部和腹股沟）会增加操作复杂性并延迟体外支持的开始。此外，超声心动图和透视可能无法立即获得，使得实时影像引导下的导管定位变得不可行。另外，使用较小口径的导管或将导管置于IVC滤器下方可能会减少ECMO流量，从而可能导致循环支持不足和难以维持血流动力学稳定。

**结论：**
对于某些植入IVC滤器的患者，特别是在怀疑存在装置间相互作用的情况下，透视引导下的拔管可能是一种技术上可行的辅助方法。