2023-2024年36个美国疾控中心资助的全州围产期质量协作项目实施结果

《Journal of Public Health Management and Practice》：Implementation Outcomes of 36 CDC-funded Statewide Perinatal Quality Collaboratives, 2023-2024

　　

围产期质量合作组织（Perinatal Quality Collaboratives, PQC）实施成果评估：美国36个合作组织的分析

**背景**：美国的母婴发病率与死亡率仍然偏高，改善临床护理质量是改善母婴健康结局的一项策略。围产期质量合作组织（Perinatal Quality Collaboratives, PQCs）是由各州团队组成的全州网络，通过支持质量改进（Quality Improvement, QI）举措来促进母婴健康。PQCs通过执行有目的的活动来支持QI的实施；实施成果可用于衡量这些活动的执行情况。

**目的**：考察PQC实施成果，以更好地理解实施成就。

**设计**：我们改编自Proctor等人的实施成果框架，利用标准化的年度PQC绩效指标衡量实施成果。

**设置**：美国，2023年10月至2024年9月。

**参与者**：36个由疾病预防控制中心（CDC）支持的PQCs。

**干预**：为标准的PQC项目模型制定相关的实施成果定义，并将实施成果与绩效指标进行匹配，以评估PQC活动的执行情况。对PQC报告的描述性数据进行总结，以计数和百分比形式呈现。

**主要结局指标**：实施成果（采纳、适宜性、可行性、保真度、渗透率和可持续性）。

**结果**：PQCs报告了中等的采纳水平，各州平均67%的分娩发生在参与PQC QI举措的分娩医院。PQCs还报告了中等的适宜性水平；在服务于最可能遭遇不良健康结局人群（如农村/城市、保险状态）的分娩医院中，67%的医院参与了其所在州的PQC。参与PQC的分娩医院平均有85%按QI举措要求向PQC提交了数据（可行性）；PQCs在所有保真度指标（培训、网络研讨会、学习产品和会议）上的平均得分均在75%以上。在渗透率方面，不到50%的PQCs与社区基层组织开展了活动，但56%的PQC与社区成员进行了互动，83%的PQC与患者/家庭进行了互动。大多数（78%）参与医院实现了持久的系统性改变（可持续性）。

**结论**：研究结果表明，PQCs在可行性、保真度和可持续性方面表现良好，在采纳和适宜性方面表现中等，渗透率存在差异。了解PQC实施成果可以突出成功领域并确定需要改进的方面。

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## 引言

美国的母婴发病率和死亡率居高不下，且不同人口学、经济和地理因素之间仍存在差异。虽然妊娠相关死亡率已从2021年每10万活产33.2例死亡的峰值有所下降（感染，包括COVID-19，是产妇死亡的主要根本原因），但2024年每10万活产18.4例死亡率的水平仍然延续了自1987年以来的总体上升趋势。严重的母体发病（Severe Maternal Morbidity, SMM）——定义为分娩和出生期间可能产生严重短期和/或长期健康后果的非预期结局——也在增加，不同人群之间的SMM率存在显著差异。此外，尽管美国婴儿死亡率自1995年以来总体呈下降趋势，但2022年婴儿死亡率上升了3%，不同人口学特征和地区之间存在显著差异。

改善临床护理质量是降低母婴发病率和死亡率的一项策略。围产期质量合作组织（PQCs）是美国各州的团队网络，通过支持医院及相关医疗机构的质量改进（QI）活动来改善母婴健康。PQCs支持循证实践（Evidence-Based Practices, EBP）的实施，帮助减少护理差异，从而改善健康结局。

目前，美国全部50个州、华盛顿特区以及国防卫生局都建立了不同发展阶段的PQC。自2011年以来，美国疾病控制与预防中心（CDC）一直通过技术援助和资金支持来支持PQCs；截至2024年10月，CDC为36个PQCs提供技术援助和支持。PQC项目模型通常包括改编自医疗改进研究所（Institute for Healthcare Improvement）的QI方法，通常包括：1）组建参与机构的协作学习网络，提供教育并建立跨机构学习平台；2）协助医院团队进行快速循环数据收集和分析，以促进从小规模改变试验中迭代学习；3）提供QI方法方面的技术援助。不同PQC的QI举措主题各异，PQCs使用州数据确定优先议题并选择活动。常见的QI举措主题包括孕产妇和产后妇女的物质使用障碍（Substance Use Disorder, SUD）、妊娠期高血压疾病和尊重的母性护理，以及其他以患者为中心的主题。PQCs已在改善全美母婴医疗流程和结局方面展现出成效，包括最易出现不良母婴健康结局的高风险人群。PQCs支持EBP的实施，利用其专业知识改善这些实践的全程推广和采用情况，并为医院提供成功和可持续改变所需的关键支持。

为使新的项目、流程或指南纳入标准护理，必须广泛传播，最重要的是，医疗专业人员必须改变其行为并将新标准纳入日常工作实践。证据表明，仅仅提供信息或培训——即"训练后希望"方法——可能无法有效促成行为改变，这进一步强化了了解实施最佳实践的迫切需要。实施专家表示，成功的实施活动是新干预措施转化为显著项目成果的必要中间步骤。

过去20年来，日益发展的实施科学领域致力于缩小研究与实践之间的差距，开发了理论、模型和框架以协助将新证据成功转化为广泛的实践。深思熟虑、有目的的实施活动对于成功采用干预措施至关重要，实施科学的理论、模型和框架支持成功的实施。鉴于有效实施的重要性，评估其成功至关重要，而实施成果是实施过程的指标。正如Proctor等人所定义，实施成果是"为实施新项目/干预措施而采取的蓄意和有目的的行动的效果"；实施成果不同于项目的过程结局或临床结局。衡量实施成果有助于推进对实施过程的理解、了解实施策略的有效性，并可能提高实施本身的效率。

以往研究已呼吁将实施科学与质量改进相结合，应用于PQCs，这两个领域之间清晰的契合度为利用实施科学工具改善PQC QI工作提供了机会。在本分析中，我们试图了解PQCs的实施成果，因为关于这些成果的公开发表文献较少。我们的分析不评估单独的实施策略，而是评估PQC项目模型（协作学习、快速循环数据支持和QI技术援助）的实施成果。分析PQC实施成果可以发现差距和需要改进的领域，从而促进实施改进。

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## 方法

### 研究设计

在本描述性研究中，我们改编自Proctor的实施成果分类体系，衡量2023年10月至2024年9月报告期间36个CDC支持的PQCs的实施成果。参见图1了解参与州。然后我们将实施成果与所有CDC支持的PQC必须提交的标准化年度绩效指标（PMs）进行匹配。本次活动经CDC审查，确定不属于研究，并按照适用的联邦法律和CDC政策进行。

**图1**：2023年10月至2024年9月36个CDC支持的围产期质量合作组织地图。美国地图，CDC支持的州以灰色阴影标示。这些州包括：阿拉巴马州、阿拉斯加州、阿肯色州、加利福尼亚州、科罗拉多州、佛罗里达州、佐治亚州、伊利诺伊州、印第安纳州、爱荷华州、堪萨斯州、肯塔基州、路易斯安那州、缅因州、马里兰州、马萨诸塞州、密歇根州、明尼苏达州、密西西比州、密苏里州、蒙大拿州、内布拉斯加州、新泽西州、新墨西哥州、纽约州、北达科他州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、罗德岛州、田纳西州、德克萨斯州、犹他州、佛蒙特州、弗吉尼亚州、华盛顿州、西弗吉尼亚州、威斯康星州和怀俄明州。

### 选定结局指标

Proctor等人的实施成果分类体系为实施成果提供了词汇和概念框架，包括可接受性、采纳、适宜性、成本、可行性、保真度、渗透率和可持续性。具有PQC项目模型专长的研究人员（ASG和JW）将Proctor对实施成果的定义改编到PQC情境中，并通过与高级作者（CK）的迭代讨论和达成共识，确定了哪些PQC绩效指标对应这些成果。基于PQC实施活动和策略，六个实施成果（采纳、适宜性、可行性、保真度、渗透率和可持续性）被认为与本分析最相关。表1展示了Proctor等人框架的改编及其与PQC绩效指标的匹配情况。根据现有数据，本论文使用两种类型的指标来评估实施成果：1）从事特定活动的PQC比例，以及2）所有36个PQC报告的数值平均值。如表1所述，某些绩效指标专指分娩医院，而另一些则包括所有PQC合作伙伴。比例指标被视为二元变量——如果PQC能够报告提供该指标方面的任何内容，则计为1。另一种指标描述的是所有36个CDC资助的PQCs报告数值的平均值（例如，各州参与PQC QI举措的分娩医院的平均百分比）。使用四分位数对实施活动的成功进行分类：超过75%定义为高，50%-75%定义为中等，低于50%定义为低。

**表1**：2023年9月至2024年9月CDC支持的围产期质量合作组织实施成果定义及改编

| 实施成果 | 定义 | PQCs改编 | 36个CDC资助PQCs的绩效指标 |
|---------|------|---------|------------------------|
| 采纳 | 对某项目或创新的采用，包括使用某种实践或创新的意图、初始决策、行动或利用。 | 医院参与PQC/PQC举措的参与程度如何？ | 各州参与所在州PQC中QI举措的分娩医院的平均百分比。各州在参与所在州PQC的分娩医院中发生的分娩的平均百分比。 |
| 适宜性 | 创新或实践的感知契合度、兼容性或相关性，包括解决特定问题或问题的能力。 | PQC是否接触了州内最可能出现不良结局的人群（例如，农村/城市，保险状态）？ | 服务于州内最可能出现不良健康结局人群的分娩医院中参与PQC QI举措的平均百分比。 |
| 可行性 | 创新对提供者和/或组织的实际程度，影响其是否能在特定情境中实施。 | 医院参与PQC QI举措有多可行/实际？ | 报告启动至少一个QI举措的PQC比例。各州参与所在州PQC中QI举措的分娩医院中向其PQC提交QI举措努力数据的平均百分比。各州参与所在州PQC中QI举措的新生儿科病房（NICU+健康婴儿病房）中向其PQC提交QI举措努力数据的平均百分比。 |
| 保真度 | 干预措施按照其原始模型规定实施的程度。 | PQC是否遵循了PQC模型的策略——召集学习协作并提供技术援助？ | 提供学习课程（例如培训、网络研讨会、学习产品、会议）的PQC比例。向参与机构/提供者提供辅导课程的PQC比例。拥有专门数据平台以跟踪QI举措进展的PQC比例。 |
| 渗透率 | 特定实践或创新在其情境或背景中的整合或扩展程度。 | PQC对社区情境的触及程度如何？ | 与社区健康中心、急诊科、门诊提供者诊所和独立分娩中心互动的PQC比例。为患者/家庭合作伙伴和社区成员参与PQC活动的PQC比例。 |
| 可持续性 | 创新在其运作环境中被维持或制度化的程度。 | PQC QI举措是否导致了医院实践的持续改变？ | 与PQC互动的各州参与机构/提供者中实现永久/长期系统性改变的平均百分比。 |

**缩写说明**：CDC，疾病预防控制中心；PQC，围产期质量合作组织；QI，质量改进。

**结局指标定义基于**：Proctor E, Silmere H, Raghavan R, et al. Outcomes for implementation research: conceptual distinctions, measurement challenges, and research agenda. Adm Policy Ment Health. Mar 2011;38(2):65-76.

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## 结果

跨各州PQCs的平均数据显示，60%的分娩医院参与了所在州的PQC，67%的分娩发生在参与PQC QI举措的分娩医院中，表明中等水平的采纳（表2）。每个PQC自行确定其所在州哪些分娩医院服务于最可能出现不良健康结局的母婴人群（例如，农村/城市、保险状态），因为这些人群因州而异。在这些医院中，平均67%参与了州PQC QI举措，表明中等水平的适宜性。所有CDC支持的PQC（n=36）在报告期间均报告启动了至少一个QI举措。

此外，平均而言，85%参与分娩的医院和75%参与新生儿监护的单位按照质量改进倡议要求向州级围产期质量协作组织（PQC）提交了数据，表明具有高度可行性。PQC报告了对PQC项目模式的较高依从性：86%举办了培训（所有PQC共举办373场培训），86%举办了辅导会议（共948场辅导会议），81%举办了网络研讨会（共220场网络研讨会），78%制作了学习产品（共173件学习产品），75%举办了集会（共92场集会）。

表2：36个CDC支持的围产期质量协作组织于2023年9月至2024年9月期间的实施成果

| CDC支持的PQC绩效指标 | 按百分比报告的实施成果 |
|----------------------|------------------------|
| **采用度** | 参与州级PQC质量改进倡议的分娩医院平均占比：60% |
| | 州内发生在参与PQC质量改进倡议的分娩医院的分娩占比：67% |
| **适宜性** | 州内服务最可能经历不良健康结果人群的分娩医院中，参与PQC质量改进倡议的平均占比：67% |
| **可行性** | 在资助期内启动至少一项质量改进倡议的PQC比例：100% |
| | 参与PQC倡议并向其PQC提交相关数据的分娩医院平均占比：85% |
| | 参与PQC倡议（新生儿重症监护室+健康婴儿病房）并向其PQC提交相关数据的新生儿监护单位平均占比：75% |
| **依从性** | 为参与设施/提供者提供以下类型学习课程或产品的PQC比例：
• 培训：86%
• 网络研讨会：81%
• 学习产品：78%
• 集会（如年度会议、研讨会、峰会）：75% |
| | 提供辅导会议的PQC比例：86% |
| | 拥有专用数据平台以跟踪质量改进倡议的PQC比例：92% |
| **渗透率** | 与以下机构合作的PQC比例：
• 社区健康中心：42%
• 急诊科：39%
• 门诊提供者实践：36%
• 独立分娩中心：25% |
| | 与患者/家庭伙伴及社区成员合作的PQC比例：
• 患者/家庭伙伴：83%
• 其他社区成员：56% |
| **可持续性** | 参与PQC质量改进工作的分娩医院及其他设施中，实现持久系统性变革的平均占比：78% |

关键缩写：CDC，美国疾病控制与预防中心；PQC，围产期质量协作组织；QI，质量改进。

PQC报告了对所在社区的渗透率相对较低：42%与社区健康中心合作（94个社区健康中心），39%与急诊科合作（249个急诊科），36%与门诊提供者实践合作（182个门诊提供者实践），25%与独立分娩中心合作（43个独立分娩中心）。此外，83%的PQC与患者/家庭伙伴合作（503名患者/家庭伙伴），56%与其他社区成员合作（210名其他社区成员）。在所有参与PQC的设施中，平均78%报告实现了永久性或长期系统性变革，表明具有高度可持续性。长期系统性变革的例子包括：实施全院政策以提高临床护理质量、将使用验证工具的标准物质使用障碍筛查流程整合到电子病历中，以及收集标准化的流程和结构指标以进行严格快速周期质量改进数据跟踪。

**讨论**

实施科学研究表明，临床医生、管理人员和健康系统需要帮助将新证据转化为日常实践。鉴于成功的实施是有效干预措施的必要中间步骤，衡量实施活动的成功是项目评估的关键组成部分。本分析关于PQC实施成果的结果表明，PQC及其质量改进倡议具有较高的可行性、依从性和可持续性，中等的采用度和适宜性，以及多样化的渗透率。PQC展现出对PQC项目模式——包括协作学习、快速周期数据支持和质量改进技术指导——的高度依从性，至少75%的PQC提供了由依从性学习指标各组件测量的学习课程、产品、辅导和跟踪平台类型。虽然数据提交方面的可行性指标总体较高，但仍存在改进空间；这可能包括加强对标准化数据收集和报告的支援，以及分解数据以识别州内风险最高的人群。

本研究确定PQC的采用度和适宜性实施成果为中等级别。与其他国家改善母婴健康的努力合作，可以进一步加强分娩医院的参与和采用度实施成果。有两个此类项目——美国医疗保险和医疗补助服务中心的"分娩友好医院"认证和"母婴健康转型模式"——都认可参与州级PQC，并将PQC作为这些模式或实践的实施实体或机制。

PQC已被确定为改善美国母婴结果的重要机制，特别是减少不同人群之间的结果差异，这与我们的实施成果适宜性相一致。PQC通过将活动重点放在风险最高的人群上，并经常与州合作伙伴广泛协商以制定能扩大其覆盖范围的实施活动，从而解决适宜性问题。例如，马萨诸塞州围产期新生儿质量改进网络（PNQIN）已发表关于其使用严谨方法——包括研究、定性访谈和改良德尔菲过程——为应对健康结果差异的质量改进项目制定实施策略的文章；确定的重要实施策略包括支持分解的、患者级别的报告的数据支持，以及支持文化变革的教育和培训。

我们对实施成果渗透率的分析——即超越医院进入社区环境的覆盖范围——表明这是需要持续增长的一个领域。随着新兴全国数据显示出需要进一步改进的领域，如医院外的需求，PQC正在将新的活动和协作集中在社区环境，并扩展实施活动以包括患者、家庭和社区组织。一个例子是伊利诺伊州PQC（ILPQC）认识到需要包括社区成员，并将"让患者和社区成员为质量改进工作提供意见"确定为一项近期质量改进倡议的优先策略。虽然公认的医院-社区合作是创建健康社区的关键，但医院往往在建立与患者、家庭和社区的有意义的伙伴关系方面遇到困难。为促进医院-社区合作，ILPQC使用了一种名为"尊重护理早餐"的实施活动，并创建了实用的逐步说明，供医院团队举办这些活动。"尊重护理早餐"汇集了多学科的分娩和接生人员、患者及其家庭，进行非正式早餐，支持所有群体共同创造尊重母婴护理的最佳实践。这一实用、可实现的策略在全州范围内举办了超过40场尊重护理早餐，并在患者、家庭与伊利诺伊州医院之间建立了持续的合作。到倡议结束时，80%的伊利诺伊州分娩医院已将患者和社区成员纳入质量改进工作，相比4%的基线有了大幅度的提升。

常规评估实施成果为PQC提供了识别最大差距、引导活动填补这些差距的机会。理解实施成果可能为PQC提供机会，将资源重新引导至范围、实践和覆盖方面的缺口。在PQC背景下，实施成果框架特别有用，因为标准化项目模式与PQC特征的差异并存，如组织结构、质量改进倡议主题、优先需求和分娩医院参与程度。未来的研究领域可以包括对PQC如何优先考虑多种不同的实施努力的同时应对不可预测的资助和医疗服务交付环境进行评估，以及在州内广泛扩展干预措施的重要性。

本文存在一些局限性。绩效指标数据由PQC自行报告，许多关注在分娩医院开展的质量改进倡议，可能导致报告或绩效偏差。虽然大多数PQC在分娩医院开展质量改进倡议，但许多开始将工作扩展到分娩医院环境之外。此外，本分析涉及将现有绩效指标数据与Proctor等人的实施成果进行回顾性关联。未来的项目评估可能受益于在倡议发展过程中早期纳入实施成果，和/或前瞻性地设计与Proctor成果对齐的绩效指标，并进一步探索哪些指标基准表明高和低水平的成功实施。最后，本报告期间的36个CDC支持的PQC是美国PQC整个网络的子集，可能不能代表所有PQC。然而，CDC资助的PQC具有地理多样性，代表超过三分之二的州和美国超过67%的所有活产。

**结论**

本分析提供了一个衡量实施成果以帮助评估PQC实施工作成功的例子。未来的研究可以包括PQC对实施有效性的测量，以及对实施成果对临床服务交付影响的实证测量，因为有效实施的最终期望结果是改善护理提供。实施科学是缩小科学研究与现实世界实际应用之间差距的方法。衡量和评估实施成果可能允许PQC调整其策略并推动未来工作，使美国各地的母亲和婴儿能够茁壮成长。

**政策与实践意义**

• PQC作为实施专家，协助分娩医院和提供者改善其流程，并为改善母婴健康结果作出贡献。

• 虽然PQC报告了高水平的可持续性、依从性和可行性，中等水平的采用度和适宜性，以及较低的渗透率，但单个PQC可以使用实施成果来评估其各自州的背景和需求。

• 理解PQC实施成果可以突出成功领域并确定PQC需要改进的领域。

• 通过使用经过验证的实施科学框架，PQC可以进一步增强其工作，努力实现母婴健康的更大影响。