在儿科初级保健网络中改善急性中耳炎符合临床指南的抗生素使用

《Pediatric Quality & Safety》：Improving Guideline-concordant Antibiotic Use for Acute Otitis Media in a Pediatric Primary Care Network

　　

引言：既往研究表明，认证维持（Maintenance of Certification, MOC）项目能够改善住院环境中的诊断准确性和感染治疗效果。方法：我们于2023年在我院门诊网络中开发并实施了一个MOC项目，旨在提高急性中耳炎（acute otitis media, AOM）治疗中美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）指南一致的抗生素选择和使用时长的依从性，包括对大多数患者使用阿莫西林，以及对2岁以上非重症患儿使用较短疗程（5–7天）的抗生素。我们评估了2021年1月至2025年9月整个网络中指南一致抗生素的使用情况，包括MOC干预前、中和后的时段。我们比较了参与MOC干预的诊所与未参与诊所之间指南一致抗生素的使用情况。结果：研究期间共纳入40,329例AOM发作。研究结束时，整个网络中64.7%的AOM患儿接受了指南一致的抗生素选择和疗程，高于基线期的46.6%。干预后，参与MOC的诊所与未参与诊所相比，指南一致的抗生素选择和疗程使用率更高（70.1%对54.5%）。7天内因重复AOM就诊而返院的患者比例在基线期（124/12,735；1.0%）和干预后期（303/27,594；1.1%）之间无差异（P = 0.3）。结论：MOC项目在提高儿科AOM门诊网络中指南一致的抗生素处方方面有效。该效果在时间上得以维持，且在参与MOC的诊所中更为显著。参与MOC有可能改善门诊环境中的抗生素管理。

引言 问题描述

急性中耳炎（AOM）是儿童门诊中最常见的需要使用抗生素治疗的感染。1,2 大约4%接受抗生素治疗的AOM患儿因不良反应而进行随访就诊，但使用经验证的生活质量量表采访时，32%–45%的患者报告有不良反应。接受广谱抗生素治疗的患儿比接受窄谱抗生素治疗的患儿更可能出现不良事件。3 美国儿科学会（AAP）《红皮书》包含一个基于系统的治疗表格，列出了AOM抗生素处方的年龄分层推荐，包括2–5岁儿童使用7天阿莫西林、6岁及以上儿童使用5天，疗程短于历史常用时长。AAP仍建议2岁以下儿童及重症患儿使用10天阿莫西林。4 既往研究表明，儿科门诊抗生素处方中只有少数同时在抗生素选择和疗程方面达到最优。2024年田纳西州的一项研究发现，在涉及各年龄段儿童的近50万次就诊中，仅38.5%的处方在抗生素选择方面最优，51.3%在抗生素疗程方面最优，31.4%在两者方面均最优。5 我们教学医院附属初级保健诊所网络的初步数据显示，2021年约49%的AOM患儿接受了最优的抗生素选择和疗程。

为确保儿科医生掌握最新指南，他们必须参加认证维持（MOC）项目——这是美国儿科学会董事会（American Board of Pediatrics, ABP）建立的一项正式流程，用于持续更新其临床知识和技能。为维持认证，1988年后获得认证的儿科医生必须每5年完成一次MOC项目。6 MOC由四个部分组成："专业资格与执照（第一部分）"，指维持有效且无限制的医疗执照并遵守所有ABP政策、规则和准则；"终身学习（第二部分）"，指评估和提升临床知识和技能；"考试（第三部分）"，用于衡量知识水平；以及"医疗质量改进（第四部分）"，指评估和改善患者护理质量及流程，以促进儿童健康和医疗服务质量的提升。第二和第四部分的目标主要通过参加各种ABP批准的活动和项目获得积分来实现。7,8

已有知识

既往研究评估了质量改进（QI）干预措施（如计划-执行-研究-处理循环法，即PDSA）在门诊环境中优化感染检测、减少广谱抗生素使用2,9,10、改善门诊环境中安全网抗生素处方使用11、优化急诊科12和急诊中心13,14抗生素疗程以及减少新生儿重症监护室整体抗生素使用15等方面的有效性。但据我们所知，尚无研究证明MOC项目在初级保健环境中优化AOM抗生素选择和疗程的有效性。

具体目标

我们在初级保健诊所网络中开发了一个QI项目，以改善诊断为AOM的儿童的抗生素选择和疗程。该项目为参与的医生提供ABP MOC第四部分学分作为激励，并且对所有网络诊所开放。在项目启动时，我们的目标包括（1）将诊断为AOM的儿科患者的抗生素处方疗程缩短10%（所有年龄段）和25%（2岁以上儿童），以及（2）将AOM儿科患者使用阿莫西林而非其他抗生素的比例提高10%。此处我们描述了该项目的实施情况及相关的抗生素处方变化。

方法 背景

西雅图儿童医院护理网络（Seattle Children's Care Network, SCCN）是我们地理区域内一个临床整合的儿科网络，由临床人员和管理人员合作，旨在改善质量、降低成本并在整个护理过程中提升患者体验。在研究期间，SCCN由16家独立经营的初级保健诊所组成，在华盛顿州普吉特海湾地区共有21个门诊点。16 各诊所使用独立的电子病历系统（EMR），但会将患者数据（人口统计学信息、过敏史和诊断）及处方数据提交至SCCN。研究期间仅有2家诊所与学术界直接关联，且这两家诊所均未报名参加MOC项目。MOC参与组和非MOC参与组在地理分布及城乡诊所构成方面相似。我们通过一个群体健康工具（Arcadia，波士顿，马萨诸塞州）收集各诊所的数据。每份初级保健病历都与该群体健康工具相连，每天导入临床和计费信息。我们还在该工具的数据集中纳入了保险公司基于价值的合同中提供的额外理赔数据。每次建立数据连接时，数据均会经过验证和汇总。

干预计划

SCCN质量与护理转型委员会旨在纳入每家SCCN诊所的一名参与成员，以及SCCN董事会和管理层的代表。该委员会审查了拟在SCCN内启动的MOC项目提案，并选择AOM抗生素管理项目作为具有高度临床实践相关性、对患者重要性以及在降低费用的同时改善护理质量机会的项目。

改进团队

改进团队的核心成员包括SCCN项目经理（K.G.）、数据分析师（J.C.和A.S.）、首席医疗官（S.M.和K.C.）、护理转型顾问（L.M.）以及一位具有门诊抗菌药物管理专业知识的儿科感染病医生（M.K.）。参与诊所指定了当地的医生、护士和其他团队成员参与改进工作。

干预措施

SCCN改进团队于2022年8月申请通过西雅图儿童医院MOC项目参与MOC项目；该项目于2022年9月获得批准。我们于2022年9月向SCCN质量与护理转型委员会宣布该项目，2022年11月和12月通过SCCN电子邮件通讯向所有诊所发布，并于2022年12月在抗微生物药物管理30分钟教育网络研讨会期间进行了介绍，该研讨会与疾病控制与预防中心（CDC）年度抗生素意识周同期举办。17 各诊所的医生可独立决定是否加入MOC项目。

我们于2023年5月1日和2023年12月1日在不同时间向参与诊所的医生提供MOC启动会议，以适应已识别的临床人员和AOM优化处方的关键推动者的日程安排（图1）。在启动会议中，我们向所有参与者提供了基于AAP指南更新的抗生素处方推荐教育培训，以及AAP《红皮书》中推荐的疗程时长4，包括阿莫西林是大多数患者的一线选择，无重症症状的儿童按年龄分层的一线疗程为：2岁以下10天、2–5岁7天、6岁及以上5天。我们还在2023年2月为所有参与者提供了一场关于抗生素处方沟通循证最佳实践的网络培训。18

图1. 改善整个网络AOM抗生素处方质量的关键驱动因素图。

干预团队创建、发布并更新了抗生素管理工具包，该工具包可在SCCN内部网站上获取。该网站还作为同行支持的论坛，促进学习和最佳实践在各站点之间的分享。MOC改进团队与各诊所分别进行了启动会议、中期会议和项目结束会议，讨论各诊所的具体干预措施，最终项目结束会议于2023年11月举行。在这些会议中，改进团队就团队协作参与和一致性信息传达提供了实施辅导，并审查了各诊所特定的处方数据。各诊所的干预措施可能有所不同，由各诊所内部审查当地驱动因素和最佳护理障碍来决定，通常识别出对完整AAP指南了解不足和基于EMR的系统问题是导致非最优处方的原因。各诊所常见的干预措施包括更新诊所EMR处方偏好列表、就诊模板、文档宏和弹出提醒，或在诊所内部互相提供有关AOM处方的额外教育。

干预效果研究

我们获取了2021年1月1日至2025年9月30日的数据，涵盖MOC干预前、中和后的时段。我们测量了干预对6个月至18岁儿童的效果，这些儿童被诊断为AOM、已开具抗生素处方，且是SCCN附属初级保健诊所的在册患者。我们使用计费代码确认AOM诊断（见补充数字内容e表1，https://links.lww.com/PQ9/A798）。我们排除了免疫功能低下患者、AOM就诊前30天内曾使用抗生素的患者，或具有可能影响抗生素处方的附加感染继发性诊断代码（如蜂窝织炎或链球菌性咽炎）的患者。由于诊断AOM通常需要耳部体格检查，我们排除了通过远程医疗就诊的患者，以最小化AOM就诊的误分类。我们排除了抗生素疗程超过14天的患者，因为这可能表明数据质量问题或其他感染持续治疗的证据（诊断代码中未捕获），因为AOM很少治疗超过14天。我们收集的使用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢他啶、阿奇霉素或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑作为用药的处方事件。在抗生素选择方面，我们排除了阿莫西林过敏的患者。在抗生素疗程指标方面，我们排除了开具阿奇霉素处方的患者，因为该药几乎全部以5天疗程给药。

指标

我们的主要结局是AOM患者接受与AAP推荐指南（阿莫西林）和按年龄分层的疗程（如上所述）一致的抗生素处方的比例。由于每个参与诊所独立运作并使用各自的EMR，因此无法获得整个网络的干预流程指标。作为平衡指标，我们考察了治疗开始后7天内的全因返院就诊和AOM特异性返院就诊，包括门诊和远程医疗就诊。

分析

在MOC项目期间，我们向每个参与诊所提供了显示数据趋势的仪表盘。尽管医生可以独立报名参加MOC项目，但同一诊所内通常有多名医生共同报名并开发诊所级别的QI干预措施。因此，我们按诊所分析数据，将至少有一名医生参与MOC的诊所与无医生参与MOC的诊所进行比较。我们提供了控制P图，展示了在整个队列中获得最优抗生素选择和疗程的AOM患者比例，并按参与MOC项目的SCCN诊所与未参与诊所分层。我们每月呈现这些数据，采用三西格玛限值设定上、下控制限，并使用识别特殊原因变异的标准规则，包括8个或更多数值高于基线。在P图上，我们标注了MOC干预的开始时间（2023年1月）、MOC干预的结束时间（2023年10月）以及疾病控制与预防中心抗生素意识周（2024年11月），在此期间所有诊所审查了与2023年MOC项目相关的抗生素处方改善数据。

我们采用卡方检验比较了MOC参与者和非MOC参与者的表现；我们将P < 0.05视为显著。我们按照美国改进医疗研究所的指导方针汇编了控制图。19我们按照质量改进报告卓越标准指南报告了本项QI举措。20

伦理考量
西雅图儿童医院机构审查委员会不将本项QI工作视为人体受试者研究，因此免于审查。

结果
在研究期间，纳入的16家诊所共发生了40,329例AOM就诊（表1）。在干预期间，所有年龄儿童接受AOM抗生素选择和疗程的接受率有所提高，从MOC项目实施前的平均46.6%提高到MOC项目实施结束后的64.7%，并且在项目结束后近2年内得以维持（图2）。当按儿童就诊于MOC纳入诊所与非MOC纳入诊所进行分层时，在MOC项目结束时，MOC纳入诊所的抗生素选择和疗程改善更为显著（70.1% vs 54.4%，图3）。在最优抗生素选择和疗程的使用方面，2至5岁及6岁以上儿童的改善程度大于2岁以下儿童（图4），因为2岁以下儿童在基线时的最优抗生素选择和疗程使用率已较高。

表1. 纳入受试者按年龄和诊所组分的AOM就诊情况

| | 基线 | 干预后 | 总计 | 非MOC纳入诊所 | MOC纳入诊所 |
|---|---|---|---|---|---|
| 2岁以下儿童就诊 | 4,599 (36.1%) | 4,422 (34.5%) | 4,791 (32.4%) | 13,812 (34.2%) | |
| 2至5岁儿童就诊 | 5,309 (41.7%) | 5,286 (41.3%) | 5,539 (37.5%) | 16,134 (40.0%) | |
| 6岁以上儿童就诊 | 2,827 (22.2%) | 3,098 (24.2%) | 4,458 (30.1%) | 10,383 (25.8%) | |
| 所有年龄儿童总就诊 | 12,735 | 12,806 | 14,788 | 40,329 | |

图2. 展示AOM时间序列中接受最优抗生素选择和疗程的患者比例的P图。

图3. 展示按AOM就诊于MOC参与诊所（A）或非MOC参与诊所（B）分为亚组的AOM时间序列中接受最优抗生素选择和疗程的患者比例的P图。

图4. 展示按年龄<2岁（a）、2至5岁（b）和>6岁（C）分为亚组的AOM时间序列中接受最优抗生素选择和疗程的患者比例的P图。

在基线期间，12,735名患者中有124名（1.0%）在AOM抗生素起始后7天内返回。在干预开始后，27,594名患者中有303名（1.1%）在7天内返回（P = 0.3，比较基线与干预后）。在干预后期间，非MOC纳入诊所与MOC纳入诊所之间这些就诊的发生率存在差异（0.9% vs 1.3%，P = 0.001）。

讨论

在本项涵盖57个月内超过40,000例AOM患者就诊的回顾性队列研究中，我们发现MOC项目在网络上提高了指南一致的抗生素选择和疗程的使用率，并且MOC参与诊所的改善程度大于非MOC参与诊所。此外，这些改善在整个研究期间得以维持，在MOC实施后32个月时指南一致实践率仍保持较高水平。2岁以下儿童的指南一致抗生素使用率在研究期间并未改善，因为这些比率在研究开始时已较高。重要的是，作为平衡措施设计的AOM复诊频率（旨在捕捉诸如并发症或治疗失败等潜在非预期后果）在研究干预后期间并未增加。干预后期间，MOC参与诊所的复诊（1.3%）与非MOC参与诊所的复诊（0.9%）之间存在统计学上显著的增加。尽管如此，这一增加幅度很小（0.4%），且主要由研究规模所驱动，因此可能不具有临床意义。本MOC项目实现了我们的目标，即在所有年龄中减少诊断为AOM的儿科患者的抗生素处方疗程>10%（图2），并在2岁以上儿童中减少>25%（图4）。然而，由于网络中阿莫西林使用率基线较高，未能实现将阿莫西林相对其他抗生素的使用率整体提高10%的目标（特定药物数据未展示）。

对于2至5岁及6岁以上儿童，我们观察到整个网络中指南一致的抗生素选择和疗程均有增加。除了因MOC参与带来的抗生素使用改善外，非MOC参与诊所中观察到增加的其他可能解释包括MOC之外的更广泛举措（例如其他教学干预、更新的指南、国家或区域运动、媒体报道、政策变化或机构优先事项）。MOC项目开始后，两组的处方行为均与已知的全国性阿莫西林短缺情况相吻合。这一事实不应影响两组研究组之间的差异。

我们的发现与既往文献一致，后者证明了质量改进干预措施在提高指南一致临床治疗方面的有效性。尽管既往研究探讨了MOC项目在优化感染检测和抗生素选择方面的效果，但本项研究是首个发现在初级保健设置中MOC参与后，AOM治疗在抗生素选择和疗程方面的指南一致抗生素处方有显著增加的研究。2018年，研究人员评估了与ABP MOC Part 4学分配对的质量改进干预措施，以减少门诊培训医院附属诊所中不必要的风湿链球菌快速检测和不当的抗生素使用。9该干预措施成功将不必要的检测从64%降至40.5%，但未在链球菌性咽炎适当抗生素使用方面产生统计学上显著的改善；然而，不当抗生素使用主要与不必要的检测相关。2022年，研究人员在一家大型城市培训医院的急诊科和急诊诊所实施了一项MOC项目，将质量改进方法与ABP MOC Part 4学分配对，以改善以脓性和非脓性皮肤和软组织感染就诊儿童的抗生素选择并缩短抗生素疗程。13 2013年，Gerber等人描述了审计与反馈系统在减少门诊儿科初级保健诊所广谱抗生素使用方面的有效性。21该干预措施有效；然而，在审计与反馈系统撤除后，其益处丧失。22这一结果与我们的发现形成对比，即MOC参与在MOC实施后32个月内带来了持续益处。我们MOC的持续益处可能归因于"宜家效应"，这是一个行为经济学概念，指的是人们对自己投入时间和精力创造的产品赋予更高的价值。23此外，我们研究中的许多干预措施涉及永久性改变（例如对电子病历的修改），15 这是其他质量改进研究中使用过的教育和审计与反馈干预措施。

既往研究还描述了其他质量改进干预措施（如PDSA）在多种设置中提高AOM适当抗生素使用方面的有效性。在急诊诊所和急诊科环境中，使用PDSA循环（包括教育和电子病历修改）改善了对AOM治疗疗程指南的依从性。12,14 然而，我们的研究有所不同，因为这些研究仅评估了2岁以上儿童，对持续效果的展示有限，且未评估MOC作为驱动改进的激励因素的作用。2019年的一项研究比较了未接受干预和接受干预队列的AOM指南一致抗生素选择率，发现三个PDSA循环改善了儿科初级保健诊所窄谱抗生素选择率；然而，该研究未考察抗生素疗程。这些队列并非通过自愿参与确定，而是根据诊所对抗生素选择指南的基线依从率识别；只有依从率<90%的诊所接受干预。10

本研究存在局限性。由于纳入实践中的干预措施可能不同，追踪基于个体实践的过程指标不可行。指南一致处方的增加可能受到MOC项目之外抗菌药物管理世俗趋势的影响。倾向于参与MOC项目的提供者可能更有动力实践循证医学，这可能会影响MOC参与与抗生素处方改善之间的关联。我们作为平衡措施的7天复诊时间窗可能过短，无法充分捕捉较短抗生素疗程带来的任何危害。本研究仅捕捉了AOM初始发作的管理，未追踪AOM治疗失败发作的管理。最后，部分诊所在研究期间经历了提供者人员流动，这可能会引入抽样误差。

结论

MOC参与在门诊设置中显著提高儿科AOM指南一致的抗生素选择和疗程是有效的。此外，这种效果随时间得以持续。本研究结合既往研究，3,9,13,15强调了MOC参与在各种疾病和设置中增加指南一致实践的潜力，从而证明了其在推动高质量医疗方面的重要性。

致谢

作者感谢以下参与本MOC项目的主要医疗实践机构的卓越努力：Bainbridge Pediatrics、Northwest Pediatric Center、Olympia Pediatrics PLLC、Pediatric Associates of Whidbey Island、Skagit Pediatrics、South Sound Pediatrics和Woodinville Pediatric Clinic。作者也感谢西雅图儿童医院MOC项目提供的极其有帮助的支持。