改善发育/行为诊所的转诊依从性：一项质量改进项目

《Pediatric Quality & Safety》：Improving Referral Adherence in a Developmental/Behavioral Clinic: A Quality Improvement Initiative

　　

引言：多项研究指出，儿童中存在较高比例的情感和发展问题，但与相关服务的接触率却不一致。这种不一致可能导致一系列不良后果。本项目旨在到2022年第二季度末，将转诊至儿童发展中心后完成接诊流程的儿童比例从57%提高至80%。

方法：项目团队识别了转诊依从性的障碍，并制定了针对性干预措施加以解决。计划-执行-学习-处理循环包含的干预措施有：将接诊流程改为电话完成、直接外联家庭、加强儿童发展中心服务的宣传教育，以及与转诊提供者之间的沟通。我们使用控制图评估干预效果。

结果：2个月内，完成接诊的比例从57%上升至85%，此后研究期间内一直维持在83%至89%之间。5岁以下儿童的转诊完成率从45%上升至75%或以上。转诊完成率在种族、族裔或保险类型上无显著差异。虽然转诊完成率提高导致预约等候时间延长，但83%完成初始接诊的患者随后到中心完成了预约就诊。

结论：我们运用质量改进方法提高了转诊至中心后完成初始接诊的患者比例。电话接诊选项的使用以及与项目所有利益相关者的持续反馈和合作有助于项目成功。

引言

近年来，儿童情绪和发展问题方面医疗可及性问题受到越来越多的关注，这主要归因于服务需求的增长。根据2022年国家医疗质量与差距报告的数据，美国约20%的3至17岁儿童和青少年患有精神、情绪、发展或行为障碍。本项目的所在地威斯康星州，2022至2023年国家儿童健康调查数据显示，27.4%的3至17岁儿童报告有精神、情绪、发展或行为问题。然而，只有12.1%的患儿在过去12个月内接受了治疗（以药物治疗形式）。一项针对2至5.5岁儿童的研究发现，23%符合情绪/行为障碍的标准，22%被认定为有发展迟缓。此外，一项利用2009至2010年国家特殊医疗需求儿童调查数据的研究发现，50%的0至4岁儿童符合发展迟缓标准，其中21.6%的患儿的治疗需求未得到满足。

这些发现与过往研究一致，过往研究发现只有一小部分被转诊的青少年实际接受了心理健康专业人员的面诊，转诊完成率的最低范围在18%至22%之间。已确定的寻求帮助障碍众多，包括对经济负担的担忧、不便、隐私保护、污名化以及不知该去哪里等。研究还表明，在儿科环境中，少数族裔群体、社会经济地位较低的家庭、使用公共健康保险的患者、等待时间较长的患者以及父母受教育程度较低或年龄较小的患者，转诊依从性较低。相反，家庭可能更倾向于在获得社会鼓励、与专业人员有既有关系以及识别到适当资源的情况下寻求帮助。

未获得情绪和发展挑战治疗的后果对儿童、青少年及其家庭可能十分严重。这些挑战可能包括学业表现和出勤率下降，以及身体健康、自尊心和社交关系的衰退。家庭冲突增加和医疗系统过度使用也是常见的后果。

研究目标

根据上述数据，在2021年，威斯康星儿童医院儿童发展中心57%的被转诊患者在收到转诊后完成了接诊流程（团队认为家庭完成中心的简短接诊后，即视为完成了转诊依从）。因此，这一由提供者主导的质量改进项目旨在提高转诊依从率。具体目标是到2022年第二季度末，将转诊依从率从57%提高到至少80%。我们选择这一目标是因为它与医院精神和行为健康系统其他部分的接诊跟进率相一致。

方法

背景

本质量改进计划于2022年1月至2023年2月在威斯康星儿童医院的儿童发展中心开展。该中心是一个多学科门诊项目，为3个月至18岁的儿童提供诊断评估和治疗服务，位于一家三级门诊学术医学中心。虽然中心同时提供诊断和治疗支持，但进入中心的照护重点和转诊侧重在诊断。该中心的患者通常表现为复杂的神经发育问题（注意力缺陷多动障碍、自闭症、智力障碍和严重学习障碍）以及共病的焦虑和情绪问题。中心提供者包括心理学家、言语语言治疗师、发育儿科医生和高级执业护士从业医师，他们接诊来自广泛转诊地区的患者。该中心的患者群体中，60%为自费保险儿童，40%为医疗补助，年龄从约3个月到18岁不等。2021年，该中心服务了约1621名儿童/家庭，其中大多数（67.5%）为白人，21.8%为黑人/非裔美国人。2021年，该中心共收到2479例转诊。到2022年，我们中心的转诊量增至3151例，2023年该中心收到3730例转诊。

医院精神和行为健康可及性团队是这一质量改进计划的重要组成部分。该团队由与有意通过威斯康星儿童医院接受服务的家庭沟通的人员组成，以应对其子女的情绪和/或发展问题。他们通过电话与家庭沟通，收集有关儿童的背景信息及其就诊问题的信息。然后利用这些信息来支持患者的适当分诊。

由于该项目旨在改善转诊至该中心患者的护理质量，威斯康星儿童医院机构审查委员会将该项目批准为质量改进项目。

干预

一个由2名心理学家（其中1人担任项目负责人）、来自中心的高级执业提供者、儿童发展中心经理以及医院附属初级医疗组的代表组成的跨学科团队，首先通过制定流程图来概述当前的转诊完成流程。此外，团队进行病历审查，以更深入地了解家庭关于中心及其接诊流程所接收到的信息。团队还联系了已经经历过该流程的患者，了解他们的经历。这些活动使团队制定了一张因果图，概述了完成接诊流程的障碍（图1）。在此基础上，他们创建了一张关键驱动因素图，概述了使家庭更容易完成接诊流程的针对性干预措施，以及提高转诊提供者向家庭转诊至中心时提供信息准确性的干预措施（图2）。

团队进行了连续的计划-执行-学习-处理循环以实施干预措施并评估其影响（见表1）。第一个循环的干预措施涉及允许家庭通过电话完成接诊流程，即致电精神和行为健康可及性团队（由家庭主动致电团队，而非团队主动联系家庭）。过去，该中心使用纸质表格，通过邮寄或电子邮件发送给家庭，再由家庭邮寄或电子邮件回中心。医院的精神和行为健康可及性团队增加了人力以支持来自转诊至儿童发展中心的患者家庭的来电。在此期间，团队负责人与可及性团队的领导层和团队成员频繁会面，以确保顺利过渡并解决出现的任何问题。团队还投入大量精力加强儿童发展中心前台人员与可及性团队之间的联系，通过促进两组之间的沟通、确保正确转接电话、增进对各自角色的相互理解以及建立总体信任来实现。

虽然第一个循环的结果非常积极，但项目团队发现了一个特定的患者群体——由威斯康星儿童医院初级医疗组转诊的5岁以下儿童——转诊依从性仍然低于预期。随后进行了第二个循环，涉及可及性团队联系这一特定患者群体的家庭。可及性团队成员在2至4天期间总共致电家庭2次。如果无法联系到家庭成员，则留下语音信箱请求回电。

鉴于当时转诊时与患者之间存在高度沟通错误的问题，进行了第三个也是最后一个循环，以改善威斯康星儿童医院初级医疗与儿童发展中心之间的沟通。该循环确保在将家庭转诊至中心时提供准确的信息。这是对转诊提供者经常提供关于如何完成中心接诊流程以及家庭在转诊后应预期的事项方面不准确信息，以及家庭不清楚自己被转诊给谁这一问题的回应。该循环包含多项教育干预措施，包括实施一次跟诊体验，在此期间，初级医疗环境中的整合行为健康提供者前往中心了解服务并建立开放的双向沟通渠道。该中心还开始与初级医疗和整合行为健康提供者开展"午餐学习"会议，教育该群体了解医院的精神和行为健康服务，重点是儿童发展中心的服务。最后，团队在医院的电子病历系统Epic中创建了智能短语，供提供者在向家庭发送信息或访后总结时将儿童转诊至中心时使用。这些短语描述了患者完成转诊所需的步骤。

衡量指标

团队使用了两个主要衡量指标：转诊至儿童发展中心后完成接诊流程的家庭比例，以及威斯康星儿童医院初级医疗提供者转诊的5岁以下儿童的转诊完成率。他们在安全的Excel数据库中跟踪患者信息，包括患儿年龄、族裔、保险形式以及从转诊到与可及性团队联系之间的时间等变量。每周审查该数据库使团队能够跟踪转诊完成率。

流程措施包括可及性团队联系到的5岁以下患儿家庭的数量，以及提供者在将患者转诊至儿童发展中心时使用开发的智能短语的次数。

配合我们的第三个PDSA循环，我们还跟踪了"Lunch and Learn"（午餐学习）讲座的观看次数，以及IBH（行为健康）提供者在中心跟诊后，对中心在心理和行为健康体系中所扮演角色的理解变化（基于前后问卷调查）。团队通过跟踪患者数量实施平衡措施，预计完成登记流程后需要前往CDC中心进行后续治疗的患者数量将增加。团队还对这些患者的预约安排和就诊出席率进行了监控。

**分析**

团队将随时间变化的完成登记比例绘制在控制图上，并应用标准的基于概率的规则来区分结果指标和过程指标中的普通原因变异和特殊原因。他们还计算了患者变量的汇总统计量，包括年龄、种族和保险状态。

**结果**

主要目标——将总体转诊完成率提高到80%——已达到并超额完成，完成率始终超过82%。在从纸质登记表格转为电话登记流程后的两个月内，我们将完成率提高到了85%。在剩余的数据收集期间（2022年1月至2023年2月），完成率保持在83%至89%之间。在持续的抽查中，我们继续维持改善后的完成率，达到或超过82%。总体而言，在从纸质转为电话登记流程后，患者对转诊后续跟进的依从性提高了55%。

在PDSA第2个循环开始前，该循环包括MBH（心理健康接入）团队对5岁以下儿童家庭拨打电话，该年龄组的月度转诊完成率为45%（2022年1月至4月的86例转诊中有39例完成）。其他年龄组的完成率从100%（16岁及以上患者）到55%（5至6岁患者）不等。实施该干预措施后，完成率提高至约75%或以上（图3）。值得注意的是，在项目启动前，没有按年龄分层的转诊完成率基线数据。

**图3.** P控制图显示2022年1月至2023年2月间0至4岁患者完成登记的比例。

过程指标数据（包括MBH接入团队致电5岁以下儿童家庭时能够联系到的家庭数量）显示直接联系的成功率很高。具体而言，团队成功直接联系了86%的被叫家庭。MBH接入团队由8名工作人员组成，为支持该项目并应对相关电话量增加，又招聘了2名工作人员。平均而言，与MBH接入团队成员的电话通话时间为15至20分钟。

数据分析（见表2）显示，电话转诊完成选项促进了公平的诊疗机会，基于种族、族裔或保险的转诊完成率未发现显著差异。

**表2. 基于背景变量的登记完成率**

| 类别 | N | PDSA第1循环(%) | PDSA第2循环(%) | PDSA第3循环(%) | 总体(%) |
|------|------|----------------|----------------|----------------|---------|
| **族裔** | | | | | |
| 亚洲人 | 121 | 85.4 | 94 | 92 | — |
| 非裔美国人 | 824 | 80.6 | 81.6 | 82 | 81 |
| 白人 | 2,506 | 85.8 | 85.6 | 86.7 | 86 |
| 夏威夷原住民/太平洋岛民 | 6 | 100 | N/A | 75 | 83 |
| 美洲原住民/阿拉斯加原住民 | 18 | 80 | 66.6 | 80 | 78 |
| 未填写 | 246 | 72.3 | 79.5 | 84 | 78 |
| **保险** | | | | | |
| 商业保险 | 1,735 | 87.5 | 86 | 87 | 87 |
| 医疗补助 | 1,921 | 80.8 | 84 | 84 | 83 |
| 自费 | 4 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| 未填写 | 51 | 70.6 | 71.4 | 68 | 67 |
| **种族** | | | | | |
| 西班牙裔/拉丁裔 | 272 | 55 | 56 | 72 | 64 |
| 非西班牙裔/拉丁裔 | 1,063 | 67 | 65 | 75 | 71 |
| 未填写 | 496 | 85 | 76 | 65 | 65 |

与改善提供者之间沟通相关的数据显示了不同的结果。我们进行了病历审查，以评估团队创建的快捷短语的使用情况，该短语旨在帮助提供者向家庭分享准确的信息。基于对103份病历的审查，49%的转诊提供者向家庭提供了关于登记流程的信息，其中仅28%的信息是准确的。在这28%提供准确信息的提供者中，仅有34%使用了创建的快捷短语。对提供者观看"Lunch and Learn"录像的追踪显示，121名个人和/或团队在4个月以上的时间里观看了这些录像。与IBH提供者对CDC中心及中心转诊流程理解相关的数据表明，通过提供者培训机会，其知识水平有所提高（见表3）。

**表3. IBH提供者培训的前后调查数据**

| 评估领域 | 前测均值 | 后测均值 |
|----------|----------|----------|
| 对如何向CDC中心转诊的理解 | 2.5 | 4.4 |
| 转诊时应向家庭说明什么 | 2.1 | 4.4 |
| 对何时转诊至CDC中心的理解 | 2.5 | 4.4 |
| 在确定转诊至CDC中心与系统内其他类似诊所之间的舒适度 | 2.6 | 4.5 |

采用5点李克特量表，根据问题不同有两种回答选项：选项1：1=很差至5=极好；选项2：1=非常不舒服至5=非常舒适。

平衡措施的数据显示，我们中心收到的转诊数量随时间增加。这一变化意味着在两年内转诊数量增加了50%。随着转诊量的上升以及依从率的提高，我们的首次预约等待时间从6至9个月延长至9至12个月。2022年患者完成登记预约的出席率约为83%。

**讨论**

对解决儿童情绪和发展问题服务的需求持续增长。延迟获得服务可能导致一系列不良后果，儿科机构正做出更多努力将患者转诊至专业服务。然而，家庭、系统和程序因素可能对转诊后续跟进产生负面影响。利用QI（质量改进）方法学，CDC中心通过引入电话登记选项提高了我们的转诊完成率。通过与支持团队合作主动联系家庭，这一转变取得了更大的成功。该干预措施支持了其他研究，强调了管理程序对于改善与患者系统性沟通实践的需求，以及集中登记做法在专科转诊中的益处。此外，该项目表明存在切实可行的方法来改善转诊的后续跟进，从而提高家庭获得专科护理的机会。

本项目确定了多项支持提高转诊完成率目标的干预措施。数据表明，提供电话登记选项而非让家庭填写纸质登记表格，使我们的转诊完成率得到了迅速且显著的提升。然而，这需要与MBH接入中心的工作人员进行高水平的协作，以及对修改现有工作流程的意愿。将要求家庭致电MBH接入中心的既定程序转变为由团队直接联系家庭，进一步提高了转诊后续跟进率。这一转变支持了关于提高求助行为的研究，该研究指出，接触已有的、值得信赖的专业人士，由这些人士指导治疗选项和后续步骤，可以改善后续跟进。通过指派特定的团队成员联系家庭，为他们提供倾诉担忧的机会，确定合适的帮助来源，并解决相关障碍（如费用、交通或保密性问题），我们可以改善对所提供服务的后续跟进。在本研究中，我们不仅观察到与MBH接入中心完成初次登记的家庭数量显著增加，而且这些家庭的初次预约出席率也非常高（83%），这表明与服务人员的积极互动可能促进了转诊后预约的完成。

其他干预措施的成功程度更为多样化。过程措施包括在电子病历中创建提供者可以访问的快捷短语，以鼓励与家庭一致地分享关于专科转诊后续跟进的信息，以及提供关于转诊至CDC中心实践的虚拟和录像讨论。团队设计该干预措施旨在帮助提供者了解其转诊中心的详细情况，并支持向家庭传播一致的信息。然而，我们的病历审查表明，与现有转诊提供者的教育机会对其转诊实践的影响并不显著。这一发现与文献不一致，文献指出提供标准转诊流程指南的初级保健教育项目可以提高转诊的适当性。尽管这些支持措施可能强化适应性实践和信息传播，但后续跟进不一致的情况表明，继续使用电话登记，特别是直接联系家庭，更有可能影响转诊完成率。在入职时对以支持角色与转诊至CDC中心患者互动的新型提供者进行教育可能会更加有效。这一可能性与文献一致，文献表明向专科医生提供直接转诊的联合健康专业人员可能会简化转诊流程。我们努力在入职时向IBH提供者提供关于专科诊所的信息，支持了这一可能性，因为数据显示，通过教育后，提供者对中心提供的服务以及何时（以及如何）进行转诊的理解水平有所提高。

我们的研究存在一些局限性，已对中心产生了直接影响。值得注意的是，提高转诊完成率已导致本已在扩大的候补名单进一步增长。因此，家庭可能需要等待更长时间才能获得专业服务，这可能影响长期后续跟进。这一发现至关重要，因为我们知道更快的干预获取可以提高治疗参与度和患者满意度。此外，研究结果的普适性可能仅限于拥有必要人员来执行既定协议的系统，包括及时拨打和接听电话，以及愿意修改这些协议。其他医院系统可能缺乏经过行为健康培训的人员，或缺乏建立和维护呼叫中心组以管理家庭联系涌入的资源。最后，人员专属和系统专属的知识传播框架可能会限制一些协作和培训努力。

尽管我们的目标已达到并超额完成，但团队积极致力于解决转诊增加带来的相关影响，并确定这如何影响患者对出席预约的后续跟进，特别是考虑到候补名单的增加。未来方向将包括检查完成转诊登记流程的患者数量、预约安排情况，以及当候补名单轮到他们时是否出席预约。探索上述数据点将有助于验证电话登记是否会导致更高的专科服务后续跟进率。与候补名单管理和患者周转相关的研究表明，定期联系患者以审查候补名单的标准做法可以帮助缩短等待时间。因此，我们将做出额外努力，评估与候补名单上患者联系的时间线和频率。鉴于教育转诊提供者的最佳实践结果存在差异，未来的干预措施需要更多的数据收集和评估，以确定最有利的协作和教育模式。该干预措施可能包括将重点转向培训和支持联合健康专业人员，确保其理解适当和及时的转诊，同时探索方法以提高其遵循推荐协议的依从性。

**结论**

我们的研究结果支持使用电话登记选项来提高转诊完成率。为了支持向这一工作流程的转变及其持续运作，有必要利用并扩展系统内的现有支持，即MBH接入团队。此外，与转诊提供者和登记中心工作人员的协作对本项目的成功至关重要，并继续支持该选项的持续维持。提供者可以将这些流程应用到其他专科中心，以改善转诊的后续跟进。

**致谢**

作者感谢Jane McSweeney, APNP, Christopher Schwake, MD和Lisa Meder, MBA对本研究的协助。