加快急诊科出血性疾病的治疗速度：一项质量改进计划

《Pediatric Quality & Safety》：Achieving Faster Bleeding Disorder Treatment in the Emergency Department: A Quality Improvement Initiative

　　引言：患有出血性疾病（PwBD）的患者经常依赖急诊科（ED）来获取凝血因子浓缩物（CFC），以应对明显的或疑似出血情况。及时给予CFC可以减少并发症，但由于急诊科患者数量众多以及治疗类型、剂量和时间的不确定性（特别是在儿科患者中），这一过程颇具挑战性。我们的项目旨在改善因出血问题就诊于急诊科的PwBD患者的CFC获取时间，最初设定的SMART（具体、可衡量、可实现、相关且有时间限制）目标是将在6个月内将CFC获取时间从129分钟缩短至99分钟。

方法：我们的干预措施包括开展教育活动、提供个性化管理卡、改进血液科与急诊科之间的沟通，并制定基于证据的算法和指南。

结果：我们实现了SMART目标，在6个月内将CFC获取时间缩短至82分钟。自项目启动以来，治疗时间进一步得到改善，最近6个月的CFC获取时间中位数已降至61分钟（比基线减少了53%），而在最新的6个月数据收集期间，CFC获取时间中位数降至41分钟（比基线减少了68%）。

结论：我们的结果突显了成功且持续应用质量改进方法来优化PwBD患者的CFC获取时间。

引言：急诊科（ED）通常是患有出血性疾病（PwBD）患者的最初就诊点，这些患者可能患有血友病或其他凝血功能障碍，并且正在经历急性出血或受伤。许多PwBD患者需要凝血因子浓缩物（CFC），因为他们有严重甚至可能危及生命的出血风险。CFC给予的延迟会显著影响患者的发病率和死亡率。国家出血性疾病基金会建议对重症患者进行快速分诊，并在患者到达急诊科后60分钟内给予CFC，即使最终评估未发现出血情况也应立即开始输注。CFC给予的延迟在繁忙的急诊科中很常见。导致这一现象的因素包括分诊不当、对CFC类型或剂量的不确定性（尤其是在儿科患者中，因为剂量会根据年龄和体重有所不同），以及等待实验室检查结果的时间。我们在机构内部发现了这些问题并相应地调整了干预措施。本文描述了一个跨学科的质量改进（QI）项目，旨在减少PwBD患者的CFC获取时间。

方法：我们将研究方案提交给了德克萨斯大学机构审查委员会，委员会认定该方案不涉及人类受试者，因此不需要获得机构审查委员会的批准或监督。

背景：我们的血友病治疗中心是一家专注于儿科患者的四级护理诊所，负责跟踪从出生到25岁左右的400多名出血性疾病患者。当这些患者的急性出血事件或受伤情况无法或不适合在诊所处理时，他们会被告知前往急诊科。我们的医院是一家城市一级创伤中心，其急诊科每年接收超过60,000名患者就诊。急诊科全天都有药剂师值班（尽管急诊科内部没有药房），并配备有紧急成像设施。急诊科/住院患者的电子病历（EMR）使用的是Cerner公司（堪萨斯城，密苏里州）提供的FirstNet软件，而门诊患者的EMR则使用Athenahealth公司（波士顿，马萨诸塞州）提供的Athena One软件。

患者到达后，注册和护理人员会简要记录患者信息。如果需要等待，分诊护士会测量生命体征并收集病史以确定分诊等级。分诊时，由高级实践医生或医师决定是否需要CFC；否则，分诊护士会通过Baxter公司（迪尔菲尔德，伊利诺伊州）提供的符合HIPAA法案要求的文本系统联系急诊科医护人员下达CFC订单。如果10-20分钟内未收到回复，会通过电话联系血液科医生。对于需要从医院储备中获取CFC的患者，急诊科医护人员会在EMR中下达订单，随后由药房人员将药物送到患者床边；对于使用家庭储备CFC的患者，医护人员会下达非处方药物订单，急诊科技术人员将药物送到药房，药剂师检查并重新贴标后送至患者床边。

目标：基线数据显示，在项目开始前，患者从到达急诊科到接受CFC的时间中位数为129分钟。我们的总体目标是在2023年10月1日至2024年3月31日期间，将PwBD患者从急诊科到接受CFC的时间中位数缩短30分钟（从129分钟降至99分钟）。我们還希望进一步缩短CFC获取时间，提高60分钟内得到治疗的患病人比例，并提高被正确分诊的患病人比例。在我们的中心，出血的PwBD患者应被分诊为紧急严重指数（ESI）等级1或2。

干预措施：我们成立了一个多学科QI团队，成员包括血液科医生和护士从业者、QI护士、数据分析师、急诊科医生和急诊科护士。初步的流程改进工作通过对接受CFC的PwBD患者的健康记录进行手动审查开始。该项目遵循了医疗保健改进模型框架的指导。多学科团队绘制了鱼骨图（图1）和关键驱动因素图（图2），以更好地了解问题并明确干预措施的重点。我们发现对急诊科工作人员、PwBD患者及其家属进行教育是一个能够相对容易且低成本实现的重点改进领域，因此这成为我们6个月SMART目标时间段内的主要关注点。

最初干预措施：2023年10月，我们为急诊科医护人员提供了关于PwBD护理关键原则的教育，包括CFC类型/剂量的选择以及在实验室检测/影像结果出来之前尽早给予CFC。2023年11月，我们为急诊科护士提供了关于护理注意事项的教育，包括正确的分诊方法。这两场活动都包括了关于护理障碍的讨论及改善建议。

个性化出血性疾病管理卡：从2023年12月开始，我们制作了 laminated 卡片，帮助PwBD患者向急诊科工作人员传达关键信息，包括诊断结果、血液科联系方式、CFC快速给予原则和个人化治疗建议（图3）。我们在门诊就诊时分发这些卡片，并教授患者及其家属如何在急诊期间使用它们。

在6个月的SMART目标期间，我们每月审查上个月的CFC获取时间数据。对于延迟时间较长的情况，我们会与相关急诊科工作人员进行讨论，以确定根本原因，并决定是否需要针对性提醒（例如，2024年2月因分诊错误导致患者延迟后对分诊人员重新进行教育）或采取新的干预措施。我们采用“计划-执行-研究-行动”循环来在整个项目期间（包括SMART目标期间及之后）测试和优化改进策略。随着项目的进展，我们将有效的干预措施纳入了我们的实践标准中。在SMART目标期间及之后，很明显，改进教育、沟通和资源的措施将带来益处。

后续干预措施：2024年夏季，根据急诊科领导人员的反馈和CFC交付延迟的情况增加，我们在每年7月/8月为新入职的员工/实习生举办正式的教育培训。急诊科工作人员还将出血性疾病护理信息添加到了急诊科的前台签到区和值班人员讨论板上。

从2024年6月起，血液科分诊人员在指导患者前往急诊科时会在电话中明确具体的CFC产品和剂量。我们在EMR中嵌入了分诊提示工具，并使用来自门诊诊所记录的“急性出血治疗计划”模板来标准化CFC剂量记录，根据每个患者的情况进行个性化设置。

结果：主要结果是患者从急诊科就诊到接受CFC的时间中位数。次要结果是正确分诊为等级1或2的患病人比例。在我们的机构中，所有前往急诊科的PwBD患者都会被分诊为紧急严重指数（ESI）等级1或2。

数据收集与分析：数据包括患者的到达时间和分诊时间/等级、CFC订单、分发和采购情况以及给予CFC的时间。我们纳入了因受伤、出血事件或严重疼痛而前往急诊科并接受了CFC治疗的血友病患者及其他出血性疾病患者（包括冯维勒布兰德病、其他因子缺乏症和血小板功能障碍症患者）。我们排除了因家庭储备或术前计划而故意延迟接受CFC的患者。我们绘制了每月包含中位线的控制图表，并计算了平均值和标准差。

结果：我们在2021年10月至2025年9月期间共收集了107例急诊科就诊数据。项目前组和项目组（包括SMART目标期间和SMART目标后期间）分别包含41例和66例患者。两组在性别、年龄和出血性疾病类型/严重程度等方面没有显著差异（表1）。

表1. 患者特征

项目前组，n=41
项目组，n=66
性别，n（%）
男性：39（95.1）
女性：62（93.9）
女性：2（4.9）
年龄（岁）：4.39（平均4.39岁）、5.61（平均5.61岁）
出血性疾病类型：
- 血友病A：18（48%）
- 血友病B：14（38.4%）
- 冯维勒布兰德病：33（82.3%）
- 格兰兹曼血小板无力症：12（29.0%）
- 血友病A和冯维勒布兰德病：5（12.5%）

在项目前期间，CFC获取时间的中位数为129分钟，平均时间为167分钟，标准差为99分钟。在2023年10月至2024年3月的6个月SMART目标期间，CFC获取时间中位数缩短至82分钟（平均107分钟，标准差65分钟）。在整个2023年10月至2025年9月的项目期间，CFC获取时间中位数进一步缩短至61分钟（平均73分钟，标准差46分钟）。在SMART目标后期间（2024年4月至2025年9月），CFC获取时间中位数降至56分钟（平均61分钟，标准差30分钟）。在数据收集的最后6个月（2025年4月至9月，共20例患者），CFC获取时间中位数降至41分钟（平均47分钟，标准差18分钟），比项目前基线减少了68%，其中18例（90%）患者在60分钟内接受了CFC治疗。关于我们的次要结果指标，适当分诊的患者比例（ESI 1级或2级）从项目前的80%增加到了项目结束后的94%。图5显示了2021年10月1日至2023年9月30日（项目前期基线）、2023年10月1日至2024年3月31日（SMART目标期）以及2024年4月1日至2025年9月30日（SMART目标后期）每位患者接受凝血因子浓缩物治疗的中位时间。折线图的变化反映了这三个时间段的中位值。文中列出了干预措施的日期和详情。CFC表示凝血因子浓缩物；LCL表示下控制限；NBDF表示国家出血性疾病基金会；UCL表示上控制限。

**讨论**
对于哮喘和败血症等急症，急救已经得到了加快处理；出血性疾病同样需要紧急处理。对于可能有出血风险的患者来说，及时使用凝血因子浓缩物至关重要。然而，在急诊就诊量庞大和等待时间长的情况下，要达到国家出血性疾病基金会推荐的60分钟处理时限是非常困难的。不当的分诊、急诊科室对出血性疾病管理的了解不足以及患者/家属教育的欠缺都会加重延误。我们的质量改进（Quality Improvement, QI）项目通过多学科团队合作、员工/患者/家属教育以及选择低成本、可行且具有普遍适用性的临床工具和提醒来应对这些挑战。

在初步干预措施实施后，患者接受凝血因子浓缩物治疗的中位时间显著缩短；随着初始干预措施的持续优化以及新措施的引入，这一时间进一步缩短。此外，这些干预措施还提高了患者得到适当分诊的比例，从而使急诊医护人员能够更及时地对患者进行评估，并确保凝血因子浓缩物的及时使用。初步干预措施包括为急诊医护人员和护士提供面对面培训，并为出血性疾病患者及其家属提供个性化的管理卡片。这些卡片不仅向急诊科室传达了针对每位患者的关键管理信息，还帮助患者与医护人员沟通，并强化了家属教育。这种结合临床医护人员和患者/家属的方法对项目初期取得成功起到了关键作用。数据分析显示，从患者到达急诊科到在电子病历（EMR）中下达凝血因子浓缩物使用指令的时间占延误时间的大部分；经过教育后，这一间隔从项目前期的81分钟缩短到了28分钟。急诊医护人员和患者/家属的反馈指出了其他延误因素，并帮助我们在SMART目标后期将这一间隔进一步缩短至17分钟。

每月举行的多学科质量改进会议审查了凝血因子浓缩物使用的时间数据，并讨论了总体反馈和建议，这对项目的成功至关重要。当我们需要了解具体延误原因时，与负责治疗的急诊医护人员联系非常有用。这些讨论促进了进一步调整和干预措施的实施，不仅维持了现有的改进成果，还进一步缩短了凝血因子浓缩物的使用时间。SMART目标后期的干预措施通过强化沟通和资源优化了教育流程。2024年夏季凝血因子浓缩物使用时间的短暂上升可能与新入职的员工有关，因此我们安排了年度夏季急诊培训课程，这些课程在已计划的主治医师/住院医师和/或护士培训会议中进行，同时由上级医生协助进行住院医师教育。

我们还通过利用当地资源在门诊就诊期间加强相关教学内容，从而优化了家属教育。我们通过发布基于证据的算法和指南，并简化急诊医护人员获取管理出血性疾病所需信息的方式，提高了临床工作效率。简化医护人员获取必要信息的流程有助于凝血因子浓缩物的及时使用。在出血性疾病治疗方法不断变化的背景下，我们的模型允许根据最新的循证指南进行持续更新。我们审查了各项平衡指标，未发现任何负面变化，包括住院时间延长、药房错误或急诊医护人员的不满或投诉，也没有出现“过度治疗”导致的血栓形成或输注反应。

质量改进项目的可靠性和可持续性是关键考虑因素。根据可靠性层次框架，1级（80%-90%可靠性）的干预措施包括各种教育课程、个性化的出血管理卡片和标准化的治疗计划文档；2级（约95%可靠性）的干预措施包括创建急诊算法并开始建立自动化系统（如分诊提示）；3级（约99%可靠性）的干预措施则通过将出血性疾病管理和护理的关键知识发布在急诊公告板上，让医护人员在每个轮班时都能查看。

我们计划通过未来的计划-实施-分析（Plan-Do-Study-Act, PDSA）循环继续缩短凝血因子浓缩物使用的时间，重点关注2级和3级可靠性策略及自动化系统。正在进行的工作包括在急诊电子病历中提供个性化的高风险预警计划，以及扩展急诊接待和分诊人员的分诊提示。允许更多符合条件的患者在急诊科自行使用凝血因子浓缩物可能进一步减少障碍。我们还将通过团队教育、多学科审查不准确的分诊情况以及实时针对性反馈来进一步提高分诊准确性。

**局限性**
本研究是在一所学术性的城市儿科一级创伤中心进行的，这可能会影响研究结果的普遍适用性。此外，我们没有获取其他结果数据，如患者、家属和急诊医护人员的满意度或知识掌握程度的客观衡量指标。在设计干预措施时，我们机构使用的电子病历系统是一个重要限制因素：我们分别使用住院和门诊电子病历系统，许多急诊医护人员无法访问门诊患者的记录，这限制了我们将个性化患者信息集中在一个方便急诊和门诊医护人员快速准确查阅的统一区域。另一个局限性在于，我们的数据收集重点关注那些在急诊科接受凝血因子浓缩物治疗的出血性疾病患者，因此可能会遗漏那些因等待时间过长而未能完成治疗的患者。

**结论**
在急诊科快速提供凝血因子浓缩物治疗是一个重要但具有挑战性的目标。多模式方法结合多学科沟通和反馈对于改进效果至关重要。我们的改进策略侧重于教育、优化沟通流程以及开发高效的临床工具和资源。该项目实现了最初的凝血因子浓缩物使用时间目标，后续的努力进一步加快了这一过程，最近的时间比项目前期基线缩短了68%。我们的结果表明，改进效果可以在几个月内显现出来，而且在不到两年的时间内显著缩短凝血因子浓缩物的使用时间。此外，我们也提高了患者得到适当分诊的比例。

该项目展示了如何有效运用“医疗改进研究所模型”（Institute for Healthcare Improvement Model）来缩短急诊科的凝血因子浓缩物使用时间。我们的发现还表明，在两年内已经实现了可持续的改进。未来的研究应探讨在各种急诊环境中（包括学术机构和社区急诊科，以及城市和农村地区）实施类似干预措施的效果。我们认为，我们的研究提供了一种实用的方法，可以帮助其他急诊科实现及时提供凝血因子浓缩物的目标，从而提升医疗质量和患者安全。

**披露**
Gurunathan博士在2024年10月从Sanofi Pharmaceuticals公司获得了参加一次血友病凝血因子浓缩物药物咨询委员会会议的酬金（本文未讨论该药物）。其他作者与本文内容无关的财务利益声明均不存在。